Kelompok 9

By Evifania Chrislyegi Pangala

Febby Oktavia
Husnul Hatimah
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Epideomologi

Laporan yang ada dari penelitian Lelosutan SAR dkk di FKUI/RSCM-Jakarta

menunjukkan bahwa dari 127 subyek penelitian yang menjalani endoskopi SCBA,
22,8% (30%) subyek di antaranya menderita esofagitis. Penelitian lain, dari Syam AF
dkk, juga dari RSCM/FKUI-Jakarta, menunjukkan bahwa dari 1718 pasien yang
menjalani pemeriksaan endoskopi SCBA atas indikasi dispepsia selama 5 tahun
(1997-2002) menunjukkan adanya peningkatan prevalensi esofagitis, dari 5,7% pada
tahun 1997 menjadi 25,18% pada tahun 2002 (rata-rata 13,13% per tahun)

GERD telah dievaluasi pada populasi Asia-Pasifik, beberapa di antaranya termasuk

usia >40 tahun kehamilan, konsumsi coklat, makan berlemak, jenis kelamin pria, ras,
riwayat keluarga, status ekonomi tinggi, peningkatan indeks massa tubuh, dan
merokok. Bukti terkuat untuk keterkaitan faktor risiko tertentu dengan kejadian GERD
pada populasi Asia-Pasifik ditemukan untuk peningkatan indeks massa tubuh.

Syam AF, Abdullah M, Rani AA. Prevalence of reflux esophagitis, Barret’s esophagus and
esophageal cancer in Indonesian people evaluation by endoscopy. Canc Res Treat
2003;5:83.

Badillo, Raul. "Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease". World

Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2014.
Etiologi

Gerakan retrograde yang berlebihan dari sekresi gastrik yang mengandung asam
atau cairan empedu dan sekresi yang mengandung asam dari duodenum dan
lambung ke kerongkongan adalah efektor etiologi GERD. Dari sudut pandang
terapeutik, menginformasikan pasien bahwa refluks gastrik tidak hanya terdiri dari
asam tetapi juga kandungan duodenum (misalnya empedu, sekresi pankreas) adalah
penting. Relaksasi LES fungsional (TLESR) atau masalah mekanis (LES hipotensif)
LES adalah penyebab umum GERD. Relaksasi transien LES dapat disebabkan oleh
makanan (kopi, alkohol, coklat, makanan berlemak), obat-obatan (beta-agonis, nitrat,
penghambat saluran kalsium, antikolinergik), hormon (misalnya progesteron), dan
nikotin.

