Assessments Akreditasi

Pelayanan Gawat Darurat

Sri Handono

srihandono@alumni.usc.edu
 S1 P1
Rumah sakit menyelenggarakan Pelayanan GawatDarurat selama 24 jam terus
menerus
Score 5:
Ada pelayanan GD, terpisah dr Yan lain, tersedia 24 jam terus menerus, ada dr dan
perawat jaga on site, ada dr konsulen jaga on call, ada petugas dari Yan radiologi
dan laboratorium on site, petugas mampu beri informasi scr benar

1. Kebijakan tentang Penyelenggaraan pelayanan G.D memuat :

Pelayanan 24 jam
Dokter & Perawat dinas on site
Dr konsulen dinas jaga on call
Petugas Lab & RO on site
2. Jadual Dinas
3. Daftar hadir
4. Informasi gawat darurat
5. Laporan Dinas harian
6. Petunjuk arah IGD didalam maupun diluar gedung RS.
7. Akses kendaraan pembawa pasien mudah (searah)

srihandono@alumni.usc.edu
 S1 P2

Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unit
pelayanan lainnya

Score 5:
Ada instalasi / unit GD terpisah dr unit kerja lain; ada yan GD selama 24 jam terus
menerus

1. SK pembentukan Instalasi / unit Gawat Darurat

2. Denah ruang
3. Label ruang

srihandono@alumni.usc.edu
 S1 P3
Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat
yang datang berobat di instalasi / unit gawat darurat

Score 5:
Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan RS, sdh ada
pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan tindak lanjut

1. Kebijakan penanganan pasien yang memuat :

Kriteria pasien akut & G.D
Kriteria pasien tidak akut & tidak G.D
Penanganan pasien diluar jam kerja
2. Protap penanganan masing-2 kriteria tsb.
3. Pelaporan
4. Evaluasi protap & tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P1
Instalasi / unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisma hubungan kerja dengan unit lain didalam
rumah sakit

Score 5
Ada bagan Org lengkap ditetapkan oleh pimpinan RS disertai uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisma hubungan kerja dgn unit lain

1. SK ttg struktur organisasi IGD / SK pembentukan Instalasi atau unit

2. Bagan Organisasi dan Jabatan IGD
3. SK tentang uraian tugas, deskripsi kewenangan serta hubungan
Kerja dg unit lain.
4. Kebijakan ttg pola ketenagaan RS (dari sekretariat/kepeg.)

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P2

Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas pendukung
lain yang bertugas di instalasi / unit gawat darurat

Score 5:
Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur
kerja dan evaluasi thd prosedur yg ada.

1. SOP pengaturan tugas dinas di IGD

2. Jadual dinas / jaga masing-2 petugas
3. Daftar hadir petugas-petugas dimaksud
4. Laporan dinas
5. Evaluasi thd protap & tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P3
Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat yang menjamin
adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di
instalasi unit gawat darurat

Score 5:
Ada petunjuk jelas, informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dpt
menjelaskannya dgn benar disertai adanya evaluasi thd pelaksanaan pemberian
informasi dan cara cara menyediakan petunjuk yg jelas.
1. Petunjuk/rambu yang me-nunjukkan arah ke IGD baik didalam maupun
diluar RS.
2. Papan informasi yang memuat
Pelayanan yg tersedia
Tarif
Tata tertib
3. Brosur, leflet
4. Pengelolaan angket
Tersedia angket
Protap pengelolaannya

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P1
Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung
jawab atas pelayanan di UGD

Score 5:
Ada dokter sbg penaggung jawab, bekerja purna waktu dan sdh ada SK pimpinan
RS, pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawat daruratan dgn
memperoleh sertifikat.

1. SK pengangkatan Ka.IGD
2. Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS dll
3. STR

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P2

Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan

di unit/instalasi gawat darurat

Score 5:
Sdh ada perawat sbg penanggung jawab dan bekerja purna waktu; sdh ada SK
Pimpinan RS, pernah mengikuti pelatihan Kegawat daruratan dengan sertifikat

1. SK pengangkatan koordinator perawat GD sbg penanggungjawab

pelayanan keperawatan di IGD
2. Sertifikat PPGD

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P3

Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan
pasien

Score 5:
Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen, cukup jumlahnya serta sdh
mengikuti pelatihan penanggulangan kegawat daruratan; tersedia dokter konsulen
jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi

1. Kebijakan ttg penyediaan dokter konsulen (lebih dari 4 jenis

spesialisasi.)
2. SK ttg Pola Ketenagaan IGD
3. Daftar Perawat IGD
4. Daftar Dokter IGD
5. SK Pengangkatan / penugasan pegawai di IGD
6. SK Uraian tugas masing-masing petugas/jabatan
7. Sertifikat-2 pelatihan

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P4

Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik

pertolongan hidup dasar (Basic Life Support)

