LAPORAN KASUS

“ rhinitis alergi persisten sedang berat “

Megawati zainal
N 111 17 090

Pembimbing Klinik : dr. Cristin,. Sp.THT-KL

 IDENTITAS
‐ Nama : An.B
‐ Umur : 68 Tahun
‐ Jenis Kelamin : Laki-laki
‐ Agama : Islam
‐ Waktu Pemeriksaan : 28 November 2018

2
 Anamnesis
Keluhan Utama : Bersin-bersin
Riwayat Penyakit Sekarang : Bersin-bersin yang sudah dirasakan kurang 1
minggu disertai hidung tersumbat. Keluhan sudah dirasakan kurang sudah
5 tahunan. Pasien mengeluhkan bersin bisa hampir 3-5 kali dalam
sehari,bersin meningkat apabila terpapar cuaca dingin, air,ac dan kipas
angin. Bersin didapatkan pada waktu tidak menentu bisa pagi,siang dan
malam hari. Pasien juga mengeluhkan gatal pada hidun, pilek dan mata
berair. Pilek dengan cairan berwarna bening,encer,banyak dan tidak
berbau. Pasien sering menggosok-gosok hidung dengan menngunakan
punggung tangan karna mengeluhkan gatal pada hidung. Pasien
mengeluhkan keluhan yang dirasakan mengganggu aktivitasnya sehari-
hari baik dalam bekerja maupun beristirahat. Tidak ada keluhan pada
telinga dan tenggorokan.
3
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :- pasien pernah mengalami keluhan

yang sama
- pasien memiliki alergi cuaca
dingin,ac dan kipas angin

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang

mengalami keluhan yang sama

4
 PEMERIKSAAN TELINGA
1. Daun Telinga
Kanan Kiri

Bentuk Normotia Normotia

Ukuran Normal Normal

Sikatrix Tidak ada Tidak ada

Infeksi Tidak ada Tidak ada

Tumor Tidak ada Tidak ada

5
 PEMERIKSAAN TELINGA
2. Depan Telinga

Kanan Kiri

Abses/Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrix Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

6
 PEMERIKSAAN TELINGA
3. Belakang Telinga

Kanan Kiri

Abses/Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrix Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

7
 PEMERIKSAAN TELINGA
4. Liang Telinga Luar

Kanan Kiri

Warna Normal Normal

Edema Tidak ada Tidak ada

Secret ( Sifat ) Tidak ada Tidak ada

Serumen Minimal Minimal

8
 PEMERIKSAAN TELINGA
5. Selaput Gendang

Kanan Kiri

Permukaan Intak Intak

Warna Putih Putih

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Pantulan Cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

9
 PEMERIKSAAN TELINGA
6. Telinga Tengah

Kanan Kiri

Mukosa Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi

Premontorium Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi

Secret ( Sifat ) Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi

10
 PEMERIKSAAN Hidung
1. Bagian Luar Hidung

Kanan Kiri

Bentuk Normal Normal

Kelainan kulit Tidak ada Tidak ada

Kolumella Normal Normal

Nares Anterior Normal Normal

Fossa Kanina Normal Normal

Dinding Media Normal Normal

11
 PEMERIKSAAN Hidung
2. Bagian Dalam Hidung

Kanan Kiri

Vestibulum Normal Normal

Dasar Rongga Hidung Tidak ada Tidak ada

Secret minimal Minimal

Edema ada ada

Benda Asing Tidak ada Tidak ada

12
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri

Meatus Nasi Inferior

Polip Tidak ada Tidak ada

Edema ada ada

Secret ada ada

13
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri

Konka Inferior

Warna Pucat Pucat

Permukaan Licin Licin

Ukuran Hipertrofi Hipertrofi

14
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri

Meatus Nasi Media

Edema ada ada

Secret ( Sifat) ada ada

Polip Tidak ada Tidak ada

15
 PEMERIKSAAN Hidung
3. Dinding Lateral

Kanan Kiri

Konka Media

Permukaan Licin Licin

Warna Pucat Pucat

Secret ada ada

Ukuran Eutrofi Eutrofi

16
 PEMERIKSAAN Hidung
4. Dinding Media Rongga Hidung

Warna Pucat

Permukaan ( Deviasi ) Tidak ada

Edema Tidak ada

Ekskoriasi Tidak ada

Perforasi Tidak ada

17
 PEMERIKSAAN Hidung
5. Dinding Belakang

Koana Tidak di evaluasi

Palatum Molle Tidak di evaluasi
Ujung Post. Konka Inf Tidak di evaluasi
Ujung Post.Konka Media Tidak di evaluasi
Meatus Nasi Media Tidak di evaluasi
Ostium Tubae Tidak di evaluasi
Torus Tubarius Tidak di evaluasi
Fossa Rossenmuler Tidak di evaluasi
Tonsil Tubaria Tidak di evaluasi
Adenoid Tidak di evaluasi
18
 PEMERIKSAAN Hidung
6. Sinus Paranasalis