Hom C, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of

gastroesophageal reflux disease: diagnosis and
treatment. Drugs 2013; 73: 1281-1295
Patofisiologi
 Kegagalan penghalang anti-refluks dianggap sebagai faktor terpenting dalam patogenesis GERD.
Saat ini diterima bahwa dua elemen utama yang membentuk penghalang anti-refluks adalah sfingter
kerongkongan otot polos berkontraksi kencang yang menghasilkan tekanan tinggi seluas 2-4 cm
pada zona di persimpangan gastroesofagus dan berfungsi sebagai penghalang mekanis antara perut
dan esofagus. Katup kanan diafragma mengelilingi LES (lower esophageal sphincter) oleh
ligamentum freno-esofagus dan dengan demikian memberikan dukungan mekanis tambahan. Kedua
struktur tersebut menghasilkan zona tekanan tinggi di esofagus distal (15 mmHg sampai 30 mmHg
di atas tekanan lambung). Kegagalan salah satu atau kedua struktur bebas ini dapat menyebabkan
ketidakmampuan penghalang anti-refluks yang mengakibatkan refluks gastroesofagus patologis.
Variasi tekanan LES biasanya ditambah dengan kontraksi esofagus dan lambung, sementara tekanan
yang disumbangkan oleh diafragma crural adalah sebagai respons terhadap aktivitas fisik seperti
inspirasi, batuk, manuver Valsava, kompresi perut dan lainnya. Mekanisme myogenik dan
neurogenik mengendalikan nada istirahat LES selama makan dan istirahat.
 Esofagus dapat diibaratkan sebagai pompa, LES sebagai katup, dan lambung sebagai reservoir.
Kelainan yang berkontribusi pada GERD dapat berasal dari salah satu komponen tersebut. Motilitas
esofagus yang buruk mengurangi pembersihan cairan asam. LES disfungsional memungkinkan
refluks sejumlah besar cairan lambung. Pengosongan lambung yang tertunda dapat meningkatkan
volume dan tekanan di reservoir sampai mekanisme katup dikalahkan, menyebabkan GERD. Dari
sudut pandang medis atau bedah, sangat penting untuk mengidentifikasi komponen mana yang
rusak sehingga terapi efektif dapat diterapkan
 Relaksasi sementara LES (transient LES relaxation/ TLESR) masih menjadi patogenesis utama
GERD. LES adalah 3-cm sampai 4-cm segmen dari daerah otot polos yang berkontraksi dengan
tonik pada sambungan gastroesofagus. Ini adalah salah satu katup yang terletak di kedua ujung
esofagus yang melindungi jalan napas dari refluks isi lambung. LES adalah zona anatomi yang
kompleks, yang terdiri dari dua komponen: LES sejati di kerongkongan distal dan bagian puncak
pada diafragma. Baik LES maupun diafragma berkontribusi pada sfingter gastroesofagus. LES
harus dinamis untuk melindungi refluks dalam berbagai situasi, termasuk menelan, berbaring,
dan kondisi tegang perut. Dalam pencernaan normal, relaksasi LES setelah kontraksi dari
kerongkongan memungkinkan makanan masuk ke perut. Konstriksi LES mencegah regurgitasi
terhadap isi perut (makanan dan cairan asam) ke dalam kerongkongan. Kontraksi tonus dari LES
berasal dari otot dan saraf. Mekanisme miogenik dan neurogenik terlibat dalam menjaga tonus
istirahat LES. Tonus LES dipertahankan atau meningkat dengan pelepasan asetilkolin. Faktanya,
TLESR menyumbang sebagian besar kejadian refluks fisiologis. Pasien dengan GERD memiliki
frekuensi yang sama dengan TLESR dibandingkan dengan individu normal, walaupun mereka
memiliki persentase TLESR yang lebih tinggi terkait dengan refluks. Jadi, durasi cairan lambung
tetap kontak dengan mukosa esofagus meningkat pada pasien dengan GERD, sehingga
meningkatkan gejala dan cedera esofagus. Kandungan isi lambung yang menambah potensi
daya rusak bahan refluksat di antaranya adalah: asam lambung, pepsin, garam empedu, dan
enzim pankreas. Dari semua itu yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam
lambung. Beberapa hal yang berperan dalam patogenesis GERD, di antaranya adalah: peranan
infeksi Helicobacter pylori, peranan kebiasaan/gaya hidup, peranan motilitas, dan
hipersensitivitas viseral

Hom C, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of

gastroesophageal reflux disease: diagnosis and treatment.
Drugs

Buttar NS, Falk GW. Pathogenesis of gastroesophageal reflux

and Barrett esophagus. Mayo Clin Proc. 2001
Terapi

Terapi GERD ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala

pasien, mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi refluks esofageal, mempercepat
penyembuhan mukosa yang terluka, dan mencegah berkembangnya komplikasi.
Terapi diarahkan pada peningkatan mekanisme pertahanan yang mencegah refluks dan /
atau mengurangi faktor-faktor yang memperburuk agresifitas refluks atau kerusakan mukosa.
Secara spesifik, yaitu:
 Mengurangi keasaman dari refluksat.
 Menurunkan volume lambung yang tersedia untuk direfluks.
 Meningkatkan pengosongan lambung.
 Meningkatkan tekanan LES.
 Meningkatkan bersihan asam esofagus.
 Melindungi mukosa esophagus.
 Terapi GERD dikategorikan dalam beberapa fase, yaitu:
 Fase I: mengubah gaya hidup dan dianjurkan terapi dengan
menggunakan antasida dan/atau OTC antagonis reseptor H2 (H2RA)
atau penghambat pompa proton (PPI).
 Fase II: intervensi farmakologi terutama dengan obat penekan dosis
tinggi.
 Fase III: terpai intervensional (pembedahan antirefluks atau terapi
endoluminal).
TERAPI NON FARMAKOLOGI