Score 5:
Ada pelatihan teratur utk semua tenaga dokter dan perawat

1. Program Pelatihan di IGD

2. Laporan bukti Pelatihan BLS
3. Daftar Pegawai di Inst GD
4. Daftar Peserta pelatihan Basic life Support,

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P5
Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan
kepada staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai

Score 5:
Sistem informasi sdh ditetapkan dgn SK Direktur, sdh disosialisasikan, sistem
sdh berjalan lancar

1. SK ttg Sistem informasi pelayanan GD yang memuat :

Kemampuan Pelayanan GD rutin (informasi pra hospital dan Intra
Hospital)
Kemampuan Pelayanan GD saat disaster
2. Bukti sosialisasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P1

Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi
instalasi/Unit Gawat Darurat di rumah sakit, dan kemudahan transportasi
pesien dari dan ke UGD dari arah dalam RS

Score 5:
Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir
bagi ambulance

Dokumen yg Diperlukan : Denah

Rambu-2 yang disediakan :

a. Tempat parkir ambulan
b. Khusus kendaraan pembawa pasien dan ambulan
c. Tanda masuk & keluar

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P2
Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi
penyakitnya

Score 5:
Pemeriksaan dan tindkan utk kasus medical dan bedah terpisah, ruangan lengkap,
fungsi berjalan baik

1. Kebijakan ttg tata letak ruangan di IGD :

a. R. Triase
b. R. Resusitasi
c. R. Tindakan
d. R. Observasi
e. R. Tunggu keluarga
f. R. petugas
2. Denah
Inspeksi pd Label ruangan

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P3
Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan
sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat

Score 5:
Ada obat, alat sangat lengkap / sesuai dengan standar

1. Kebijakan ttg penyediaan alat, obat, bahan dan cairan infus di

IGD
2. Buku Pedoman Pelayanan GD
3. Daftar alat & obat untuk live saving sesuai Kebijakan ttg
pengadaan/ penyediaan alat, obat, bahan dan cairan infus di IGD

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P4
Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit
gawat darurat dengan:
• Unit lain di dalam dan di luar rumah sakit yang terkait
• Pelayanan ambulance
• Unit pemadam kebakaran
• Konsulen SMF di UGD

Score 5:
Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan berfungsi dgn baik
1. Kebijakan system komunikasi IGD
2. Daftar sarana komunikasi
3. Daftar nomor telepon penting; Polisi, pemadam kebakaran , PMI,
dll
4. Protap & Manual pengoperasian sarana komunikasi (telpon, radio
medik).

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P5

Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan

secara berkala

Score 5:
Ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan

1. Kebijakan ttg pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan

di IGD
2. Protap pemeriksaan alat
3. Protap pemeliharaan alat
4. Protap perbaikan alat
5. Daftar peralatan di IGD
6. Dok. pemeriksan, pemeliharaan, perbaikan

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P1
Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE

Score 5:
Ada kebijakan, sdh lengkap, dilaksanakan oleh dokter

1. Kebijakan TRIASE di IGD

2. Protap Triase sehari hari
3. Protap Triase di tempat Bencana
4. Denah/mekanisme pelayanan di triase

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P2

Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain

Score 5:
Ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanaan sesuai Juklak / SPO

1. Kebijakan merujuk pasien dan specimen

2. Protap merujuk pasien
3. Protap merujuk specimen
4. Laporan berkala
5. Daftar pasien yang dirujuk

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P3

Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life

saving

Score 5:
Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai Juklak / SPO

1. SK/Kabijakan penggunaan obat dan peralatan untuk live saving

2. Protap penggunaan obat untuk live saving
3. Protap penggunaan peralatan untuk live saving

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P4

Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana

(Disaster Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar RS

Score 5:
Ada program lengkap dan sudah dilaksanakan latihan teratur

1. Kebijakan penanggulangan bencana (disaster)

2. Program penanggulangan bencana (Disaster Plan)
3. Protap penanggulangan kebakaran
4. Protap penanggulangan keracunan massal
5. Protap penanggulangan gempa bumi
6. Protap penanggulangan kecelakaan masal

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P1

Ada program Orientasi / pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di IGD

Score 5:
Ada program orientasi / pelatihan tertulis, sdh ditetapkan pimpinan, dilaksanakan
dgn baik, dievaluasi secara berkala serta ditindak lanjuti.

