PENJELASAN FORMULIR

SHE Management System

Topik RISK PROFILE / PROFIL RESIKO
Nomor Dokumen SHE/07/F-006P Revisi : 0 Disusun & disetujui Oleh :
Tanggal Efektif Hal : 1 / 4
Pemilik Proses SHE Department
Pengendali Dokumen MD Department
Berlaku Untuk Semua/ All
Tingkat Kerahasiaan GREEN SHE Department Head

NO. PENJELASAN FORMULIR KETERANGAN

Formulir Hazard Identification and Risk Assesment (HIRA/IBPR) adalah formulir
yang digunakan untuk mengidentifikasi semua bahaya yang ditemukan di tempat
kerja dan melalui hasil pengamatan kegiatan kerja atau tugas secara formal dan
menilai risikonya serta pengendalian yang diperlukan.
Adapun Pengisiannya sebagai berikut :

1 Section/ : diisi dengan nama section / departemen yang telah

Departemen dilakukan proses HIRA dan sebagai pemilik area.
2. Area/unit/ proyek : diisi dengan area/unit/proyek yang telah dilakukan proses
HIRA.
3. Tanggal Penilaian : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pada saat dilakukan-
nya proses HIRA.
4. Jumlah Personel : diisi dengan jumlah pihak yang ikut serta dalam melakukan
proses HIRA.
5. Penanggung Jawab : diisi dengan menuliskan nama pihak yang bertanggung
jawab dalam pelaksanaan HIRA.
6. Tim Review : diisi SHE Departemen – Jakarta sebagai Tim Review untuk
HIRA semua job site
7. Tanggal Review : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pada saat dilakukan-
nya pengecekan ulang (review)
Halaman Satu ( 1 )

8. Nomor : diisi berdasarkan urutan penulisan.

9. Proses, Produk : diisi dengan proses/ pekerjaan, produk dan jasa yang
dan Jasa berhasil didentifikasi
10. Kondisi R, NR, N, : diisi dengan kondisi untuk proses/ pekerjaan, produk dan R : Rutin, NR : Non
AN, E. jasa yang berhasil didentifikasi Rutin, N : Normal, AN
: Abnormal, E :
Emergengy
11. Sumber Bahaya, : diisi dengan menuliskan sumber bahaya termasuk juga
Sebab Langsung, didalamnya adalah penyebab langsung (tindakan Contoh : Jalan licin,
Tindakan berbahaya/kondisi berbahaya) pada proses, produk dan tidak memakai APD,
Berbahaya / jasa yang diidentifikasi. Bising
Kondisi Bahaya
Penjelasan Formulir ini bagian dari : SOP No. SHE/07/001/SOP Hazard Identification and Risk Assessment (HIRA)
 PENJELASAN FORMULIR
SHE Management System
Topik RISK PROFILE / PROFIL RESIKO
Nomor Dokumen SHE/07/F-006P Revisi : 0 Tanggal Efektif Hal : 2 / 4

NO. PENJELASAN FORMULIR KETERANGAN

12. Potensi Bahaya : diisi dengan menuliskan bagaimana cara (jalur pajanan) Contoh :
dari suatu sumber bahaya, tindakan dan kondisi Licin - Terpeleset,
berbahaya sehingga dapat menyebabkan potensi Tidak memakai APD
terjadinya insiden. (Masker) - Terpapar
zat Kimia pada kulit,
Bising – Terpapar
kebisingan
13. Potensi Risiko/ sakit : diisi dengan dampak/ kerugian yang ditimbulkan dari Contoh :
penyakit potensi bahaya yang ada. Licin – Terpeleset –
Kesleo.
Tidak memakai APD
(Masker) - Terpapar
zat Kimia pada kulit –
Iritasi Kulit
Bising – Terpapar
kebisingan - Tuli
14. Penilaian Risiko : diisi dengan angka berdasarkan matrik likelihood /
kemungkinan yang telah tersedia dan disesuaikan Angka 1-5
(L = Likelihood/
kemungkinan) dengan proses/ pekerjaan, produk dan jasa yang
dilakukan proses HIRA.
16. Penilaian Resiko : diisi dengan angka berdasarkan matrik severity / Angka 1-5
(S = Severity/ keparahan yang telah tersedia dan disesuaikan dengan
keparahan) proses/ pekerjaan, produk dan jasa yang dilakukan
proses HIRA.
17 Risk Number (RN) : diisi dengan hasil perkalian likelihood dan severity (L x S) Nilai yang didapat
adalah 1 - 25
18. Pengendalian yang : diisi dengan semua pengendalian yang telah ada telah
dimiliki saat ini dilakukan atau yang sudah ada.
19 Risiko Sisa : diisi dengan angka berdasarkan matrik likelihood / Angka 1-5
(L = kemungkinan yang telah tersedia dan disesuaikan
Likelihood/kemungki dengan proses/ pekerjaan, produk dan jasa yang
nan) dilakukan proses HIRA dengan mempertimbangkan
Pengendalian yang telah dilakukan
20. Risiko Sisa : diisi dengan angka berdasarkan matrik severity / Angka 1-5
(S = Severity/ keparahan yang telah tersedia dan disesuaikan dengan
keparahan) proses/ pekerjaan, produk dan jasa yang dilakukan
proses HIRA dengan mempertimbangkan Pengendalian
yang telah dilakukan