1. Modifikasi Gaya Hidup

 Mengangkat kepala saat tidur (meningkatkan bersihan esofageal). Gunakan
penyangga 6-10 inchi di bawah kepala. Tidur pada kasur busa.
 Menghindari makanan yang dapat menurunkan tekanan LES (lemak, coklat, kopi,
kola, teh bawang putih, bawang merah, cabe, alkohol, karminativ (pepermint, dan
spearmint))
 Menghindari makanan yang secara langsung mengiritasi mukosa esofagus
(makanan pedas, jus jeruk, jus tomat dan kopi)
 Makan makanan yang tinggi protein (meningkatkan tekanan LES)
 Makan sedikit dan menghindari tidur segera setelah makan (jika mungkin 3 jam)
(menurunkan volume lambung)
 Penurunan berat badan (mengurangi gejala)
 Berhenti merokok (menurunkan relaksasi spontan sfingter
esofagus).
 Menghindari minum alkohol (meningkatkan amplitudo sfinter
esofagus, gelombang peristaltik dan frekuensi kontraksi).
 Menghindari pakai pakaian yang ketat.
 Menghentikan, jika mungkin, penggunaan obat-obat yang dapat
menurunkan tekanan LES (Antikolinergik, barbiturat, benzodiazepin
(misalnya diazepam), kafein, penghambat kanal kalsium
dihidropiridin, dopamin, estrogen, etanol, isoproterenol, narkotik
(meperidin, morfin), nikotin (merokok) nitrat, fentolamin,
progesteron dan teofilin).
 Menghentikan, jika mungkin, penggunaan obat-obat yang dapat
mengiritasi secara langsung mukosa esofagus (tetrasiklin, quinidin,
KCl, garam besi, aspirin, AINS dan alendronat).
2. Pendekatan Intervensi
Pembedahan Antirefluks
 Intervensi bedah adalah alternatif pilihan bagi pasien GERD yang terdokumentasi dengan
baik. Tujuan pembedahan antirefluks adalah untuk menegakkan kembali penghalang
antirefluks, yaitu penempatan ulang LES, dan untuk menutup semua kerusakan hiatus
terkait. Operasi ini harus dipertimbangkan pada pasien yang
 gagal untuk merespon pengobatan farmakologi;
 memilih untuk operasi walaupun pengobatan sukses karena pertimbangan gaya hidup,
termasuk usia, waktu, atau biaya obat-obatan;
 memiliki komplikasi GERD (Barret’s Esophagus/BE, strictures, atau esofagitis kelas 3 atau
4); atau
 mempunyai gejala tidak khas dan terdokumentasikan mengalami refluks pada monitoring
pH 24-jam.
Terapi Endoluminal
 Beberapa pendekatan endoluminal baru untuk pengelolaan GERD baru saja dikembangkan.
Teknik-teknik ini meliputi endoscopic gastroplastic plication, aplikasi endoluminal
radiofrequency heat energy (prosedur Stretta), dan injeksi endoskopik biopolimer yang
dikenal sebagai Enteryx pada penghubung gastroesofageal.
TERAPI FARMAKOLOGI

