Akreditasi

rumah sakit & mutu

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS

Komisi Akreditasi RS
RUMAH SAKIT
• Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
• Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah
pelayanan kesehatan yang meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
PENGELOLAAN RUMAH SAKIT
• Pasal 33 UU RS
• (1) Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi
yang efektif, efisien, dan akuntabel.
• (2) Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas
Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit,
unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan
pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan
keuangan.

• Pasal 36 UU RS
• Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik.
 UU Rumah Sakit pasal 41

(1)Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Akreditasi Rumah Sakit dilakukan oleh
suatu lembaga independen berdasarkan standar
akreditasi yang berlaku.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis
pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit diatur
dengan Peraturan Menteri.
4
PERMENKES NO 02/2012
Tentang Kewajiban Melaksanakan Akreditasi RS
SK MENKES NOMOR 428/2012
Tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana
Akreditasi RS Di Indonesia

Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi RS di

Indonesia terdiri atas :
a. Komisi Akreditasi RS (KARS)
b. Joint Commissions International (JCI) yang merupakan
lembaga pelaksana akreditasi yang berasal dari luar
negeri
SEJARAH AKREDITASI RS DI
INDONESIA
• TAHUN 1995 DIMULAI OLEH DEPKES
• MENGGUNAKAN STANDAR ACHS (AUSTRALIA)
• TELAH DIREVISI 3 KALI
• TERAKHIR REVISI 2007
• MULAI TAHUN 2010 MEMPERSIAPKAN PERUBAHAN STANDAR
• KERJASAMA DENGAN JOINT COMISSIONS INTERNATIONAL
• TAHUN 2012 MULAI DIGUNAKAN STANDAR VERSI BARU
• TAHUN 2013 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT MENGUBAH
BENTUK ORGANISASI MENJADI PERKUMPULAN
• TAHUN 2014 KARS DI AKREDITASI OLEH ISQUA
Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat digunakan

untuk menilai mutu berbagai kondisi.

7
MUTU
Suatu kondisi dinamis yg berhubungan
dengan produk , jasa , manusia ,proses ,dan
lingkungan dalam tujuannya yang
memenuhi bahkan melebihi harapan
MUTU :
• Edward Deming : A predictive degree of uniformity &
dependability at low cost, suited to the market

• Joseph M.Juran : Fitness for use , as judge by user

• Crossby : Conformance to requirements

• Feigenbaum : Full customer satisfaction

 Quality of Health Care:
The degree to which health services for
individuals and populations increase the
likelihood of desired health outcomes and are
consistent with current professional knowledge.
Institute Of Medicine

10
REFORMASI
GLOBALISASI

TRANSPARANSI
AKUNTABILITAS
RULE OF LAW
PARTISIPASI MASY

11
KENAPA PERLU AKREDITASI
RS

MENJAGA MUTU
KEWAJIBAN UNDANG UNDANG
SYARAT KESIAPAN SEBAGAI PROVIDER BPJS
KESELAMATAN PASIEN
• Pasal 43 UU RS
• (1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.

• Pasal 46 UU RS
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum
terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
di Rumah Sakit.
AKREDITASI RS
Pengakuan oleh Lembaga Independen
penyelenggara akreditasi yg ditetapkan
oleh menteri setelah dinilai bahwa RS tsb
memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit
yg berlaku, untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit secara
berkesinambungan
 Cure & care

Rumah Sakit Pasien

Standar Pelayanan RS
Regulasi
Peraturan dan perundang
undangan

Standar Akreditasi
ACUAN
• Permenkes – Kepmenkes- Pedoman
UU Rumah Sakit UU Kesehatan
UU Praktek UU Pelayanan publik
Rumah
• Kedokteran
Sakit
• Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

• UU ITE

• RS Patuh dan Komitmen pada Peraturan

• Standar yang dipakai spesifik
untuk pelayanan kesehatan
• Pengembangan standar
dilakukan oleh pakar
kesehatan/perumahsakitan ISQua (International
• Pengembangan standar Society for Quality in
dilakukan dalam dunia Healthcare)
perumahsakitan “Evaluasi Mutu
• Asesmen elemen-elemen Eksternal Untuk
akreditasi terlengkap: struktur- Rumah Sakit terbaik
proses-hasil/outcome  lebih adalah AKREDITASI”
diarahkan pada output
/outcome
• Surveior: pakar/praktisi
kesehatan/rumah sakit
 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS IAK

