Contoh Kasus Rca KLB

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH
LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN :
KLB Phlebitis RS Kasih
Tim I n vestigato r :
 Ketu a : Ketu a Komite PPIRS
 Anggota : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang
Keperawatan
IPCN
IPCN-Link
Dokter Anak RS Kasih
Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium
LANGKAH 3 : MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI
I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi

saat pengambilan data
II. Interview. Dilakukan kepada;

1.Head Nurse
2.Ketua TIM
3.Dokter Penanggung jawab pasien
III. O b s e rva s i L a n g s u n g : d i l a k u k a n i n v e s t i g a s i d a n w a w a n c a r a
1 . J e n is IV Line y a n g d i p a k a i = TERUMO / No.22 d a n 2 4
N Nama RM Faktor Tgl Diagnosa Grade Therapi Jenis Nama Ket
o Pasien Intrinsi k Masuk di Phlebitis Antibiotik Cairan/Ther DPJP
Pasien Ruanga n api IV
1. TPN N5 + Tgl
Gizi Cefotaxime KCL dan 8/2/2013
Kurang, (23/1- Aminosteril dilakukan
2
Alb? 4/2/2013) 6% ) debrideme
(bengkak 2.
(26/2) n STSG
dan dr.
An Rizki Alb Ceftazidime pada kaki
375.28 23/1/20 Rhabdomiosark kemeraha Endang
1 (Usia 2 3,18mg/ (5- kanan
.84 13 oma n pada Windiast
th) dL (19/2) 13/2/2013)
kaki kanan 3. uti
Alb
Tgl
2,96mg/ Pip.Tazobact
5/2/2013)
dL am
(14/2/2013-
skrg)
LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE
KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA
KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R
DIAGNOSA TGL TGL LAMA LOKASI IV PETUGA S TERAPI FREKWE

MASUK PEMASANGAN PEMASAN PERIFER YANG NSI
DI IVL GAN IV MEMASA PENUSU
RUANG NG KAN
AN
RABDOMIOSARK 19-23/1/2013 DI 4 HR Tdk ada AB
OMA UGD keteranga CEFOTAXIME
n lokasi
pemasan
gan IV
23/1/20
13
24-29/1/2013 5 HR Tangan Ns R Albumin 25%
Kanan Kaen 1b
Vincristin
Dactynomycin 1-2x(?)
Mesna
29/1/2013- 4 HR Kaki Ns C Transfusi Ffp 1-2x(?) Sudah

2/2/2013 Kanan ada tanda
KAEN 1B
(Factor phlebitis
VINCRISTIN
Resiko) (grade 1)
DACTYNOMYCIN
MESNA
2-4/2/2013 2 HR Tangan Zr A Kaen 1b +Kcl 1-2x
Kanan IFOSFAMID
900mg +
MESNA
3-5/2/2013 2 HR Tangan Ns C Transfusi Prc 1-2x
Kiri 129ml
Transfusi PRC
75ml
Transfusi PRC
75ml
5-7/2/2013 2 HR TANGAN Ns R Transfusi PRC 1-2x Terjadi
KANAN 100ml ekstravas
TPN asi pada
N5+KCL,Amino kaki
steril 6% kanan
7-12/2/2013 5 HR KAKI KIRI A5 6% Timbul
bulae di
kaki
kanan
dan
sudah
konsul ke
dokter
1-2x bedah
plastik
Tgl
Ns A N5 + KCL 8/2/2013
13-15/2/2013 2 HR TANGAN Zr R A5 6% N5 + 1-2x
KIRI KCL
12-17/2/2013 5 HR TANGAN TPN dan AF 5% 1-2x
KANAN
15-17/2/2013 2 HR KAKI KIRI TPN dan AF 5% 1-2x
17/2/2013- 12 HR LL TPN dan AF 5%
1/3/2013 FEMORALI
S KANAN
AF 5% 1-2x
ALBUMIN 25%
N5+KCL
AF 5%
ALBUMIN 25%
TANGAN N5+KCL
1-4/3/2013 3 HR AF 5% N5+KCL
KANAN
AF 5% N5+KCL
PRC 100ml NaCl
0,9%
4-5/3/2013 1 HR KAKI KIRI AF 5% TPN 1-2x
5-6/3/2013 1 HR TANGAN AF 5% TPN 1-2x

KIRI
6-7/3/2013 1 HR KAKI KIRI AS 6% N5 TPN 1-2x
7-8/3/2013 1 HR TANGAN AS 6% N5 TPN 1-2x

KIRI
KANAN
KIRI
12 /3/2013 KAKI KIRI KN1B 1-2x
LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CMP ( C a r e M a n a g e m e n t P r o b l e m )
NO MASALAH TOOLS
1 K e t i d ak t ep at an L o k a si A k s e s Pemb erian Terapi Cairan IV 5 5W+H
2 Teknik P e n u s u k a n B e r u lan g 5 5W+H
LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI
NO Masalah 1: TOOLS
5 5W+H
1. Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV  Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan
 Kenapa?
1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang
osmolaritasnya tinggi.
2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh
 Dimana?di RS Kasih Ruangan anak
 Kapan?Februari 2013
 Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus
 Bagaimana?
1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai
dengan osmolaritas/kepekatannya.
2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan
3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien
yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi
NO Masalah 2: TOOLS
. 5 5W+H
2 Teknik P e n u s u k a n B e r u l an g  Apa? Teknik penusukan yang salah

 Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus
 Kenapa?
1. kurang pengalaman,
2. mobilisasi anak yang aktif
3. kerapuhan/fleksibilitas vena
 kapan?Feb 2013
 Dimana? di RS Kasih Ruangan anak
 Bagaimana?
1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central
catheter (PICC)untuk petugas kesehatan
2. Pembentukan tim infus
3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV
4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi
5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang
perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang
mampu melakukan pemasangan infus sulit
6. Pemberian sistem reward/remunerasi
R e k o m e n d a s i Dan R e n c a n a Tindak Lanjut
BUKTI
BATAS
TEMUAN AKAR DIMANA PENYELES
REKOMEN WAKTU
No MASALAH(N MASAL CARA MENCAPAI PIC AIAN KET
DASI PENYELES
arasi) AH PELAKSANA
REKOMENDASI AIAN MASALAH
ANNYA
1 Ketidaktepat SPO/IK Membua 1. Merevisi Bidang di RS Kasih SPO/IK Mgg 2
an Lokasi belum t SPO/IK perawatan Ruangan anak pemberian april
Akses ada SPO/revi Penambahan cairan
Pemberian si kalimat  dengan
Terapi Cairan pemberi pemberian osmolarita
Iv an kemoterapi s
bolus dapat
melalui vena
perifer, lebih
dari 1 jam
melalui vena
central line
2.Pemberian
cairan cairan pekat
dengan (cth
osmolari tas KCL,BIcnat, tinggi/peka
pekat/ti nggi MgSO4, Ca t sudah
Gluconas,NaCl dibuat
3%), nutrisi
parenteral
:melalui
central line
3.Melakukan
sosialsasi ke
unit terkait
2 Teknik Kurangn Petugas 1. Pelatihan Bag. di RS Kasih Petugas 1–3
Penusukan ya kesehatan pemasanga n Diklat dan Ruangan anak kesehatan bln
Berulang kompete yang Infus Bid.Keperaw berkompet propos
nsi memasang ( PICC ) atan en dalam al
petugas infuse baik untuk petugas prosedur
kesehat CVL kesehatan pemasang
an maupun IVL 2. Pembentuka an IV
memiliki n tim infus
kompetensi specialistik
3. Tim Infus
yang sudah
terbentuk
tidak
dimutasi
4. Pengakuan
kompetensi
khusus dari
Bidang
perawatan/p
rofesi
kedokteran
untuk
perawat
yang
mampu
melakukan
pemasanga
n infus sulit
5. Pemberian
sistem
reward/rem
unerasi
6. 1 kali
penusukan,
hanya 1
cannula IV
F. Organisasi
F. Staff
F. pasien
 Kurang Pengetahuan terhadap  Belum ada koordinasi dengan
 Faktor intrinsic dari pasien anak penerapan SOP/IK karena UPPJ untuk jaminan pemasangan
dengan nutrisi kurang,anemia, kurang sosialisasi CVL/LL/PICC pada pasien
hipoalbuminemia,alergi  Rasio perawat dan pasien yang kemoterapi terutama anak.??
 Pasien anak dengan kemoterapi tidak seimbang(1: 9 pada sore  Belum ada SPO/IK yang mengatur
yang mendapat cairan IV pekat dan malam) cara pemberian terapi cairan IV
yang pekat
KLB
 Persiapan lokasi insersi : 

 Pertimbangan terapi : dosis, Pemilihan alat,jenis,dan bahan
1. Desinfeksi area penusukan catheter, ukuran dan panjang,
sifat,jenis pemberian cairan
dengan alcohol pertimbangan terapi
IVdan tujuan pemberian terapi
2. Prinsip pemasangan steril 
 Pengkajian evaluasi Spalek terbuat dari kardus,papan
 Beban kerja perawat yang (belum ada pengadaan spalek
overload(pada sore dan malam) yang sesuai standar)
 Belum ada tim infus  Pengadaan PICC/LL/CVL
F. Lingkungan
F.Tim
F. Fasilitas

Contoh Kasus Rca KLB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kasus Rca KLB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN :

KLB Phlebitis RS Kasih

LANGKAH 3 : MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi

II. Interview. Dilakukan kepada;

KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA

KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R

DIAGNOSA TGL TGL LAMA LOKASI IV PETUGA S TERAPI FREKWE

29/1/2013- 4 HR Kaki Ns C Transfusi Ffp 1-2x(?) Sudah

4-5/3/2013 1 HR KAKI KIRI AF 5% TPN 1-2x

5-6/3/2013 1 HR TANGAN AF 5% TPN 1-2x

7-8/3/2013 1 HR TANGAN AS 6% N5 TPN 1-2x

LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI

2 Teknik P e n u s u k a n B e r u l an g  Apa? Teknik penusukan yang salah

R e k o m e n d a s i Dan R e n c a n a Tindak Lanjut

 Persiapan lokasi insersi : 

Anda mungkin juga menyukai