CASE BASED DISCUSSION

ACUTE ON CHRONIC GOUTY ARTHRITIS

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SEPTIC
ARTHRITIS REGIO GENU DEXTRA

I Made Kasmadi Gunawan (1202006018)

Pembimbing:
dr. Pande Ketut Kurniari, Sp.PD
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH
2016
LAPORAN KASUS
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : IMJ
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Br. Kaja Serangan, Denpasar Selatan
Tanggal MRS : 20 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 22 Agustus 2016
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada lutut kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 20

Agustus 2016 dengan keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 2
hari SMRS
• Nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin
memberat.
• Keluhan tersebut memberat saat kaki digerakkan atau
disentuh hingga pasien tidak mampu berjalan.
• Keluhan muncul secara tiba-tiba, tidak ada riwayat trauma.
 ANAMNESIS

• Sendi bengkak, kemerahan, dan terasa panas juga dikatakan

oleh pasien.
• Bengkak dan kemerahan pada sendi lutut muncul bersamaan
dengan keluhan nyeri.
• Sendi bengkak dan kemerahan diakui terjadi terus menerus dan
sama sekali tidak berkurang.
• Selain pada lutut, pasien juga mengeluh nyeri pada jari kaki,
siku, pergelangan tangan dan jari-jari tangan.
 ANAMNESIS

Lemas

• Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit.
• Lemas dirasakan di seluruh tubuh pasien.
• Lemas berkurang jika pasien berbaring di tempat tidur, dan
dirasakan bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas
ringan seperti berjalan di sekitar rumah.
• Keluhan lemas dikatakan muncul secara tiba-tiba, tanpa ada
sebab yang jelas.
 ANAMNESIS

Demam

• Pasien juga mengeluh demam sejak 6 jam sebelum masuk

rumah sakit.
• Demam dirasakan naik turun.
• Demam dikatakan berkurang dengan obat penurun panas.
• Keluhan demam muncul mendadak, yang sebelumnya diawali
nyeri pada sendi lutut kanan.

• Keluhan lain seperti sesak napas, batuk dan mual disangkal oleh
pasien. Penurunan berat badan dan nafsu makan juga disangkal.
Tidak ada keluhan terkait buang air kecil dan buang air besar
pada pasien.
 ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

• Pasien mengatakan dirinya memiliki riwayat asam urat tinggi
namun tidak terkontrol dan sudah sering mengalami gejala nyeri
sendi sejak 2 tahun yang lalu.
• Pasien mengaku kontrol ke dokter jika nyeri sendinya muncul dan
tidak rutin mengkonsumsi obat asam urat.
• Keluhan sudah dialami sejak 2 tahun yang lalu dan berulang.
• Dikatakan keluhan bisa muncul dua kali dalam sebulan, biasanya
pasien minum obat asam urat dan penghilang rasa nyeri.
• Biasanya nyeri dikeluhkan setelah pasien bekerja terlalu berat,
hingga kelelahan.
• Awalnya nyeri dirasakan hanya di jari kaki, namun lama-kelamaan
nyeri dan bengkak juga dirasakan di lutut, siku, pergelangan
tangan dan jari-jari tangan.
 ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

• Pasien juga memiliki riwayat batu ginjal dan sudah 2 kali

melakukan operasi pada tahun 2014 dan 2016 di RS Puri
Raharja.
• Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan rutin memakai obat antihipertensi.
• Riwayat penyakit diabetes, penyakit jantung disangkal oleh
pasien.
 ANAMNESIS

Riwayat Keluarga

• Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita

penyakit seperti dirinya. Pasien juga menyangkal ada keluarga
yang menderita hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung.

Riwayat Sosial
• Pasien bekerja sebagai nelayan dan tinggal bersama istri dan
anaknya. Pasien juga mengatakan dulu gemar mengonsumsi
daging untuk membantu membentuk tubuhnya. Selain itu pasien
juga gemar mengonsumsi kacang-kacangan serta melinjo. Pasien
mengatakan jarang berolah raga. Riwayat merokok dan
mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kondisi Umum : Sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
VAS : 5/10
Suhu aksila : 38O C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 23,43
 PEMERIKSAAN FISIK

