SRI WAHYUNINGSIH

TELAAH KRITIS (CRITICAL APPRAISAL)

 Telaah kritis atau criticals appraisal adalah
cara atau metode untuk mengkritisi secara
ilmiah terhadap penulisan ilmiah.
 Telaah kritis digunakan untuk menilai
validitas (kebenaran) dan kegunaan dari
suatu artikel atau journal ilmiah.
 Untuk menentukan validitas diperlukan
“beberapa pertanyaan“ dan dijawab oleh
pembaca artikel ataupun journal.
 Pemecahan masalah klinik dan keputusan
klinik tergantung pada penelitian klinik
yang oleh seorang klinisi diperlukan
telaah kritis terhadap hasil-hasil penelitian
klinik.
TELAAH KRITIS (CRITICAL APPRAISAL)… cont.

 Dalam penatalaksanaan pasien ber-

dasarkan Evidence-base Medicine
(EBM), dikenal beberapa langkah
yang disebut sebagai siklus EBM
◦ menemukan kasus
◦ mengembangkan pertanyaan
◦ mencari rujukan
◦ menelaah jurnal
◦ Menjawab pertanyaan
 Syarat mutlak suatu uji klinis
 Terdapat kelompok pembanding
(comparison)
 Pembagian kelompok dilakukan
secara randomisasi (randomization)
 Prosedur penyamaran (blinding)
 Menyembunyikan hasil randomisasi
(concealment)
Berdasarkan Level of Evidence
Double blind RCT

single blind RCT

Open RCT

non RCT

Non comparison clinical trial

 Pertanyaan Telaah Kritis
Tentang Aspek Terapi
Apakah hasil dari studi
tentang aspek terapi ini valid
1
Apakah hasil valid dari
penelitian tentang aspek
terapi ini penting
2
Apakah hasil yang valid dan
penting dapat diterapkan
pada pasien kita
3
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid?
1. Apakah alokasi pasien terhadap terapi
pada penelitian ini dilakukan secara acak?
Dan apakah daftar randomisasi ini
disembunyikan (concealed) (terhadap
dokter yang terlibat dalam penelitian,
penentuan pasien secara random dalam
amplop tertutup dengan segel)? Atau
apakah pada makalah tersebut penjelasan
pengambilan sampel secara acak
dijelaskan secara rinci dan lengkap?
 secara acak setelah diseleksi dengan
kriteria inklusi dan/atau eksklusi
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
Setelah itu:
 pertama, pemilihan subjek yang masuk
ke dalam penelitian dg acak. Besar
sampel sebelumnya dihitung terlebih
dulu dengan rumus (random selection)
 Kedua, pemilihan acak yg dilakukan
untuk menentukan subyek penelitian yg
akan dimasukkan dalam kelompok
terapi ataupun kelompok kontrol
(random allocation)…
 Subyek penelitian harus mempunyai
probabilitas yang sama pada alokasi
kelompok terapi atau kontrol.
 Istilah ” randomized trial” atau “random
allocation” harus ada dalam abstrak
pada jurnal tersebut.
 Dengan “random allocation “(alokasi
random) bertujuan untuk menghilangkan
bias pada hasil penelitian.
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
1. Fixed Allocation : (paling sering)
1. Simple randomization
2. Blocked randomization (paling sering)
2. Adaptive Allocation
1. Stratifed randomization (dikombinasi)
2. Baseline adaptive randomization
3. Response adaptive randomization
 Kadang kata-kata acak tertera dalam abstrak,
tapi kenyataannya pada makalah, penjelasan
pelaksanaan acak tidak jelas atau singkat,
artinya peneliti menyembuyikan prosedur
randomisasi.
 Kualitas lebih besar jika dalam pengukurannya
dilakukan penyamaran (blinding)…
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
Terdapat tiga jenis blinding:
1. Single blinding: salah satu dari subjek
peneliti atau peneliti tidak tahu ke dalam
kelompok mana subjek dialokasikan
2. Double blinding: baik subjek peneliti
maupun peneliti tidak tahu ke dalam
kelompok mana subjek dialokasikan
