MANAJEMEN KALA 3 & INVERSIO UTERI

dr. Letizia Alessandrini

Departemen Obstetri & Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
2017
Definisi

Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan

berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah lahir

APN (2014); Buku Acuan Persalinan Normal. JNPK-KR. Jakarta

Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya
ukuran tempat perlekatan plasenta

Karena tempat perlekatan

semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah maka
plasenta akan berlipat, menebal
dan kemudian lepas dari dinding
uterus
Cunningham, F.G, Leveno K.J, Bloom S.L,Spay C.Y, Dashe J.S (2014);Physiology of Labor,
William Obstetrics,pg 408
Tanda lepasnya plasenta

• Perubahan bentuk dan tinggi fundus

• Tali pusat memanjang
• Semburan mendadak dan singkat
Mekanisme pelepasan plasenta :
A : Schultze

B : Duncan

“Principles of intrapartum skills.”Nurskey.17 Oktober 2016.Web.20 Desember 2017.

https://nursekey.com/principles-of-intrapartum-skills-third-stage-issues
Perasat Pelepasan Plasenta
Perasat Kustner

Perasat Klein

Perasat Strassman

Perasat Manuba
• Perasat Kusner
– Tali pusat dikencangkan
– Tangan ditekankan di atas simfisis, bila tali pusat masuk kembali, berarti
plasenta belum lepas.
• Perasat Klein
– Ibu disuruh mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang.
Bila mengejan dihentikan dapat terjadi:
• Tali pusat tertarik kembali, berarti plasenta belum lepas.
• Tali pusat tetap di tempat berarti plasenta sudah lepas.
• Perasat Strasman
– Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok-ketok, bila getarannya sampai pada
tali pusat berarti plasenta belum lepas
• Perasat Manuaba
– Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan
kanan memegang dan mengencagkan tali usat. Kedua tangan di terik
berlawanan, dapat terjadi :
• Tarikan terasa berat bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas
• Tarikan terasa ringan dan talipusat memanjang, berart plasenta telah lepas.
– Plasenta dilahirka secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri.
Manajemen Aktif Kala III
Tujuan
Tujuan MAK III  menghasilkan kontraksi uterus yang
lebih efektif

1. Mempersingkat waktu
2. Mencegah perdarahan
3. Mengurangi kehilangan darah
Manajemen kala 3

3 Langkah Utama

1. Pemberian suntikan oksitosin

2. Melakukan penegangan tali pusat
terkendali
3. Rangsangan taktil fundus uteri / Masase
I . Pemberian suntikan oksitosin
• Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain
kepada ibu untuk diberi ASI
• Letakkan kain bersih diatas perut ibu
• Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang
lain
• Memberitahukan pada ibu akan disuntik
• Segera suntikkan oksitosin unit IM pada 1/3 bawah
paha kanan bagian luar
II. Peregangan Tali Pusat terkendali
• Berdiri disamping ibu
• Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala
dua persalinan sekitar 5-10 cm dari vulva
• Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas
dengan kain) tepat diatas simfisis pubis
• Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus kontraksi
kembali ( sekitar 2/3 menit berselang) untuk mengulangi
kembali PPT
• Saat uterus mulai berkontraksi, tegangkan talimpusat
kearah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali
pusat menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang
menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan
• Jika langkah diatas tidak turun setelah 30-40 detik
dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta,
jangan teruskan penegangan tali pusat :
Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan
tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu,
pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat
tali pusat memanjang
Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi
penegangan tali pusat terkendali dan tekan dorso
kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti
langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi
hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus
• Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk
meneran agar plasenta terdorong keluar melalui
introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat sejajar
lantai (mengikuti poros jalan lahir)
• Saat plasenta lahir pada introitus vagina, lahirkan
plasenta dengan mengangkat tali pusat keatas dan
menopang plasenta dengan tangan lainnya. Pegang
plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut
putar plasenta satu arah hingga selaput ketuban
terpilin menjadi satu
• Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-
lahan untuk melahirkan selaput ketuban
III. Massase Fundus Uteri
• Letakkan telapak tangan ke fundus uteri
• Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa tidak
nyaman
• Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada
fundus uteri supaya uterus berkontraksi, jika tidak berkontraksi
dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri
• Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya
lengkap dan utuh
• Periksa kembali uterus setelah 1-2 menit untuk memastikan uterus
berkontraksi, jika belum berkontraksi baik  ulangi massase
• Periksa kontraksi uterus 15 menit dalam 1 jam PP, dan tiap 30 menit
dalam 2 jam PP
Komplikasi
1. Atonia Uteri
2. Retensio Plasenta

3. Inversio Uteri
 Inversio Uteri
• Pertama kali dilaporkan pada
Kepustakaan Ayurvede (600 SM)
Hippocrates (460 SM)
Arvicenna (980-1037 SM)

• Kegawatdaruratan Obstetri  syok &

kematian

• 1 : 20.000 kelahiran
Batasan

Keadaan dimana uterus terbalik dengan fundus

uteri masuk sebagian atau seluruhnya ke dalam
kavum uteri, vagina atau keluar vulva
Klasifikasi