1. Antasida dan Produk Antasida-Asam Alginat

 Digunakan untuk perawatan ringan GERD. Antasida efektif mengurangi gejala-gejala
dalam waktu singkat, dan antasida sering digunakan bersamaan dengan terapi penekan
asam lainnya. Pemeliharaan pH intragastrik di atas 4 dapat menurunkan aktivasi
pepsinogen menjadi pepsin, sebuah enzim proteolitik. Netralisasi cairan lambung juga
dapat mengarah pada peningkatan tekanan LES.
 Produk antasid yang dikombinasikan dengan asam alginiat adalah agen penetral yang tidak
ampuh dan tidak meningkatkan tekanan LES, namun membentuk larutan yang sangat
kental yang mengapung di atas permukaan isi lambung. Larutan kental ini diperkirakan
sebagai pelindung penghalang bagi kerongkongan terhadap refluks isi lambung
dan mengurangi frekuensi refluks.
2. Penekanan Asam dengan Antagonis Reseptor H2 (simetidin, famotidin, nizatidin, dan
ranitidin)
 Terapi penekanan asam adalah pengobatan utama GERD. Antagonis reseptor H2 dalam
dosis terbagi efektif dalam mengobati pasien GERD ringan hingga sedang.
 Kemanjuran antagonis reseptor H2 dalam perawatan GERD sangat bervariasi dan sering
lebih rendah dari yang diinginkan. Respons terhadap antagonis reseptor H2 tampaknya
tergantung pada (a) keparahan penyakit, (b) regimen dosis yang digunakan, dan (c) durasi
terapi.
3. Proton Pump Inhibitor (PPI) (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, dan
rabeprazol)
 PPI lebih unggul daripada antagonis reseptor H2 dalam mengobati pasien GERD sedang
sampai parah. Ini tidak hanya pada pasien erosif esofagtis atau gejala komplikasi (BE atau
striktur), tetapi juga pasien dengan GERD nonerosif yang mempunyai gejala sedang
sampai parah. Kekambuhan umumnya terjadi dan terapi pemeliharaan jangka panjang
umumnya diindikasikan.
 PPI memblok sekresi asam lambung dengan menghambat H+/K+-triphosphatase adenosin
lambung dalam sel parietal lambung. Ini menghasilkan efek antisekretori yang mendalam
dan tahan lama yang mampu mempertahankan pH lambung di atas 4, bahkan selama
lonjakan asam setelah makan.
 PPI terdegradasi dalam lingkungan asam sehingga diformulasi dalam tablet atau kapsul
pelepasan tertunda. Pasien harus diinstruksikan untuk meminum obat pada pagi hari, 15
sampai 30 menit sebelum sarapan untuk memaksimalkan efektivitas, karena obat ini hanya
menghambat secara aktif sekresi pompa proton. Jika dosisnya dua kali sehari, dosis kedua
harus diberikan sekitar 10 hingga 12 jam setelah dosis pagi hari dan sebelum makan atau
makan makanan ringan.
4. Agen Promotilitas
 Khasiat dari agen prokinetik cisaprid, metoklopramid, dan bethanechol telah
dievaluasi dalam pengobatan GERD. Cisapride memiliki khasiat yang sebanding
dengan antagonis reseptor H2 dalam mengobati pasien esofagitis ringan, tetapi
cisaprid tidak lagi tersedia untuk penggunaan rutin karena efek aritmia yang
mengancam jiwa bila dikombinasikan dengan obat-obatan tertentu dan penyakit
lainnya.
 Metoklopramid, antagonis dopamin, meningkatkan tekanan LES, dan
mempercepat pengosongan lambung pada pasien GERD. Tidak seperti cisapride,
metoklopramid tidak memperbaiki bersihan esofagus. Metoklopramid dapat
meredakan gejala GERD tetapi belum ada data substantial yang menyatakan
bahwa obat ini dapat memperbaiki kerusakan esofagus.
 Agen prokinetik juga telah digunakan untuk terapi kombinasi dengan antagonis
H2-reseptor. Kombinasi dilakukan pada pasien GERD yang telah diketahui atau
diduga adanya gangguan motilitas, atau pada pasien yang gagal pada pengobatan
dengan penghambat pompa proton dosis tinggi.
5. Protektan Mukosa

 Sucralfat, garam aluminium dari sukrosa oktasulfat yang tidak terserap,

mempunyai manfaat terbatas pada terapi GERD. Obat ini mempunyai laju

pengobatan yang sama seperti antagonis reseptor H2 pada pasien esofagitis ringan

tapi kurang efektif dari pada antagonis reseptor H2 dosis tinggi pada pasien

dengan esofagitis refrakter. Berdasarkan data yang ada, sukralfat tidak

direkomendasikan untuk terapi.

Contoh Kasus

 Bp. Nar (40 th) datang ke apotek untuk mencari obat bagi gangguan

penyakitnya. Ia mengeluhkan sering mengalami heartburn, terutama setelah

makan. Ia sudah mencoba menggunakan antacid, baik tablet maupun sirup,

tapi efeknya hanya sebentar, dan terasa nyeri dan panas lagi di ulu hati.

