LAPORAN PASIEN BANGSAL

Pembimbing :
dr. Ismi Cahyadi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Elgin Dinda Agustin
 IDENTITAS
• Nama : An. L
• Umur : 7 tahun
• Alamat : Karangmekar, Karangsembung
• Agama : Islam
• Tgl. pemeriksaan : 10-09-2019
• Ruang rawat : Anggrek
 Subjective
Orang tua pasien mengeluhkan pasien sering
batuk pilek dan nyeri ketika menelan sejak
kurang lebih 2 tahun terakhir, keluhan dirasakan
hilang timbul, keluhan disertai demam, dan
nafsu makan menurun dan tidur mendengkur.
Riwayat pasien sering jajan sembarangan di
sekolah.
Riwayat pengobatan TB (+) selama 9 bulan pada
tahun 2014 dan sudah selesai.
 Objective
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
• Nadi : 108 x/menit
• RR : 21 x/menit
• Suhu : 36,8 ° C
• SpO2 : 95%
• BB : 11 kg
 Objective
• TELINGA
Dextra Sinistra

Bentuk (N), Bentuk (N),

Auricula Massa (-), Massa (-),
Fistula (-), Fistula (-),
Abses (-), Abses (-),
Edema (-), Edema (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preauricula Fistel (-), Fistel (-),
Abses (-), Abses (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-),
Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Retroauricula Hiperemis (-), Hiperemis (-),
udema (-), udema (-),
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Fistula (-) Fistula (-)
 Objective
• TELINGA
Mastoid Hiperemis (-), Hiperemis (-),
udema (-), udema (-),
Fistula (-), Fistula (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
CAE Lapang (+) , Lapang (+) ,
Hiperemi (-), Hiperemi (-),
Furunkel (-) Furunkel (-)
Hipertrofi (-), Hipertrofi (-),
udema (-), udema (-),
Corpus alineum (-) Corpus alineum (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Membran tympani MT Intak, MT Intak,
Reflex cahaya (+), Reflex cahaya (+),
Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Warna putih keabuan Warna putih keabuan
 Objective
• HIDUNG
Hidung Kanan Kiri
- Hidung Luar Bentuk simetris, Bentuk simetris,
Deformitas (-), Deformitas (-),
Sianosi (-), Sianosi (-),
Hiperemi (-), Hiperemi (-),
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Krepitasi (-) Krepitasi (-)
Sinus
Frontalis Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Maksilaris Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
 Objective
• HIDUNG
Rinoskopi anterior
- Vestibulum Nasi Lebar lubang hidung Lebar lubang hidung
normal, krusta (-), massa normal, krusta (-),
(-) massa(-)
- Kavum Nasi Hiperemis (-), sekret (-), Hiperemis (-), sekret (-),
rambut (+) rambut (+)
- Mukosa Hidung Hiperemis (-), massa (-), Hiperemis (-), edema (-
sekret(-) ), sekret(-)
- Septum Nasi Deviasi (-), massa (-) Deviasi (-), massa (-)
- Konka inferior Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-
permukaan licin ), permukaan licin
- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
- Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Sekret (-), polip (-)
- Polip - -
 Objective
• OROFARING
Hasil
Mukosa buccal Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar, Hiperemis (-
), Edema (-), ulkus (-), massa (-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta (-), ulkus (-)
Lidah 2/3 anterior Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-), gerakan segala
arah
Gigi geligi Lengkap, Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), permukaan licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), massa (-).
Plika anterior Hiperemis (-), edema (-)
Tonsil Ukuran : T0 – T0, darah (-), nyeri (+)
Hiperemis (+/+), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)
Plika posterior Hiperemis (-), Edema (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
 Assesment
Post tonsiloadenoidektomi a.i Tonsilitis kronis
hipertropikan POD 1
 Plan
• Anbacim 2x500 mg
• Ketorolac 2x15 mg
• Asam tranexamat 2x250 mg