1. Program Diklat dan Orientasi RS (S6 P1 Admen)

2. Program Orientasi Pegawai Baru GD
3. Laporan pelaksanaan kegiatan (dari Petugas kepada Ka. IGD dan
dari Ka. IGD Kpd Direktur)
4. Dok Evaluasi & Tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P2
Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang
menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD.
Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan
perseorangan dan organisasi

Score 5:
Ada Program Pelatihan, dampak terukur, ada evaluasi dilaksanakan menyeluruh,
berkala dan terstruktur, ada tindak lanjut

1. Program Diklat Orientasi RS (S6P1 Admin)

2. Program Pelatihan GD (sama dengan S3P4)
3. Laporan hasil mengikuti diklat
4. Laporan pelaksanaan program
5. Kumpulan materi diklat
6. Dok Evaluasi &
7. Bukti tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P3

Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk

menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster)

Score 5:
Ada pelatihan teratur, meliputi seluruh petugas UGD, dilaksanakan dgn baik dan
dievaluasi secara berkala.

1. Kebijakan pelatihan penanggulangan bencana

2. Program Pelatihan penanggulangan Bencana (sama S3P4)
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Dok. Evaluasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P4
Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan
keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan
masyarakat

Score 5;
Ada program tahunan secara tertulis, utk pegawai RS dan masyarakat,
dilaksanakan dgn baik, dievaluasi secara berkala

1. Program Pelatihan GD (sama dgn S3 P4)

2. TOR pelatihan peningkatan ketrampilan bidang gawat darurat
bagi pegawai RS dan masyarakat
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Dok. Evaluasi & tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P5
Pelayanan medik di UGD diberikan oleh Dokter Terampil

Score 5:
Jumlah dan kualifikasi dokter sdh memenuhi syarat; ada pelatihan dokter trampil,
disertai evaluasi thd program latihan dan tindak lanjutnya

1. SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGD

2. Program Pelatihan dokter trampil
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di IGD
8. Dok Evaluasi prog. Pelatihan
9. Dok tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P6
Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir

Score 5:
Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sdh memenuhi syarat; ada program
pelatihan perawat mahir, disertai evaluasi thd program latihan dan tindak lanjutnya
Dokumen sama dengan S6.P5 hanya ini untuk Perawat Mahir.

1. SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGD

2. Program Pelatihan Perawat Mahir
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Daftar tenaga Perawat yang bekerja purna waktu di IGD
8. Dok Evaluasi prog. Pelatihan
9. Dok tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P1

Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisisnya

disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait

Score 5:
Ada pengumpulan data, teratur, sdh diolah disertai analisis, informasi sdh
disampaikan ke unit kerja lain terkait

1. Kebijakan pengumpulan data di IGD

2. Hasil analisis dari pengumpulan data : mimimal hrs ada:
a) Jumlah kunjungan
b) Penggunaan pemeriksaan penunjang
c) Pola Penyakit & Kecelakaan (10 terbanyak)
d) Angka kematian
e) Kasus mediko legal / visum et repertum
3. Bukti informasi
4. Laporan
5. Buletin/majalah

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P2

Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus

medis paling sedikit setahun sekali

Score 5:
Ada data ttg kasus kecelakaan dan medis, dilakukan evaluasi dan analisis secara
teratur dan berkala

1. Data kasus di IGD, (data kecelakaan dan kasus medis non kecelakaan)
2. Hasil analisis
3. Dok Evaluasi (khususnya penanganan True emergency; dibahas jumlah
dan jenis kasus, rujukan dari mana atau kemana, umpan balik, dan
kematian,

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P3
Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis
dan perawat

Score 5:
Ada prosedur dan formulir IC; ditetapkan oleh Pimpinan RS, sdh dilaksanakan
disertai adanya evaluasi / audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
ketentuan IC

1. SK ttg informed consent

2. Protap informed consent
3. Formulir IC
4. Dok. Evaluasi/ Laporan hasil evaluasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P4
Indikator klinik dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan
evaluasi terhadap mutu pelayanan

Score 5:
Ada pengumpulan data indikator klinik, teratur disertai analisis, rekomendasi dan
tindak lanjut.

1. SK Pembentukan Tim Pelaksana Pengelolaan indikator klinik di IGD.

2. TOR Pengumpulan Indikator Klinis di IGD
3. Dokumen Analisis indikator klinis; Minimal ada Angka Keterlambatan
Pelayanan Pertama Gawat Darurat. (Angka KPPGD)
4. Tindak lajut sesuai rekomendasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P5
Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di IGD

Score 5:
Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD, disertai analisis thd kematian
secara berkala, rekomendasi dan tindak lanjutnya

1. Kebijakan ttg pencatatan dan pelaporan kematian di IGD

2. Protap pencatatan Kematian di IGD
3. Protap pelaporan Kematian di IGD
4. Dok. Analisis
5. Dok. tindak lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 Pelayanan Gawat Darurat

No STANDAR Jml parameter

Yang dinilai

1. Falsafah & tujuan 3

2. Administrasi & pengelolaan 3
3. Staf & Pimpinan 5
4. Fasilitas & peralatan 5
5. Kebijakan & Prosedur 4
6. Pengemb staff & prog pend 6
7. Evaluasi & pengendalian mutu 5
Total parameter 31

srihandono@alumni.usc.edu