Status General

Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflex pupil (+/+), edema

palpebra (-/-)
THT
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung: Sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 normal, faring hiperemis (-)
Bibir : Sianosis (-), stomatitis (-)
Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP + 0 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thorak
Cor Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas kanan jantung 1 cm PSL dekstra
Batas kiri jantung 2 cm MCL sinistra ICS V
Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po Inspeksi : gerak pernapasan simetris statis dan
dinamis, retraksi (-) suprasternal
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular Rhonci Wheezing
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
balotmen (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas: hangat edema
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis
Genu Dekstra:
Look : Edema (+), eritema (+)
Feel : Hangat (+), bulging synovial (+)
Move : ROM terbatas
Genu Sinistra :
Look : Edema (-), eritema (-)
Feel : Hangat (-), bulging synovial (-)
Move : ROM normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (20 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik (20 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis (20 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Analisis Cairan Sendi (20 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Genu Kanan AP/Lateral (20 Agustus 2016)

• Aligment baik
• Tampak spur like formation pada
tibia proksimal dan femur distal
• Tampak soft tissue swelling
• Trabekulasi tulang normal
• Subchondral bone layer sclerosis
• Celah dan permukaan sendi
tampak baik
Kesan:
Suspect Gout Arthtritis Genu Dextra,
DD Osteoarthtritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP (20 Agustus 2016)

• Cor : kesan membesar

• Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul.
Corakan bronchovaskuler normal
• Sinus pleura kanan kiri tajam
• Diaphragma kanan kiri normal
• Tulang-tulang: tidak tampak
kelainan
Kesan:
Cardiomegali
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto BOF (20 Agustus 2016)

• Tampak bayangan radioopaque multiple

setinggi CV L3 sisi kiri
• Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Psoas line kanan kiri simetris
• Distribusi gas usus meningkat bercampul fecal
material. Udara tampak sampai distal colon
• Bayangan hepar dan lien tak tampak
membesar
• Cospus, pedicle dan spatium intervertebralis
baik
Kesan:
Suspect Multiple Nefrolithiasis Sinistra
Peningkatan Distribusi Gas Usus dan Fecal
Material
 DIAGNOSIS KERJA

• Acute Arthritis FC III et causa Acute On Chronic Gouty Arthritis

Regio Genu Dextra DD/ Septic Arthritis Regio Genu Dextra
• Acute On Chronic Kidney Disease et causa Pre Renal On Chronic
Kidney Disease et causa Pyelonefritis Chronic DD Suspect
Nefropati Obstruktif
• Anemia Sedang Normokromik Normositer et causa Anemia On
Chronic Disease
• Hiperuricemia
• Hipertensi Terkontrol
• Suspect ISK Complicata
• Batu Renal
• Observasi Cardiomegali et causa Suspect Hipertensive Heart
Disease
 TERAPI AWAL

Terapi

• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

• Kolkisin 0,5 mg tiap 12 jam IO
• Paracetamol 500 mg tiap 8 jam IO
• Allopurinol 100 mg tiap 24 jam IO
• Ceftriaxone 2 gram tiap 24 jam IV
• Diet protein 0,8 g/kgBB/hari dan diet rendah purin
• Ibesartan 150 mg tiap 24 jam IO
• Amlodipin 5 mg tiap 24 jam IO
• Transfusi PRC 1 kantong sampai Hb > 9 gr/DL
 TERAPI

Planning Diagnostic:

• Kultur cairan sendi / sensitivity test

• Echocardiography
• USG Abdomen Atas Bawah

Monitoring:

• Vital sign
• Keluhan
• BUN SC
• Reaksi transfusi/Hb
 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubius ad bonam

Ad Fungsionam : dubius ad bonam
Ad Sanationam : dubius ad malam
PENDAHULUAN
BAB I
  Deposit berasal dari
supersaturasi metabolisme
akhir purin.

Radang sendi yang  Manifestasi klinis bervariasi,

Artritis terjadi akibat deposit mulai dari keadaaan
kristal MSU pada hiperurisemia asimtomatis -
Gout jaringan nefropati asam urat.