Derajat Kelainan

Gradasi Beratnya

Waktu Kejadian

Etiologi
 Gradasi Beratnya
• Inversio Uteri Ringan  jika fundus uteri terputar balik
menonjol ke dalam kavum uteri, tapi belum keluar dari
kavum uteri

• Inversio Uteri sedang  Jika fundus uteri terbalik masuk

ke dalam vagina

• Inversio Uteri berat  bila semua bagian fundus uteri

bahkan terbalik dan sebagian sudah menonjol keluar
vagina atau vulva
 Derajat Kelainannya

• Derajat 1 (inversio uteri subtotal/inkomplit) : bila

fundus uteri belum melewati kanalis servikalis

• Derajat 2 (inversio uteri total/komplit): bila fundus

uteri sudah melewati kanalis servikalis

• Derajat 3 (inversio uteri prolaps) : bila fundus uteri

sudah menonjol keluar dari vulva
 Waktu Kejadian

• Inversio Uteri Akut : dalam 24 jam post partum

• Inversio Uteri subakut : >24 jam s.d <4minggu

post partum

• Inversio Uteri Kronis : > 1 bulan post partum

Etiologi
• Inversio Uteri nonobstetri

• Inversio Puerpuralis
 Faktor Penyebab
Faktor Predisposisi :
1. Abnormalitas Uterus
• Plasenta adhesiva
• Tali pusat pendek
• Anomali kongenital (uterus bikornus)
• Kelemahan dinding uterus
• Implantasi plasenta pada fundus uteri (75% dari
inversio spontan)
• Riwayat inversio uteri sebelumnya
Faktor Penyebab

Faktor Predisposisi :
2. Kondisi Fungsional Uterus
• Relaksasi miometrium
• Gangguan mekanisme kontraksi uterus
• Pemberian MgSO4
• Atonia uteri
 Faktor Pencetus
1. Pengeluaran plasenta secara manual
2. Peningkatan tekanan intrabdominal (ex. Batuk, bersin,
mengejan)
3. Kesalahan penanganan pada kala uri, yaitu :
• Penekanan fundus uteri kurang tepat
• Prasat crede
• Penarikan tali pusat yang kuat
• Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana
4. Partus presipatus
5. Gemeli
Diagnosis

Pada penderita pasca persalinan ditemukan :

• Nyeri yang hebat
• Syok/tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan
yang tidak sesuai
• Perdarahan
• Nekrosis/gangren/strangulasi
Diagnosis

Pada pemeriksaan dalam didapatkan :

• Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri
cekung kedalam
• Bila komplit, diatas simfisis uterus tidak teraba lagi,
sementara didalam vagina teraba tumor lunak
• Kavum uteri tidak ada (terbalik)
 Penatalaksanaan

John T.R, Vincenzo B.,Vanessa A.B.;FACOG;2017,sept 25; Pueperal Uterine

Inversion,www.UpToDate.com
 Pencegahan

1. Dalam memimpin persalinan harus dijaga

kemungkinan timbulnya inversio uteri, terutama pada
wanita dengan predisposisi
2. Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan
penekanan secara crede sebelum ada kontraksi
3. Penatalaksanaan aktif kala III dapat menurunkan
insiden inversio uteri
4. Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar
plasenta sudah lepas
Contoh Kasus
Ny. Wiranti M/ 36 th / 10.14.75.30
MKB tgl. 07-12-2017 pkl. 15.00

Subyektif :
Pasien kiriman TS PH1 dengan GIII P2002 36/37 mgg THIU
+ Letkep + KPP> 12 jam + U> 35 th + Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV)+ Tension Type Headache +
Bilateral Partial Stenosis Posterior Cerebral
Communicating Artery asimtomatik + Janin VSD
perimembranous subaortic + TBJ 2800 g
32
Diagnosis
GIII P2002 36/37 mgg THIU + Letkep + KPP > 12 jam + U> 35
th + Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)+ Tension
Type Headache + Bilateral Partial Stenosis Posterior
Cerebral Communicating Artery asimtomatik + Janin VSD
perimembranous subaortic + TBJ 2800 g

33
Planning :
Terminasi kehamilan
Instruksi :
- Pro terminasi pervaginam ~ PS
- Pro ripening cervix dengan misoprostol 50 mcg/oral/6
jam s.d PS>5
- Bila PS>5 pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir
- Bila inpartu pro SptB
- Bila fetal distress Pro SC
- Mx kel/VS/His/DJJ

34
Tgl 07-12-2017
17.00 PS 2 Misopostol I 50 mcg/oral/6 jam
Pro evaluasi PS pkl 22.00
23.00 PS 3 Misoprostol II 50 mcg/oral/6 jam
Pro evaluasi PS pkl 04.00
08-12-2017
05.00 PS 3 Misopostol I 50 mcg/oral/6 jam
Pro evaluasi PS pkl 10.00