Penjelasan Formulir ini bagian dari : SOP No. SHE/07/001/SOP Hazard Identification and Risk Assessment (HIRA)
 PENJELASAN FORMULIR
SHE Management System
Topik RISK PROFILE / PROFIL RESIKO
Nomor Dokumen SHE/07/F-006P Revisi : 0 Tanggal Efektif Hal : 3 / 4

NO. PENJELASAN FORMULIR KETERANGAN

21. Risk Number (RN) : diisi dengan hasil perkalian likelihood risiko sisa dan Nilai yang didapat
severity dari risiko sisa adalah 1 - 25
22. Tingkat Risiko : diisi dengan kategori berdasarkan hasil Risk Number Nilai yang didapat
(RN), disesuaikan dengan matrik yang telah di tentukan adalah 1 - 25
Halaman Dua ( 2 )

23. Nomor Risiko : diisi dengan kode section/departemen dan nomor urut
sumber bahaya Proses, Produk dan Jasa yang memiliki
tingkat risiko Moderate, High, dan Extreme (berdasarkan
tingkat resiko).
19 Proses, Produk dan : diisi sama dengan halaman pertama kolom ke 2
Jasa
20. Potensi Risiko/ Sakit : diisi sama dengan halaman pertama kolom ke 6
penyakit
21 Kategori Risiko : diisi sama dengan halam pertama kolom terakhir atau ke
14
22. Penetapan : Usaha yang dilakukan sebagai kontrol pengendali
Pengendalian Risiko tambahan untuk mengurangi risiko sehingga dapat
diterima dengan mengacu pada Hirarki Pengendalian
Resiko
21 Penetapan : Merupakan usaha pengendalian risiko dengan cara
Pengendalian Risiko menghilangkan bahaya dari proses atau tempat untuk
(Eliminasi) mengeliminir bahaya secara keseluruhan, diisi dengan
jenis pengendalian eliminasi yang ditemukan.
22. Penetapan : Merupakan usaha pengendalian risiko dengan cara
Pengendalian Risiko mengganti bahan, zat atau proses dengan yang lain,
(Substitusi) dengan tingkat risiko yang lebih kecil agar mengurangi
tingkat paparan. diisi dengan jenis pengendalian
substitusi yang ditemukan.
23. Penetapan : Merupakan usaha pengendalian risiko dengan cara
Pengendalian Risiko rekayasa seperti modifikasi peralatan/mesin, design agar
(Engineering) memiliki tingkat risiko yang lebih rendah. diisi dengan
jenis pengendalian engineering yang ditemukan.

Penjelasan Formulir ini bagian dari : SOP No. SHE/07/001/SOP Hazard Identification and Risk Assessment (HIRA)
:
 PENJELASAN FORMULIR
SHE Management System
Topik RISK PROFILE / PROFIL RESIKO
Nomor Dokumen SHE/07/F-006P Revisi : 0 Tanggal Efektif Hal : 4 / 4

NO. PENJELASAN FORMULIR KETERANGAN

24. Penetapan : Merupakan usaha pengendalian risiko dengan contohnya :

Pengendalian Risiko menggunakan proses administrasi, terbagi menjadi 2 a. Training:
(pengendalian jenis pengendalian yaitu: Training dan Non Training. Training HIRA,
administratif) (membuat/memperbaiki prosedur & peraturan kerja, POP, ERP
rambu/peringatan atau menyesuaikan waktu dan kondisi b. Non Training:
paparan untuk mengurangi waktu paparan). diisi sesuai memperbaiki SOP,
dengan jenis pengendalian administrasi yang ditemukan. Shift Kerja, dll.

25. Penetapan : Merupakan usaha pengendalian risiko dengan cara

Pengendalian Risiko Menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai dan
(Penggunaan tepat pada karyawan, dalam usaha mengurangi tingkat
APD/spill kit) keparahan dari resiko. diisi dengan alat-alat pelindung
diri yang digunakan.
26 Penanggung Jawab : diisi dengan menuliskan nama pihak yang bertanggung
Pelaksanaan jawab dalam pelaksanaan pengendalian yang dilakukan.
Pengendalian
27. Tanggal : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun diselesaikannya
Penyelesaian Pengendalian tambahan yang ditemukan dan disetujui
untuk diimplementasikan.
28. Rujukan Peraturan : diisi dengan daftar peraturan perundangan dan literatur
Perundangan dan lainnya yang dijadikan sebagai bahan acuan yang
Persyaratan Lainnya mendasari dari Proses, Produk dan Jasa yang telah
diidentifikasi

Penjelasan Formulir ini bagian dari : SOP No. SHE/07/001/SOP Hazard Identification and Risk Assessment (HIRA)