Peran Ppi Dalam Patient Safety

CURICULUM VITAE
• PIAGAM PENGHARGAAN : DOKTER PUSKESMAS TELADAN 1986.

• NAMA : Dr. SH. MANULLANG SpB (K), FICS.
• RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN :
• N.I.P. : 195301051982021001. - Ka. PUSKESMAS OLAK KEMANG-JAMBI : 1981 – 1986
- Ka. SMF BEDAH RSUD PANGKALPINANG : 1990 – 1996
• PANGKAT : PNS Gol. IV-E ( pensiun 2013 ). - Ka. SMF BEDAH RSUD Tarakan : 2002 – 2013.
- Ka. Panitia Infeksi Nosokomial RSUD Tarakan
• TEMPAT/Tgl. Lahir : BAGANSIAPIAPI, 5 Jan.1953. 1996-2008
• ALAMAT : KAPLING POLRI Blok F-8 no.1590 - Ka. IGD RSUD Tarakan : 1996 - 2002
JELAMBAR-GROGOL - Ka. TIM PATIENT SAFETY RSUD Tarakan : 2008-2013.
JAKARTA BARAT – 11460 - ANGGOTA TIM PPI PUSAT KEMENKES RI : 2011-skrg.
Telp. (021) 5673304 HP : 0816 881714. - ANGGOTA POKJA PPI TB KEMENKES RI : 2012-skrg.
- ANGGOTA PANEL-AHLI HIV/AIDS/IMS KEMENKES
e-mail : - manullangsh@yahoo.com RI(2013)
- manullangsh@gmail.com - KONSULTAN PATIENT SAFETY RSUD TARAKAN (2013)
- DIREKTUR PENUNJANG DAN PELAYANAN MEDIK RSU
* PROFESI : UKI (2014)
- INFECTION CONTROL CONSULTANT
- PATIENT SAFETY CONSULTANT • ORGANISASI :
- TRAUMATOLOGY CONSULTANT - IDI Jakarta Barat : ANGGOTA
- GENERAL SURGEON - IKABI-JAYA : WAKIL KETUA
- PERHUKI : ANGGOTA
• PENDIDIKAN : - PERDALIN JAYA : WAKIL KETUA
- DOKTER UMUM : FK UKI Jakarta (1979 ). - PERDALIN PUSAT : KETUA BIDANG DIKLAT
- SPESIALIS BEDAH : FK UI Jakarta (1990). - IFIC (International Federation of Infection Control) :
- KONSULTAN TRAUMA : ICS-IGSS (2009 ). ANGGOTA
-APSIC (Asia Pasifik Society of Infection Control) :
ANGGOTA
* INTERNATIONAL - COURSE : -ICAS (Infection Control Association-Singapore) :
- INFECTION CONTROL COURSE - Singapore (2004) ANGGOTA
- PATIENT SAFETY COURSE - Busan-Korea (2008)
- INFECTION CONTROL ADVANCED COURSE - Singapore (2008)
- PATIENT SAFETY COURSE - Melbourne (2011)
- INFECTION CONTROL ADVANCED COURSE
Shanghai - China (2013).

•RIWAYAT BIMBINGAN INFECTION-CONTROL & PATIENT SAFETY
di RUMAH SAKIT :
- RST CIMAHI - BANDUNG

- RSJ - BOGOR
- RSUD ZAINUL ABIDIN - BANDA ACEH - RSUP – MANADO
- RSUD ARIFIN ACHMAD - PEKANBARU - RSUD - KEBUMEN
- RSUP - PADANG - RSU PGI CIKINI - JAKARTA
- RSU AWAL BROS - BATAM - RSU HERMINA GRUP - JAKARTA
- RSUD KOTAMADYA BATAM - RSU BUNDA – JAKATA
- RSU CARITAS - PALEMBANG - RSUD CIBINONG - JABAR
- RSUD PALEMBANG BARI - PALEMBANG - RSUD "AL IHSAN" BANDUNG
- RSU BETHESDA - SERUKAM PONTIANAK - RS PENYAKIT INFEKSI SULIANTI SAROSO – JAKARTA
- RSU "RKZ" - SURABAYA - RS MITRA KELUARGA BEKASI BARAT
- RSUD KOJA - JAKARTA - RS PRIKASIH JAKARTA
- RSUD CENGKARENG - JAKARTA - RSUP KARYADI SEMARANG
- RS SITI AISYAH - JAKARTA - RSUP ADAM MALIK MEDAN
- RSU BETHESDA - TOMOHON MANADO - RSUD SUTOMO – SURABAYA
- RSU UNIVERSITAS HASANUDIN - MAKASAR - RS PUSAT SIROKE BUKIT TINGGI
- RSUD - PALANGKARAYA - RSUP PROF. KANDAU MANADO
- RSUD - BOJONEGORO
- RSU MARDI ASIH - KUDUS
- RSU BETHESDA - YOGYAKARTA
PERAN PPI DALAM
“PATIENT SAFETY”
manullangsh@yahoo.com
DI RUMAH SAKIT
TERDAPAT BANYAK
jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf
potensial terjadi kesalahan.
Patient Safety
……Safe care is not an option. It is the