Bahkan kadang ia mengalami ‘gelegekan’ sampai tenggorokannya terasa

asam dan panas. Ia juga sering merasakan kesulitan menelan. Belakangan ia

juga sering batuk-batuk yang cukup mengganggu.

Data pasien lengkap :
 Nama pasien : Bp. Nar
 Usia : 40 tahun
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 Pekerjaan : konsultan IT
 Status : menikah
 TD : 150/100
 RR : 20/min
 T : 36,9°C
 HR : 88/min
 Diagnosis
Bapak Nar di diagnosa menderita GERD dan hipertensi

 Riwayat kesehatan pasien

– Bp. Nar didiagnosa mengalami GERD dengan memperlihatkan gejala terjadinya GERD
– Hasil pemeriksaan kondisi umum Bp. Nar baik
– Bp. Nar juga didiagnosa mengalami hipertensi dengan TD cukup tinggi yaitu 150/100, an
pernah didiagnosa hipertensi sejak 6 bulan yang lalu dan dengan riwayat pemakaian captopril
12,5 mg 2 kali sehari.
– Bp. Nar juga menggunakan antacid, dalam bentuk sediaan tablet maupun sirup

 Keluhan pasien
– Sering mengalami heart burn, terutama setelah makan
– Kadang mengalami ‘gelegekan’
– Tenggorokan terasa asam dan panas
– Sering merasakan kesulitan menelan
 A
S O P
Terapi DRP
 Sering mengalami TD : 150/100 Omeprazol  Makan dengan porsi
heart burn, terutama RR : 20/min Atenolol kecil namun sering
setelah makan T : 36,9°C  Hindari minuman
 Kadang mengalami HR : 88/min beralkohol dan
‘gelegekan’ berkafein tinggi
 Tenggorokan terasa  Hindari makanan yang
asam dan panas asam
 Sering merasakan  Hindari makanan
kesulitan menelan berlemak tinggi
 Tidak merokok
Interaksi Obat
Interaksi obat omeprazole sebagai berikut :
1. Menurunkan konsentrasi omeprazole
Penggunaan obat rifampisin atau suplemen glinkgo biloba dapat menyebabkan
penurunan konsentrasi omeprazole dalam darah
2. Menurunkan konsentrasi obat lain
Penggunaan omeprazole bersama dengan clopidogrel akan menurunkan efektivitas
clopidogrel
3. Penurunan absorbsi obat lain
Berikut adalah obat yang membutuhkan lingkungan asam dalam lambung untuk
efektivitas proses absorbsinya :
ketoconazole
4. Peningkatan absorbsi obat lain
Terdapat juga obat yang absorbsinya justru meningkat karena perubahan lingkungan
lambung menjadi alkali :
 Eritromisin
 Digoxin
5. Peningkatan konsentrasi obat
Obat-obat berikut ini meningkat konsentrasinya jika dikonsumsi bersama dengan
omeprazole
 Benzodiazepim
 Escitalpram
 Warfarin
 Oxycodone
 tramadol
Interaksi obat atenolol sebagai berikut :
1. Pemberian bersamaan dengan penghambat prostaglandin synthase misalnya
indometacin, dapat mengurangi efek hipotensi obat-obat golongan beta bloker.
2. Obat katekokolamin-depleting seperti reserpin kemungkinan mempunyai efek
aditif bila diberikan bersamaan dengan obat-obat golongan beta bloker. Hal ini
bisa menyebabkan hipotensi, bradikardi, vertigo, sinkop, atau hipertensi postural.
3. Hal yang sama juga bisa terjadi jika digunakan bersamaan dengan obat golongan
calcium chanel bloker, dan amiodarone (obat anti aritmia dengan sifat
chronotropic)
4. Isopiramid (obat anti aritmia tipe 1 dengan efek inotropik kuat dan efek
chronotropic) meningkatkan potensi terjadinya bradikardi berat, dan gagal jantung
bila diberikan bersamaan dengan beta bloker