 Peningkatan insidens gout

90% kasus artritis gout terjadi pada laki-
laki dengan puncak usia 50 tahun, pada
wanita terjadi setelah menopause
dikaitkan dengan perubahan
pola diet dan gaya hidup
serta kasus obesitas dan
sindrom metabolik.
  Diagnosis artritis gout
Peradangan yang didasarkan atas kriteria
terjadi diduga akibat American College of
75% pasien artrits gout
interaksi antara Reumatology 1977
didapatkan keluhan
penumpukan kristal
awal berupa sakit pada
MSU dengan  Prinsip terapi artritis
sendi MTP-I
pengeluaran berbagai gout : mengatasi
mediator kimia. serangan akut,
mencegah serangan
berulang dan
mencegah komplikasi
TINJAUAN PUSTAKA
BAB II
 DEFINISI
• American College of Rheumatology :
Artritis gout merupakan sekelompok penyakit akibat
produksi asam urat berlebih oleh tubuh, yang ditandai
dengan hiperurisemia yaitu kadar asam urat lebih dari
6.8 – 7 mg/dL

Peradangan sendi akibat deposisi kristal MSU pada jaringan

 EPIDEMIOLOGI

90% kasus artritis gout terjadi pada laki-laki dengan puncak usia 50 tahun, sedang pada wanita terjadi
setelah menopause. Artritis gout hampir selalu dijumpai di setiap negara. Dilaporkan prevalensi gout di
Amerika Serikat sekitar 13,6 kasus per 1000 laki-laki dan 6,4 kasus per 1000 perempuan, sedangkan pada
populasi Asia Tenggara diketahui prevalensinya lebih tinggi.

Rosani, S, Isbagio, H. Artritis Gout dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 833.
Albar, Z. Gout: Diagnosis and Treatment. Department of Internal Medicine University of Indonesia. 2013.
 PATOGENESIS

Tehupeiory, ES. Artritis Pirai (Artritis Gout) dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-V. Jakarta: Interna Publishing, 2009. Hal 2556.
 Produksi ≠ ekskresi

Hiperurisemia

Hipersaturasi di jaringan
(sendi)

Presipitasi timbunan Kristal

MSU

Reaksi Leukosit

Peradangan akut
 FAKTOR RISIKO
 Usia
 Dehidrasi
 Konsumsi purin berlebih
 Konsumsi alkohol
 Penyakit ginjal kronis
 Pasca operasi
 MANIFESTASI KLINIS
Stadium Akut Stadium Interkritikal Stadium Kronis

• Keluhan nyeri sendi • Stadium diantara • Timbulnya serangan

akut, yang didahului serangan akut, tanpa artritis gout akut
adanya faktor pencetus adanya keluhan berulang, tanpa adanya
gejala di antara dua fase
• Sendi bengkak, serangan akut
kemerahan, nyeri,
hangat pada sendi • tidak jarang ditemukan
monoartikuler, tophus pada sendi yang
terutama pada sendi sering mengalami
MTP-I, sering bersama serangan
febris

Rosani, S, Isbagio, H. Artritis Gout dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 833.
Putra, TR, Kambayana, G, Kurniari, PK. Artritis Gout dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Denpasar. 2013.
 DIAGNOSIS

Diagnosis artritis gout ditegakkan berdasarkan kriteria “The American Rheumatism

Association, Sub Commitee on Classification Criteria for Gout” (1997), yaitu :

Khanna, dkk. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic
Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research. 2012;64: 1431-1444.
a. Terdapat kristal urat pada cairan sendi, dan atau
b. Terdapat kristal urat pada tophus secara kimiawi atau mikroskop cahaya, dan atau
c. Memenuhi paling sedikit 6 butir dari 12 kriteria dibawah ini :
- Peradangan memuncak dalam waktu sehari
- Serangan artritis akut lebih dari satu kali
- Artritis monoartikuler
- Kemerahan sekitar sendi
- Nyeri atau pembengkakkan sendi MTP-I
- Serangan sendi MTP-I unilateral
- Serangan sendi tarsal unilateral
- Dugaan adanya tophus
- Hiperurisemia
- Foto sendi terlihat pembengkakan asimetris
- Foto sendi terlihat kista subkortikal tanpa erosi
- Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan kuman
 PENATALAKSANAAN
Terapi non-medikamentosa

• Edukasi pasien bahwa artritis gout merupakan penyakit kronis pr

ogresif
• Diet rendah purin
• Minum air sedikitnya 2 liter/hari

Rosani, S, Isbagio, H. Artritis Gout dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 833.
Putra, TR, Kambayana, G, Kurniari, PK. Artritis Gout dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Denpasar. 2013.
 PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa

1. Tahap 1 :
Stadium Akut
• Kolkisin per oral 0,5-0,6 mg 3-4 kali per hari
• NSAID, yang sering diberikan adalah Indometasin 150-200mg/hari selama 2
-3 hari dilanjutkan 75-100mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai n
yeri berkurang
• Kortikosteroid