right of every patient who entrusts their
care to our Healthcare systems……..
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 2006–2007
10 Fakta
Keselamatan Pasien
(Patient safety)
 Fakta 1 : Keselamatan Pasien adalah isu kesehatan global yang
SERIUS  Th 2002 negara2 anggota WHO menyepakati RESOLUSI
tentang Keselamatan Pasien.
 Fakta 2 : Di negara maju 1 dari 10 pasien mendapat CEDERA

saat mendapat perawatan RS  KTD.
 Fakta 3 : Di negara berkembang  kemungkinan cedera lebih
besar. Risiko HAIs/ infeksi nosokomial di negara berkembang 20
x lipat lebih tinggi dibanding negara maju.
 Fakta 3
Di negara berkembang  kemungkinan cedera lebih

besar daripada negara maju. Risiko HAIs/ infeksi
nosokomial di negara berkembang 20x lipat lebih tinggi
dibanding negara maju.
 Fakta 4
1.4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi
nosokomial / HAIs  Hand hygiene paling esensial utk
menurunkan HAIs dan resistensi AM.
 Fakta 5
50% alat kedokteran di negara berkembang tidak

digunakan krn kekurangan SDM terlatih atau bahan pokok
 diagnostik & terapi standar tak dapat dilakukan 
substandar  KTD
 Fakta 6
Di bbrp negara, 70 % penggunaan spuit/jarum
“reused” tanpa sterilisasi  jutaan orang
terpapar infeksi  1.3 juta orang meninggal, terutama
krn patogen “blood-borne”(virus hepatitis B,hepatitis
C dan HIV).
 Fakta 7
>100 juta orang dilakukan tindakan operasi karena

berbagai alasan medis. >50 % KTD pada operasi dapat
dicegah.
 Fakta 8
Kerugian akibat KTD : perpanjangan lama hari rawat,
biaya proses sengketa medik, HAIs, Kehilangan
penghasilan, disabilitas US$ 6-29 miliar setahun.
 Fakta 9
Industri penerbangan : 1 dari 1.000.000 peluang penumpang

pesawat akan mendapat cedera.
RS  1 dari 300 peluang cedera selama perawatan kesehatan.

 Fakta 10
Pengalaman pasien merupakan PENGGERAK UTAMA
keselamatan pasien. Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien
menggunakan 40 champions (mantan pasien KTD) untuk
membantu pelayanan kesehatan menjadi lebih aman di
seluruh dunia.
JENIS INSIDEN
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ :

SITUASI / KONDISI SANGAT BERPOTENSI MENIMBULKAN CIDERA,
TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG
- DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA RUSAK,
WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR
PASIEN.
CONTOH :
- KANTONG DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH 
SEGER DIKETAHUI PETUGAS SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
JENIS INSIDEN
3. “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

INSIDEN SUDAH TERPAPAR KE PASIEN
TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI
TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.
4. “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( adverse event ) :