IIL
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
MUTU KUNCI
IAM

ISKP
STAF MEDIS
PENGUKURAN
MUTU

STAFF STAF PERAWAT

UNIT/ IKU
KLINIS
PENILAIAN
KINERJA INDIVIDU/ STAF KLINIS LAIN
IKI

PENINGKATAN STAF NON SISTEM KINERJA

KLINIS PEGAWAI/ SKP
MUTU RS

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

PROSES RADIOLOGI

STANDARISASI LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN 18
ANESTHESI
OUTPUT/
OUTCOME
STERILISASI
 Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik

Good
Sistem Pelayanan
Clinical Klinis
Governance Asuhan Pasien / Patient Care • Good Hospital
Tata Kelola Klinis
yang Baik Governance &
Sistem • Good Clinical
Good Governance 
Hospital Manajemen
Ps 36 UU 44/2009
Governance
Tata Kelola RS
yang Baik • Good Patient Care  Std
Akreditasi RS 2012
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012
UU 44/2009 ttg
PASIEN RS, Peraturan
Per UU an
lainnya
Quality & Safety

 Std Yan
Sistem Pelayanan  Regulasi :
• Kebijakan
Fokus Pasien Klinis • Pedoman,
APK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care • Panduan
AP, PP, • SPO
PAB, MPO • Program
PPK  Indikator :
Sistem • Ind. Area
 Standar Klinis
Manajemen Manajemen • Ind Klinis
PMKP, PPI, • Ind SKP
TKP, MFK, • Ind Upaya
KPS, MKI Manajemen
 Sasaran KP
 Sasaran  Dokumen
MDG’s Implementasi
Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….

HOSPITAL PATIENT-
RISK CENTRED
MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)

“Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Farmasi VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx
Lab, Rad Transfer Terminal
General
Asesmen Rencana Asesmen Implementasi Rujuk
consent ulang asuhan
Registrasi awal asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Rencana Rencana
asuhan asuhan pulang
Risiko
malnutrisi Risiko Ringkasan
tinggi pulang
Restraint

PPK SKP HPK MKI PPI

 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 23
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

24
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

25
 IV. Sasaran Milenium Development Goals

• Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

Kesehatan Ibu
• Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
• Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

dr Luwi - PMKP 14 Jan

kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. 27
 APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak

dr Luwi - PMKP 14 Jan

disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).

28
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang

dr Luwi - PMKP 14 Jan

belum sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan 29
kematian atau cedera yang serius.
Model Tradisional Asuhan Pasien

“Dokter = Captain of the ship”

Fisio Perawat
terapis Apoteker
Radio Dokter
grafer
“Disease Pasien
centred

KARS Dr.Nico Lumenta

care”
Ahli
Analis Gizi
Barrier
Lainnya
(“Medical paternalism”)

Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL dalam Model

Tradisional asuhan pasien, tetapi…..
Patient safety tidak terjamin !!
 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker

“Interdisciplinary Dokter/
Asuhan Pasien
Team DPJP Ahli
Model” Integrasi Gizi

Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

 PCC merupakan pendekatan yg lbh modern dan inovatif dlm pelayanan kes
sekarang, diterapkan dgn cepat di banyak RS di seluruh dunia.
 Model ini telah menggeser semua PPA menjadi di SEKITAR PASIEN
 fokus pada pasien  Patient-centered Care
 Sbg tambahan, mereka semua sama pentingnya pada kontribusi profesi nya
dalam asuhan pasien
 “Interdisciplinary team model”  kompetensi-kewenangan yang memadai
 Manajer Pelayanan Pasien
Case Manager

DPJP
Perawat Apoteker
• Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
• Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
• Secara kolaboratif