Rosani, S, Isbagio, H. Artritis Gout dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 833.
Putra, TR, Kambayana, G, Kurniari, PK. Artritis Gout dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Denpasar. 2013.
2. Tahap 2 :
Stadium Kronis
• Antihiperurisemia : - Allopurinol, dosis awal 100 mg/hari
- Urikosurik
– Probenesid 250 mg 2x/hari
• Kolkisin pencegahan 0,6 mg 1-2 kali per hari
 Penanganan artritis gout akut pada pasien dengan kelainan ginjal :
• Dosis pemberian kolkisin disesuaikan dengan klirens kreatinin
--- Makin rendah klirens kreatinin  dosis kolkisin makin rendah
• Pemberian NSAID hanya dapat diberikan dalam jangka waktu singkat

Rosani, S, Isbagio, H. Artritis Gout dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 833.
PEMBAHASAN
BAB IV
 Anamnesis
Keluhan nyeri, bengkak dan kemerahan pada Memenuhi min. 6 dari 12 kriteria :
sendi lutut yang memuncak dalam sehari.
Keluhan dirasakan sejak lebih dari 2 tahun dan 1. Peradangan memuncak dalam waktu sehari
berulang. Keluhan disertai demam sejak 4 hari 2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikuler
dan memiliki riwayat asam urat tinggi namun 4. Kemerahan sekitar sendi
tidak terkontrol. 5. Nyeri atau pembengkakkan sendi MTP-I
6. Serangan sendi MTP-I unilateral
7. Serangan sendi tarsal unilateral
8. Dugaan adanya tophus
9. Hiperurisemia
10. Foto sendi terlihat pembengkakan asimetris
11. Foto sendi terlihat kista subkortikal tanpa erosi
12. Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan kuman
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Genu Dextra :
Look : Edema (+), eritema (+)
Feel : Hangat (+), bulging synovial (+)
Move : ROM terbatas

Genu Sinistra :
Look : Edema (-), eritema (-)
Feel : Hangat (-), bulging synovial (-)
Move : ROM terbatas

Pemeriksaan Penunjang
Analisis cairan sendi : a. Terdapat kristal urat
endapan kristal MSU (+) pada cairan sendi
 Faktor Resiko
• Pasien berumur 71 tahun • Usia
• Pasien gemar memakan kacang- • Dehidrasi
kacangan dan sayuran hijau seperti • konsumsi purin berlebih
kangkung dan bayam. Pasien • konsumsi alcohol
mengonsumsi makanan ini hampir • penyakit ginjal kronis,
setiap hari. • pasca-operasi.
• Berdasarkan GFR diketahui bahwa
pasien mengalami CKD stadium V 
mengganggu eskresi asam urat.
 PENATALAKSANAAN
• Kolkisin 3 x 0,5 mg per hari PO  Pada CKD : dosis kolkisin harus
mengurangi reaksi radang yang terjadi disesuaikan dengan klirens kreatinin.
pada sendi sehingga nyeri dapat Makin rendah klirens kreatinin, dosis
berkurang. (dosis disesuaikan dengan kolkisin yang diberikan makin rendah
klirens kreatinin) karena kolkisin sebagian besar
diekskresikan lewat ginjal.

• Allopurinol 1 x 100 mg per hari. Pada pasien CKD stadium IV atau lebih
sebaiknya allopurinol diberikan dengan
dosis rendah yaitu 50 mg per hari.
 PENATALAKSANAAN
• Diet protein 0,8 g/kgBB/hari Berdasarkan teori, asupan protein yang
dianjurkan pada pasien dengan CKD
adalah 0,8 g/kgBB/hari.

• Diet rendah purin Pasien dengan artritis gout

direkomendasikan untuk menghindari
makanan tinggi purin.
 KESIMPULAN
• Artritis gout merupakan sekelompok penyakit akibat produksi asam urat
berlebih oleh tubuh, yang ditandai dengan hiperurisemia yaitu kadar
asam urat lebih dari 6.8 – 7 mg/dL.
• Gejala klinis dibagi dalam 3 stadium : akut, interkritikal, kronik
• Gold standard : ditemukan kristal MSU pada cairan sendi
• Prognosis seluruh pasien artritis gout bergantung pada penanganan yang
diberikan