INSIDEN BERAKIBAT CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN
CEDERA/MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS
Professor Lucian Leape :
Masalah utama penyebab frustrasi adalah ketidakmampuan
sistem pelayanan kesehatan belajar dari kesalahan.
Kesalahan sama terjadi lagi di tempat baru, lagi, lagi, dan
lagi.
Solusi masalah ini adalah dengan melakukan investigasi
kejadian dan berbagi pelajaran melalui sistim pelaporan
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007, p.26, )
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
Patient Safety Goals
1. Identifikasi pasien dengan benar
2. Tingkatkan komunikasi efektif
3. Tingkatkan keamanan pemberian obat risiko tinggi
4. Eliminasi salah sisi, salah pasien, salah prosedur
operasi
5. Cegah infeksi nosokomial (“HAIs”)
6. Reduksi risiko pasien jatuh
1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
2. TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
SBAR
Read back
Repeat back
Check back
Teach back
3. Tingkatkan keamanan pemberian obat
CHECK BACK
5 BENAR
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN
4. ELIMINASI SALAH SISI, SALAH PASIEN, SALAH
PROSEDUR OPERASI
5
CEGAH
INFEKSI NOSOKOMIAL
( “HAIs” )
6
REDUKSI RISIKO PASIEN
JATUH
6. Reduksi risiko pasien jatuh
Asesmen risiko “jatuh” pada pasien
ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

•Saat pendaftaran
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
•Setelah pasien jatuh
•Regular interval : Bulanan, dua mingguan atau harian
ALAT BANTU:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
5
PENCEGAHAN HAIs
PASIEN
LINGKUNGAN
RS
PETUGAS INSTRUMEN
PELAYANAN &
KESEHATAN PERALATAN
Penyebaran Infeksi
AGEN INFEKSIUS
BAKTERI, JAMUR
VIRUS,RICKETSIA
PROTOZOA
PEJAMU
RESERVOIRS
RENTAN MANUSIA, PERALATAN,
PASIEN, PETUGAS, AIR/LINGKUNGAN
RANTAI
PENGUNJUNG
PENULARAN
INFEKSI
PINTU MASUK
SAL.NAPAS, SAL.
CERNA, SAL.
PINTU KELUAR
EKSKRETA,SEKRETA
UROGENTAL,
KULIT/MUKOSA
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS AGEN INFEKSIUS
RANTAI PENULARAN BAKTERI, JAMUR
VIRUS,RICKETSIA
INFEKSI PROTOZOA
PEJAMU
RESERVOIRS
PENGUNJUNG
IDENTIFIKASI
CEPAT & AKURAT
PINTU MASUK
SAL.NAPAS, SAL.
CERNA, SAL.
PINTU KELUAR
EKSKRETA,SEKRETA
UROGENTAL,
KULIT/MUKOSA
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS
RANTAI PENULARAN AGEN INFEKSIUS
BAKTERI, JAMUR
INFEKSI VIRUS,RICKETSIA
PROTOZOA
PEJAMU RESERVOIRS
MANUSIA, PERALATAN,
RENTAN AIR/LINGKUNGAN
PASIEN, PETUGAS,
PENGUNJUNG
KESEHATAN PETUGAS, SANITASI

LINGKUNGAN,
DISINFEKSI/STERILISASI, HH
PINTU MASUK PINTU KELUAR

SAL.NAPAS, SAL. CERNA, EKSKRETA,SEKRETA
SAL. UROGENTAL, KULIT/MUKOSA
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS
RANTAI PENULARAN AGEN INFEKSIUS
BAKTERI, JAMUR
PROTOZOA
PEJAMU RESERVOIRS
PENGUNJUNG
APD, HH, PENGENDALIAN

EKSKRETA/SEKRETA,
PENGELOLAAN ALAT DAN
LIMBAH MEDIS
PINTU KELUAR
SAL. UROGENTAL,
KULIT/MUKOSA
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS
AGEN INFEKSIUS
PROTOZOA
PEJAMU RENTAN RESERVOIRS

PASIEN, PETUGAS, MANUSIA, PERALATAN,
PENGUNJUNG AIR/LINGKUNGAN
ISOLASI, HH,
DISINFEKSI/STERILISASI,
PENGENDALIAN VENTILASI,
PENGELOLAAN MAKANAN

SAL.NAPAS, SAL. EKSKRETA,SEKRETA
CERNA, SAL. KULIT/MUKOSA
UROGENTAL,
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS AGEN INFEKSIUS
PROTOZOA

TEKNIK ASEPTIK,
HH, PERAWATAN
LUKA, PERAWATAN
“DEVICES”

SAL. UROGENTAL, KULIT/MUKOSA
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
METODE MEMUTUS
AGEN INFEKSIUS
PROTOZOA