35
Pkl. 10.00
S : Kenceng-kenceng sering, gerak anak baik
O : STU : CM A/I/C/D -/-/-/-
TD : 120/80 N 84x RR 20x T 36,5 C
C/P dbn
STO His (+/-) DJJ 12-12-12
VT : Ø3 cm/50%/kepala/SS Mel/H-1/UPD~N/ket(+)
A : GIII P2002 36/37 mgg THIU + Letkep + KPP > 12 jam + U> 35 th
+ Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)+ Partial Stenosis
PCOM Asimptomatik+ Janin VSD perimembranous subaortic +
Pasca Pematangan paru + TBJ 2800 g + Inpartu kala 1 fase laten
P : Obs. CHPB
Evaluasi 6 jam Pro SptB
36
Pkl. 12.30
S : Kenceng-kenceng makin sering, gerak anak baik
O : STU : CM A/I/C/D -/-/-/-
TD : 120/70 N 86x RR 20x T 36,5 C
C/P dbn
STO His (+)makin sering DJJ 12-12-12
VT : Ø8 cm/75%/kepala/UUK kiri depan/H-1/UPD~N/ket(+)
A : GIII P2002 36/37 mgg THIU + Letkep + KPP > 12 jam + U> 35 th
+ Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)+ Partial Stenosis
PCOM Asimptomatik+ Janin VSD perimembranous subaortic +
Pasca Pematangan paru + TBJ 2800 g + Inpartu kala 1 fase aktif
P : Obs. CHPB
Evaluasi 2 jam Pro SptB 37
Pkl. 13.45
S : Ibu Ingin mengejan
O : STU : CM A/I/C/D -/-/-/-
TD : 120/70 N 84x RR 20x T 36,4 C
C/P dbn
STO His (+)adekuat DJJ 12-12-12
VT : ØLengkap/100%/kepala/UUK depan/H-III/UPD~N/ket(+)
(dilakukan amniotomi)
A : GIII P2002 36/37 mgg THIU + Letkep + KPP > 12 jam + U> 35 th
+ Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)+ Partial Stenosis
PCOM Asimptomatik+ Janin VSD perimembranous subaortic +
Pasca Pematangan paru + TBJ 2800 g + Inpartu kala II
P : Ibu dipimpin mengejan 38
Pkl. 13.55
Lahir bayi SptB/L/2400g / 47 cm/ AS 8-9
Plasenta dilahirkan dengan MAK III
Saat plasenta berada di depan vulva, tampak uterus di depan vulva.
Keluar plasenta melekat seluruhnya ke uterus. Pasien gelisah dan
nyeri.
O : TD 100/60 N 116 RR 20x SaO2 98%
A : P3003 PP SptB (15 menit) + Inversio Uteri + BPPV + Partial Stenosis
+ PCOM Asimptomatik
P:
O2 masker 6 lpm
Pasang infus 2 jalur, ambil sampel darah  siap darah 4 wb
Usul reposisi s.d Histerektomi di OK IRD lantai 5
Lapor DPJP dr. Adityawarman SpOG(K)  ACC, lapor dr. Jaga
Lapor DPJP Jaga dr. Rizky P. SpOG  Mengetahui 39
Pkl. 14.15
Persiapan transfer ke OK IRD ( menelepon PJ OK, Anestesi Obstetri, Pesan
daran uncross 4 wb)
Pkl. 14.45
Pasien di transfer ke OK IRD
Pkl. 14.45
Pasien penurunan kesadaran, perdarahan 1 underpad
O : STU : GCS 355 A((+)/I(-)/C(-)/D(+)
TD 80/60 N 126 RR 20 SO2 96%
C/D dbn
STO : flx (-)
A : P3003 PP SptB H-0 + Inversio Uteri + HPP + Syok Hipovolemik
P : Perbaikan pasien Syok
I : Pasien di transfer masuk ke OK IRD (OK-1)  Stabilisasi oleh TS Anestesi
 Persiapan reposisi s.d Histerektomi
Lapor CDC Dr.dr. Ernawati SpOG(K)  mengetahui 41
Laporan Operasi :
• Tampak plasenta dan uterus keluar dari vagina
• Dilakukan reposisi uterus  manual plasenta  plasenta lahir
• Fluksus aktif (+) pervagina  diputuskan laparotomi
• Evaluasi laparotomi : didapatkan uterus atoni, pucat, atas pertimbangan :
paritas cukup, atonia uteri syok hipovolemik  usul svh, lapor spv VK dr. Rizky
P. SpOG  acc
• Ligamentum rotundum di klem, dipotong jahit
• Bladder falp
• Dilakukan tunnel avaskuler , lig. Ovarii propia di klem dipotong jahit
• Vasa uterina D/S diklem, dipotong jahit
• Uterus dipotong setinggi isthmus
• Dibuat jahitan sudut, stom dijahit dengan jelujur feston, diposong down hill
drain
• Rawat perdarahan, lapangan operasi ditutup lapis demi lapis.
• Perdarahan ± 2000 cc
42
Home Visit tgl. 15-12-2017
Pasien ada di rumah, luka operasi baik, rencana kontrol ke Poli Nifas
3 hari lagi
Thank You