Nyeri Tekan Tidak di evaluasi

Transiluminasi positif

19
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
1. Gigi

Karies Tidak ada

Abses Tidak ada

Gusi Normal

20
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
2. Mulut

Abses/Fistel Tidak ada

Sikatrix Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada

21
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
3. Kerongkongan
Orofaring
Dinding Dorsal Kanan Kiri

Mukosa Normal Normal

Granulasi Normal Normal

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Post nasal Drips Tidak ada Tidak ada

22
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
3. Kerongkongan
Orofaring

Dinding Lateral Kanan Kiri

Lateral Band Normal Normal

Deformitas Tidak ada Tidak ada

23
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
3. Kerongkongan
Orofaring

Kanan Kiri

Isthmus Faucium Normal Normal

Arcus Anterior Normal hyperemis

Arcus Posterior Normal hyperemis

24
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
3. Kerongkongan
Tonsil

Kanan Kiri

Warna Merah Muda Merah muda

Pembesaran T1 T1
Detritus Tidak ada Tidak ada
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Perlengketan Tidak ada Tidak ada

25
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
3. Kerongkongan
Hipofaring

Fossa Piriformis Tidak di evaluasi

Vallekula Tidak di evaluasi

Radikal Lingua Tidak di evaluasi

26
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
4. Tenggorokan

Epiglotis Sulit di evaluasi

Arytenoid Sulit di evaluasi

Plica vocalis Sulit di evaluasi

Subglotis Sulit di evaluasi
Trakea Sulit di evaluasi
Kelainan motorik Sulit di evaluasi

27
 PEMERIKSAAN Gigi, mulut, kerongkongan dan
tenggorokan
5. Kelenjar limfe regional : tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
6. Kelainan Lain : Tidak ada

28
Darah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC -

RBC -

HGB -

HCT -

PLT -

CT -

BT -

LED -

29
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS -

SGOT -

SGPT -

UREUM -

CREATINE -

HBsAg -

Urine -

Baktriologi -

30
 PEMERIKSAAN Radiologis
Head X-Ray :-
Chest X- Ray :-
CT-Scan :-
USG :-

Pemeriksaan PA : -

31
 REsUME
Pasien laki-laki berusia 68 tahun datang kepoli klinik THT dengan keluhan Bersin-bersin
yang sudah dirasakan kurang 1 minggu disertai Nasal kongesti. Keluhan sudah
dirasakan kurang sudah 5 tahunan. Pasien mengeluhkan bersin bisa hampir 3-5 kali
dalam sehari,bersin meningkat apabila terpapar cuaca dingin, air,ac dan kipas angin.
Bersin didapatkan pada waktu tidak menentu bisa pagi,siang dan malam hari. Pasien
juga mengeluhkan gatal pada hidun, Rinore dan lakrimasi. Rinore dengan sekret
berwarna bening,encer,banyak dan tidak berbau. Pasien sering menggosok-gosok
hidung dengan menngunakan punggung tangan karna mengeluhkan gatal pada
hidung. Pasien mengeluhkan keluhan yang dirasakan mengganggu aktivitasnya
sehari-hari baik dalam bekerja maupun beristirahat. Tidak ada keluhan pada telinga
dan tenggorokan.
pada pemeriksaan fisik didapatkan Nadi: 85x/menit, Respi:20x/menit dan suhu:
36,8 c. Pada pemeriksaan riniskopi anterior didapatkan mucosa concha edem dan
berwarna putih pucat, mucosa hidung hyperemis dan disertai secret encer berwarna
bening.
32
Diagnosis :
-Rhinitis Alergi Persisten Sedang Berat

33
DIAGNOSIS BANDING:
- Rhinitis Vasomotor
- Rhinitis Intermiten Ringan

34
 PENATALAKSANAAN
Konservatif
Non Medikamentosa : menghindari kontak dengan alergi

Medikamentosa : kortikosteroid : Metil prednisolon 4 mg 3x1

Antihistamin : Ceterizine 10 mg 1x1
Dekongestan : Epedrine 60 mg 3x1
Operatif :-
Rencana Kemoterapi :-
DOKUMENTASI

36
Thank you

37