KARS Dr.Nico Lumenta

melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
MPP
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
ALUR SIRKULASI PASIEN DI
RUMAH SAKIT
 Pedoman Teknis Bangunan
R. YANMEDIK & PERAWATAN
Rumah Sakit a. R.Rawat Jalan;
b. R.Rawat Inap;
c. R.Gawat Darurat;
a. R.Rawat Jalan
d. R.Operasi;
b. R.Rawat Inap. e. R.Kebidanan dan Kandungan
c. R.Gawat Darurat. f. R. ICU
d. R.Operasi g. R. Rehabilitasi Medik
e. R.Tenaga Kesehatan
f. R.Radiologi.
g. R.Laboratorium R. PENUNJANG MEDIK
h. R.Sterilisasi. a. R.Radiologi;
i. R.Farmasi. b. R.Laboratorium;
c. R.Sterilisasi;
j. R.Pendidikan dan Latihan d. R.Farmasi
k. R.Kantor dan Administrasi. e. R.Dapur.
l. R.Ibadah dan R.tunggu. f. Laundry
m. R.Penyuluhan Kesehatan g. Kamar Jenazah
masyarakat rumah sakit
n. R.Menyusui.
o. R.Mekanik. R. PENUNJANG UMUM & ADM
p. R.Dapur a. R.Pendidikan dan Latihan..
b. R.Kantor Administrasi
q. Laundry.
c. R.Ibadah dan R.Tunggu.
r. Kamar janazah d. R.Penyuluhan Kesehatan masyarakat
s. Taman rumah sakit.
t. Pengolahan sampah e. R.Menyusui.
u. Pelataran parkir yang mencukupi f. Pelataran Parkir yang mencukupi.
g. Taman
Sumber : UU No.44 tentang Rumah Sakit
 Pedoman Teknis
Prasarana
Rumah Sakit MEKANIKAL
a. Instalasi Sanitasi, Drainase,
Plambing
a. instalasi air; b. Instalasi Gas Medik
b. instalasi mekanikal dan c. Instalasi Uap dan Air panas
elektrikal; d. Instalasi pengolahan limbah cair
c. instalasi gas medik; e. Instalasi pengolahan limbah padat.
d. instalasi uap; f. Instalasi Pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
e. instalasi pengelolaan limbah; g. Sarana Penyelamatan Jiwa.
f. pencegahan dan h. Rumah Sakit yang Aman terhadap
penanggulangan kebakaran; bencana dan situasi darurat
g. petunjuk, standar dan sarana i. Instalasi Tata Udara
evakuasi saat terjadi keadaan
darurat;
h. instalasi tata udara; ELEKTRIKAL
i. sistem informasi dan a. Sistem Kelistrikan.
komunikasi; dan b. Sistem Proteksi Petir
j. ambulans c. Sistem Komunikasi & Informasi.

Sumber : UU No.44 tentang Rumah Sakit

Area Fasilitas Rumah Sakit Kelas B
PEDOMAN TEKNIS FASILITAS RUMAH SAKIT KELAS B

2.2 Pengelompokan Area Fasilitas Rumah Sakit Kelas B

Area Fasilitas Rumah

Sakit Kelas B

Area Pelayanan Medik Area Penunjang dan Area Administrasi dan

dan Perawatan Operasional Manajemen

1. Instalasi Rawat Jalan A. Penunjang Medik 1. Unsur pimpinan rumah

(IRJ)
1. Instalasi Farmasi sakit
2. Instalasi Gawat Darurat
(IGD) 2. Instalasi Radiodiagnostik 2. Unsur pelayanan medik

3. Instalasi Rawat Inap 3. Laboratorium 3. Unsur pelayanan

(IRNA) 4. Bank Darah / Unit penunjang medik
4. Instalasi Perawatan Transfusi Darah
(BDRS/UTDRS) 4. Pelayanan keperawatan
Intensif
(ICU/ICCU/PICU/NICU) 5. Instalasi Diagnostik 5. Unsur pendidikan dan
5. Instalasi Bedah Terpadu (IDT) pelatihan
6. Instalasi Kebidanan dan 6. Pemulasaraan Jenazah
dan Forensik 6. Administrasi umum dan
Penyakit Kandungan
keuangan
7. Instalasi Rehabilitasi B. Penunjang Non-Medik
Medik (IRM) 7. Instalasi Sterilisasi Pusat 7. SDM

8. Unit Hemodialisa (;Central Sterilization 8. Komite medik

Supply Dept./CSSD)
9. Instalasi Radioterapi 9. Komite etik dan hukum.
8. Instalasi Dapur Utama
10. Instalasi Kedokteran dan Gizi Klinik
Nuklir
9. Laundri
10. Instalasi Sanitasi
11. Instalasi Pemeliharaan
Sarana (IPS).

Sumber : Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana RS Kelas B, Kemkes 2010

 RS YANG
TERAKREDITASI
PASTI BERMUTU?
RS TERAKREDITASI
BELUM SEMUA ELEMEN PENILAIAN SEMPURNA
BATAS KESESUAIAN 80 %
MASIH ADA PELUANG 20 % BELUM MEMENUHI STANDAR
MERUPAKAN PENCAPAIAN KUMULATIF
 Standar Akreditasi v 2012
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1237
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
AKREDITASI

AKREDITASI

TAHUN 1 2 3 4 5 6
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
SURVEI VERIFIKASI
AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI

SURVEI VERIFIKASI

AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI

PPS

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
TAHUN
Djoni darmadjaja 45