BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : HASNA

Nama Pasien : NY. WY TT

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar)

No. Status / No. Reg : 053373

Masuk RS Tanggal : 06-12-2017

Nama : NY. WY TT

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan / Sekolah : SMP

Alamat / No. Telp. : Desa Malakusa Balinggi/082348666731

Nama, Alamat, dan No. Telp. Keluarga Terdekat : Tn. I Ketut Sumardana

Dikirim Oleh : ……………………...……… (dokter/instansi dengan alamat & Tlp.)

Dokter yang mengobati : dr. Patmawati P, M,Kes., Sp. KJ

Diagnosa Sementara : Skizofrenia Tak Terinci

Gejala-gejala Utama : Mengamuk, Gelisah, mendengar bisikan dan melihat bayangan

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :
 Keluhan dan gejala :
Seorang pasien perempuan berusia 26 tahun masuk di rumah sakit dibawa
oleh suaminya karena mengamuk. Pasien juga gelisah, sulit tidur, ketawa-ketawa
sendiri, bicara sendiri, dan ingin memukul orang. Pasien banyak berbicara dan
tidak nyambung.
Pasien mengaku mendengar adanya bisikan dari bebek angsa dan mengaku
melihat bebek angsa tersebut, berwarna putih dan memakai baju berwarna abu-
 abu. Menurut pasien bebek angsa tersebut kadang-kadang mengikat lehernya dan
di patuk. Menurut pengakuan pasien, dia sering dipukuli sama suaminya di rumah
dan dia tidak pernah di kasih uang serta suaminya tidak pernah memperhatikan
anaknya. Selama pasien di rawat di rumah sakit dia mengatakan sering mimpi
buruk tentang naknya yang dikejar anjing. Pasien mengaku nafsu makan baik,
bisa membaca dan dapat memakai baju sendiri.
 Hendaya / Disfungsi :
Hendaya fungsi sosial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)
 Faktor stressor psikososial :
Primary Support Group
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psisikis
sebelumnya :
Pasien pernah dirawat di RS Madani sebelumnya dengan riwayat gangguan
jiwa dan keluhan yang sama, tidak ditemukan kelainan fisik.
C. Riwayat kehidupan sebelumnya :
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak berumur 18 tahun, riwayat
kejang(-), DM(-), hipertensi (-), trauma(-), alergi (-), merokok (-), alkohol (-),
penggunanan obat-obatn (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi :
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu pasien
mengandung, ibu pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja. Tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapat kasih sayang dari
orangtua dan saudara-saudaranya.
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masuk sd dan dapat bergaul dengan teman-temannya.pasien
dapat menulis dengan baik, dapat membaca dan menghitung.
 d. Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan pendidikannya pada tingkat sekolah
menengah pertama, namun putus sekolah pada saat kelas dua sekolah karena
masalah ekonomi, dan pasien menikah pada umur 16 tahun.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien saat ini sudah
menikah dan memiliki dua orang anak yang berumur 8 tahun dan 2 tahun. Pasien
tidak memiliki hubungan yang baik dengan suaminya dan masih memiliki hubungan
baik dengan ayah, ibu dan adiknya
F. Situasi sekarang :
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Saat ini pasien sudah cukup
tidurnya, gelisah sudah berkurang, tetapi kadang-kadang masih bicara sendiri dan
ketawa-ketawa sendiri dan kadang-kadang masih mendengarkan adanya bisikan
G. Persepsi tententang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa sudah baik selama dirawat. Pasien tidak tahu apa yang akan
dilakukan setelah keluar dari rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : pasien seorang perempuan berusia 26 tahun dengan rambut
sebahu. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, memakai baju daster bunga-
bunga. Kebersihan diri pasien baik.
b. Kesadaran : composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien dapat diajak berkomunikasi dengan
baik dan tenang.
d. Pembicaraan : bicara spontan, artikulasi kadang tidak jelas, intonasi jelas,
terkadang menjawab tidak sesuai pertanyaan
e. Sikap terhadap pemeriksa : pada umumnya sikap pasien selama wawancara
koperatif. Pasien menjawab pertanyaan yang di ajukan, namun terkadang
perhatiannya hilang
B. Keadaan Afektif
 a. Mood : labil
b. Afek : labil
c. Keserasian : serasi
d. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi : cukup
c. Orientasi :
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
d. Daya ingat:
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
e. Pikiran abstrak : terganggu
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : -Visual (+), pasien melihat bayangan bebek angsa
berwarna putih dan memakai baju abu-abu
-Auditorik (+), pasien mendengar bisikan dari bebek
angsa yang ingin mengikat lehernya.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : banyak bicara
- Kontinuitas : kadang irrelevant, flight of idea
 - Hendaya berbahasa : tidak ada
b. Isi pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Gangguan isi pikir : tidak ada
F. Pengendalian Impuls : baik
G. Daya Nilai
a. Normo sosial : terganggu
b. Uji daya nilai : terganggu
c. Penilaian realitas : terganggu
H. Tilikan
Derajat 1 : penyangkalan total atas penyakitnya
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 Mmhg
N = 96X/MENIT
R = 20X/MENIT
S = 36ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal

B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : fungsi kortikal luhur dalam batas normal
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk &meningeal’s sign :(-)
Refleks fisiologis : (++)
 Reflex patologis : (-)
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien dibawa kerumah sakit karena mengamuk
b. Pasien gelisah dan sulit tidur
c. Pasien ketawa-ketawa sendiri dan berbicara sendiri
d. Pasien ingin memukul-mukul orang
e. Pasien banyak bicara dan tidak nyambung
f. Pasien mengaku melihat adanya bayangan bebek angsa
g. Pasien mengaku mendengar adanya bisikan bebek angsa
h. Pasien sering dipukuli oleh suaminya
i. Pasien seing mimpi buruk tentang anaknya yang dikejar anjing

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan
menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, mengamuk, gelisah dan
menimbulkan disabilitas berupa terganggunya melakukan pekerjaan harian
pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu terdapat
halusinasi visual dimana pasien melihat bayangan bebek angsa dan adanya
halusinasi auditorik, dimana pasien mendengan bisikan dari bebek angsa,
sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik
  Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami gejala tersebut
sejak 8 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki halusinasi visual dan auditorik,
pembicaran pasien tidak relevan dan flight og idea. Berdasarkan ppdgj iii,
diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
 Berdasarkan kriteria diagnostic ppdgj iii, pasien memiliki kriteria diagnostic
skizofrenia paranoid dimana halusinasi yang menonjol, skizofrenia hebefrenik
dimana pasien sering cekikikan(giggling), senyum sendiri (self-absorbed
smilling) dan tertawa menyeringai (grimaces). Pasien memiliki gejala menonjol
dari dua tipe skizofrenia sehingga pasien didiagnosis Skizofrenia Tak Terinci
( F20.3)
B. Axis II
Tidak khas
C. Axis III
Tidak ada
D. Axis IV
Stresor, primary support group
E. Axis V
Gaf scale 60-51:gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Tidak ada
B. Psikologi
a. Pasien mengamuk
b. Pasien gelisah dan sulit tidur
c. Pasien ketawa-ketawa sendiri dan berbicara sendiri
d. Pasien ingin memukul-mukul orang
e. Pasien banyak bicara dan tidak nyambung
f. Pasien mengaku melihat adanya bayangan bebek angsa
g. Pasien mengaku mendengar adanya bisikan bebek angsa
 C. Sosiologi
Pasien kurang perhatian dari keluarganya

VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Pasien terkena gejala psikotik saat usia muda
b. Pasien ada riwayat putus obat
c. Tidak adanya dukungan dari keluarga
d. Taraf pendidikan yang rendah

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Menurut PPDGJ-III, skizofrenia merupaka suatu deskripsi sindrom dengan variasi
penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis
atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan
pengaruh genetic, fisik, dan social budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan
yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak
wajar (inappropriate) atau tumpul.kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan
kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif
tertentu dapat berkembang.
Kriteria diagnostik di indonesia menurut PPDG-III yang menuliskan bahwa walaupun
tidak ada gejala-gejala patognomonik khusus, dalam praktek dan manfaatnya membagi
gejala-gejala tersebut ke dalam kelompok - kelompok yang penting untuk diagnosis dan
yang sering terdapat secara bersama-sama yaitu:
a. Thought echo yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitas berbeda
atau thought insertion or withdrawal yaitu isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
diluar dirinya (withdrawal) dan tought broadcasting yaitu isi pikiran tersiar keluar
sehingga orang lain mengetahuinya.
b. Waham atau delusinasi
 1. Delusion of control yaitu waham tentang dirinya sendiri dikendalilkan oleh
suatu kekuatan tertentu
2. Delusion of influen yaitu waham tentang dirinya sendiri dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
3. delusion of passivity yaitu waham tentang gerakan tubuh, pikiran maupun
tindakan tak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar.
4. delusion of perception yaitu pengalaman indrawi yang tidak wajar yang
bermakna sangat khas dan biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
1. Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku pasien.
2. mendiskusikan perihal pasien diantara mereka senndiri (dia antara berbagai
suara yang berbicara).
3. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya dianggap tidak wajar
dan mustahil seperti waham bisa mengendalikan cuaca atau paling sedikit dua
gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.
e. Halusinasi yang menetap dari setiap panca indara baik disertai waham yang
mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandunganafektif yang jelas
atau ide-ide berlebihan yang menetap atau terjadi setiap hari selama bermingu-
minggu atau berbulan-bulansecara terus menerus.
f. Arus fikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolasi) yang
berakibat inkoherenskiatau pembicaraan tidak relevan atau neologisme.
g. perilaku katatonik seperti keadaan gaduh, gelisah (excitement) sikap tubuh
tertentu (posturing) atau fleksibilitas serea, negattivisme, mutisme dan stupor.
h. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara jarang serta respon emosional yang
menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau neuroleptika.adanya gejala-gejala
kas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
(tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodormal). Harus ada suatu
perubahan yang konsisten dan bermakna dalam muttu keseluruhan (overall
 quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara social.

IX. RENCANA TERAPI :

A. Farmakologi
haloperidol 5 mg
Trihexyphenidyl 2 mg kapsul 2x1
Clozapin 100mg 0-0-1
Depakot 200mg 2x1
B. Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi perilaku
2. Terapi suportif berorientasi tilikan

X. FOLLOW UP:
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat
yang diberikan.