3. Triple blinding: selain subjek dan peneliti,
tim monitoring penelitian jg tidak
mengetahui kedalam kelompok mana
subjek dialokasikan
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
Blinding dilakukan dg cara :
◦ Memberikan kode pada obat yang
diberikan tanpa menuliskan kandungan
obatnya
◦ Obat yang dibandingkan mempunyai
bentuk, warna, kemasan, dan rasa yang
sama
◦ Tim pemberi obat berbeda dengan tim
penilai hasil pengobatan
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
 Bila tidak secara random, maka
dianjurkan berhenti dan cari yang lain
 Jika tetap tidak ada yg dillakukan
secara acak terpaksa kita mengambil
kesimpulan dari penelitian yg tidak acak
 Dengan nilai yg besar, kita dapat menduga
bahwa hal ini mrpk positif palsu. Dpt dicari
besarnya nilai penelitian lain, apakah jg
menghasilkan nilai yg besar
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
 Jika menghasilkan nilai yang kecil atau tidak
bermakna, kita lebih dapat menerima
kesimpulan tersebut. Jadi kita lebih percaya
pada nilai yang kecil, negatif atau tidak
bermakna pada penilitian tidak acak.
 Concealment dilakukan dengan cara
menyembunyikan informasi tentang hasil
randomisasi: SNOSE, pharmacy controlled,
numbered atau coded containers, central
randomization
 I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
2. Apakah pengamatan pasien di-
lakukan secara cukup panjang dan
lengkap?
◦ Idealnya semua subyek diikutkan dalam
analisis dan kesimpulan
◦ diharapkan tidak ada subjek yg
mengundurkan diri dari penelitian, karena
akan mempunyai pengaruh terhadap
kesimpulan
◦ Subjek yg mengundurkan diri atau tidak
dimasukkan dalam analisis tidak boleh
lebih dari 20%
 I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid? … cont
3. Apakah semua pasien dalam
kelompok yang diacak, dianalisis
(bila drop out>20%), dilakukan
intention to treat analysis dengan
mengambil skenario terburuk)?
 melakukan analisis dg memasukkan semua
subjek yg drop out dg skenario kesudahan
terburuk, kmd bandingkan
 Kalau hasil skenario terburuk lebih jelek maka
validitas lebih terjamin
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid?....(cont)
4. Apakah pasien dan dokter tetap blin
dalam melakukan terapi yang diberikan
(karena tidak semua terapi dapat
dilakukan blinding
 menghindari subyektifitas para klinikus
yang akan membelokkan alur
penelitian, memberi terapi tambahan
atau intervensi lain terlepas dari
ketentuan yang telah ditetapkan
I. Apakah hasil dari studi tentang
aspek terapi ini valid?....(cont)
5. Apakah semua kelompok diper-
lakukan sama, selain dari terapi yang
diuji?
6. Apakah kelompok terapi dan kontrol
samamirip pada awal studi (biasanya
ditunjukkan dalam tampilan data
dasar)? Dan apakah semua faktor
counfonding ditampilkan?
o harus menampilkan karakteristik data
dasar sehingga terlihat apa ada
perbedaan yg bermakna dari data dasar
permulaan
II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting?
1. Seberapa besarkah efek terapi
tersebut (besaran penting
ditunjukkan dengan menghitung
NNT/JDD)?
o interpretasi baik secara statistik
(interval p dan nilai p setiap uji
hipotesis) maupun secara klinis
(membandingkan keluaran
penelitian dg effek size)
II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting?...cont
Pada uji klinis dg keluaran variabe
katagorik, kita perlu mencari parameter
Relative Risk(RR), Relative Risk
Reduction (RRR), Absolute Risk
Reduction (ARR), Number Need to
Treat (NTT), dan analisis biaya
Keluaran
Perlakuan Total
Positif Negatif