TERAPI PENYAKIT
PENYERTA, IDENTIFIKASI
PASIEN HIGH RISK, HH,
ISOLASI

SAL.NAPAS, SAL.
EKSKRETA,SEKRETA
CERNA, SAL.
KULIT/MUKOSA
UROGENTAL,
KULIT/MUKOSA
CARA TRANSMISI
KONTAK, DROPLET,
AIRBORNE
- Darah
- Cairan tubuh
- “Secretions” &
“Excretions” INFEKSIUS
(kecuali keringat)
- Kulit “Non-intact”
- Mukosa
TASK OR ACTIVITY GLOVES GOWN MASK EYEWEAR
Bleeding control with

spurting blood    
Bleeding control with
minimal bleeding 
Emergency childbirth
  * *
Blood drawing

Starting an IV

Endotracheal intubation,
esophageal obturator use  * *
TASK OR ACTIVITY GLOVES GOWN MASK EYEWEAR
Handling and cleaning

instruments with splashing
microbial contamination    
Measuring blood pressure
Measuring Temperatures
Giving an injection
* If splashing is likely
WHO : Reporting and learning
Prinsip Pelaporan Insiden
1.Fungsi utama Pelaporan Insiden

Meningkatkan Keselamatan Pasien melalui
pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak
boleh dihukum karena melapor.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting
and learning systems. From information to action. WHO, 2005
Prinsip Pelaporan Insiden
3. Pelaporan Insiden bermanfaat bila menghasilkan

respons yang konstruktif  rekomendasi perubahan
proses dan sistem.
4. Analisis insiden & proses pembelajaran memerlukan
keahlian/ketrampilan. Tim KPRS harus menyebarkan
informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan
solusi.
KARAKTERISTIK KESUKSESAN SISTEM PELAPORAN (7)
1. Bersifat tdk menghukum : tidak ada hukuman terhadap pelapor atau

petugas.
2. Rahasia : tidak ada identitas pasien, pelapor dan lokasi.
3. Independendari otoritas yang berwenang melakukan
“punishment”pelapor atau unit tempat insiden.
4. Analisis ahli : Laporan hanya dianalisis dan dievaluasi oleh ahli2 yang
menguasai keadaan klinis dan terlatih dalam penilaian “underlying
systems causes”
KARAKTERISTIK KESUKSESAN SISTEM PELAPORAN (7)
5. Tepat waktu : Laporan harus segera dianalisis dan

rekomendasi secepatnya disebar-luaskan kepada yang
membutuhkan.
6. Orientasi sistem : Fokus rekomendasi terutama terhadap
perubahan SISTEM, PROSES ATAU HASIL bukan performa
individu.
7. Responsif : penerima laporan mampu men-sosialisasi-kan
rekomendasi2 tsb. Organisasi/Unit bertanggung jawab
menerapkan rekomendasi2 bilamana memungkinkan.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and
learning systems. From information to action. WHO, 2005
Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning
culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien meningkat.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan sengketa medik berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
 Kepercayaan Diri yang meningkat.

Peran Ppi Dalam Patient Safety

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peran Ppi Dalam Patient Safety

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CURICULUM VITAE

• PIAGAM PENGHARGAAN : DOKTER PUSKESMAS TELADAN 1986.

- RST CIMAHI - BANDUNG

potensial terjadi kesalahan.

……Safe care is not an option. It is the

 Fakta 2 : Di negara maju 1 dari 10 pasien mendapat CEDERA

Di negara berkembang  kemungkinan cedera lebih

50% alat kedokteran di negara berkembang tidak

>100 juta orang dilakukan tindakan operasi karena

Industri penerbangan : 1 dari 1.000.000 peluang penumpang

RS  1 dari 300 peluang cedera selama perawatan kesehatan.

1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ :

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( near miss ) :

3. “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

4. “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( adverse event ) :

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

KESEHATAN PETUGAS, SANITASI

PINTU MASUK PINTU KELUAR

APD, HH, PENGENDALIAN

PEJAMU RENTAN RESERVOIRS

PINTU MASUK PINTU KELUAR

PEJAMU RENTAN RESERVOIRS

PINTU MASUK PINTU KELUAR

PEJAMU RENTAN RESERVOIRS

PINTU MASUK PINTU KELUAR

Bleeding control with

Handling and cleaning

Measuring blood pressure

1.Fungsi utama Pelaporan Insiden

3. Pelaporan Insiden bermanfaat bila menghasilkan

1. Bersifat tdk menghukum : tidak ada hukuman terhadap pelapor atau

5. Tepat waktu : Laporan harus segera dianalisis dan

Anda mungkin juga menyukai