Magnesium 14 (a) 95 (b) 109

Plasebo 19 (c) 94 (d) 113

II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting? … cont
◦ EER (experiment event rate) = a / (a+b)
◦ CER (control event rate) = c / (c+d)
◦ RR = EER/ CER
◦ RRR = 1 – RR
◦ ARR = EER – CER
◦ NNT = 1 / ARR
◦ EER = 14/109 = 0,128
◦ CER = 19/113 = 0,168
II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting?...cont
◦ RR = EER/CER = 0,128/0,168 = 0, 764
artinya kemungkinan subjek terapi
magnesium mengalami PEB 0,764 kali
dibanding subjek plasebo, pemberian
Mg mengurangi resiko PEB
◦ RRR = 1 – RR = 1 – 0,764 = 0,236
artinya bila Mg digunakan sbg terapi,
maka jmlh insiden PEB dpt diturunkan
sebesar 23,6% dari insidens
sebelumnya. Bila RRR> 50% menunjukan
bermakna secara klinis.
II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting?...cont
◦ ARR = EER – CER = 0,128 – 0,168 = 0,04
artinya apabila Mg digunakan sbg terapi,
maka selisih jumlah insidens PEB antara
Mg dg plasebo sebesar 40%
◦ NNT = 1/ARR = 1/0,04 = 25
artinya kita perlu melakukan terapi Mg
terhadap 25 pasien utk mencegah tjd satu
kasus PEB
• Jika harga Mg 10.000 mk untuk mencegah
satu kasus PEB butuh dana 25 x 10.000 =
250.000
II. Apakah hasil valid dari penelitian
ttg aspek terapi ini penting?...cont
2. Seberapa persisi estimasi dari
pengaruh terapi tersebut (besarnya
95% CI)?
 Nilai NNT jg mpy limit artinya nilai NNT
memiliki rentang kepercayaan thd
kebenaran., yakni CI
 Biasanya dipergunakan 95% CI
 Nilai NNT bermakna jika rentang
kepercayaan (CI) tidak melampaui angka
satu dan rentangnya sempit. Mis CI 0,5 –
1,5 , berarti nilai NNT tdk bermakna
 III. Apakah hasil yg valid dan penting
dapat diterapkan pada pasien kita
1. Apakah pada pasien kita terdapat
perbedaan bila dibanding dengan yang
terdapat pada penelitian sehingga
hasil penelitian tersebut tidak dapat
diterapkan pada pasien kita
 apakah pasien kita sesuai kriteria
inklusi dan eksklusi
 Perbedaan kuantitatif : umur, kelas
ekonomi, derajat risiko, respon terapi
 III. Apakah hasil yg valid dan penting
dapat diterapkan pada pasien kita…cont
 Perbedaan kualitatif : td ada respon terhadap
terapi atau tanpa risiko sama sekali
 Perbedaan dlm farmakokinetik
 Kondisi pasien
 Dpt menerima protokol spt penelitian
2. Apakah terapi tersebut mungkin dapat
diterapkan pada pasien kita (our setting)
 apakah sanggup membayar, monitoringnya,
pengamatannya
 III. Apakah hasil yg valid dan penting
dapat diterapkan pada pasien kita…cont
3. Apakah pasien kita mempunyai potensi yg
menguntungkan atau merugikan bila
terapi tersebut di terapkan?
 apakah yg tjd jika tdk diobati? Nilai Rate
kejadian kontrol secara individu? Nilai
Rate Perkiraan Kejadian pada Pasien?
 Pengurangan Risiko Relatif?
 NNT?
 NNH? (number need to harm: jmlh yg
dibutuhkan utk menghslkan aspek yg
merugikan
 Menghitung NNH:
estimasi yg kita buat utk
risikokesudahan pd pasien kita (bila
hny menerima kontrol terapi) adlh
relatif thdp rata-rata pasien kontrol,
dinyatakan sbg fraksi desimal (ft)
contoh: kita anggap pasien mpy risiko
2 kali thd terjadinya kesudahan
dibanding dg pasien kontrrol pd
penelitian tsb, maka nilai ft=2
 Kita dpt meramalkan besarnya nilai ft
dr pengalaman dan pemahaman kita
thd substansi topik yg kita teliti. NNH
dari pasien kita adalh NNh penelitian
dibagi nilai ft. Jika misalnya nilai NNH
penelitian adalah 8 dan nilai ft pasien
kita adalah 2 maka NNH pasien kita =
NNH penelitian / ft = 8/2 = 4. artinya
kita membutuhkan 4 pasien yg diobati
untuk menghindari seorang dari pasien
tersebut menjadi memburuk
4. Apakah nilai dan pengharapan pasien kita,
bila hasil akhir kita coba untuk mencegah
dan mengobati, kita tawarkan?
risiko dan keuntungan pengobatan secara
inividual digabungkan dengan beberapa
kecendurangan, sehingga pada
pengobatan pada pasien akan menolong
(likelihood of being help) atau merugikan
(likelihood of being help). Kita harus
membandingkan antara progresivitas dari
penyakit dengan efek samping terapi, dan
kita informasikan kepada pasien.
Contoh :
 Tahap I : menghilangkan kecende-
rungan akibat yang kurang baik
Jika progresivitas = 0,5
Efek samping terapi = 0,95
Maka progresivitas dari penyakit adalah
19 kali lebih jelek dari efek samping
karena pengobatan. Pengukuran dilaku-
kan berulang-ulang sampai mencapai
nilai yang stabil.
 Tahap II : menghilangkan LMnMr
Tabel Ringkasan dari risiko dan keuntungan terapi

Kesudahan RKK RKE PRR PRA NNT

Kelumpuhan yg 1/11%
50% 39% 22% 11%
progresif =9
Kesudahan RKK RKE PiRR PiRA NNH
Penyakit seperti
flu atau reaksi 37% 64% 73% 27% 27%
lokal
Keterangan :
RKK : Rate Kejadian Kontrol Sehingga LHH = 1/NNT vs
RKE : Rate Kejadian Eksperimen 1/NNH = 1/9 vs ¼ = 0,11 vs
PiRR : Peningkatan Risiko Relatif 0,25 artinya progresivitas dari
PiRA : Peningkatan Risiko Absolut penyakit memiliki kemung-
kinan menolong 0,11
dibanding merugikan 0,25
KESIMPULAN
 Telaah kritis merupakan suatu keharusan bagi
seorang klinisi untuk menerapkan pengetahuan
baru dalam praktek sehari-hari.
 Telaah kritis merupakan metode untuk berpikir
kritis terhadap artikel atau journal penelitian.
 Pengetahuan telaah kritis merupakan bagian
atau tahapan dari evidence-base medicine.
 Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum
memilih terapi yang terbaik yaitu bagaimana
menentukan tujuan terapi, memilih terapi yang
spesifik dan menentukan target terapi.