PAPARAN PELAKSANAAN

PERENCANAN PERBAIKAN
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
*

APK
(akses pelayanan dan kontinuitas pelayanan)
 • APK I . Skrining awal dilakukan kontak
Elemen pertama didalam dan diluar RS
Penilaian

• Penyusunan SPO Skrining Awal

Langkah
Pemenuhan

• SPO skrining awal, adanya form

skrining awal distatus RM pasien ,
Bukti
Pemenuhan bukti sosialisasi dan monev
 • APK I.1 . RS Menetapkan SPO penerimaan
pasien rawat inap dan pendaftaran pasien
Elemen
Penilaian rawat jalan

• Penyusunan SPO Penerimaan pasien rawat

inap dan pendaftaran rawat jalan dan
Langkah
Pemenuhan penyediaan fasilitas ruang tunggu pasien

• SPO sudah ada dan tersedia fasilitas

ruang tunggu pasien / observasi pasien di
Bukti
Pemenuhan IGD
 • APK I.1.1 . Pasien dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera di
Elemen
Penilaian prioritaskan

• Lengkapi fasilitas ponek IGD

Langkah
Pemenuhan

• Adanya ruangan ponek IGD dan OK IGD

Bukti
Pemenuhan
*

AP
(Assesmen Pasien)
 • AP . I.I Rumah Sakit menetapkan isi minimal assesmen berdasarkan
UU , peraturan dan standar profesi
Elemen
Penilaian

• Bagian keperawatan memberi usulan ke bagian rekam medik

tentang asesmen pasien.
Langkah
Pemenuhan

• Membuat kebijakan, pedoman dan juknis tentang assesmen pasien

• Adanya bukti pengisian assesmen pasien pada status RM pasien
Bukti seluruh PPA (Profesional pemberi Asuhan)  dokter, perawat,
bidan , labor, dsb
Pemenuhan
 • AP. 1.6 Pasien diskrining untuk status gisi dan kebutuhan
Elemen fungsional serta dikonsulkan
Penilaian

• Usulan penempatan dokter spesialis gizi dan adanya

Langkah skrining gizi
Pemenuhan

• Adanya usulan ke direktur untuk penempatan dokter gizi

• Adanya Formulir Assesmen gizi pada status RM pasien
Bukti • Adanya Poliklinik gizi
Pemenuhan
 • AP. 5 . Adanya pelayanan laboratorium untuk memnuhi
Elemen kebutuhan pasien
Penilaian

• Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium sesuai SPM

Langkah • Monitoring MOU dengan laboratorium diluar RS
Pemenuhan

• Adanya MOU dengan laboratorium diluar RS  Labda di

Palembang
Bukti • Adanya pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
Pemenuhan SPM RS
*

PP
(PELAYANAN PASIEN)
 • PP.2.1 . asuhan pasien direncanakan dan tertulis
Elemen di rm pasien
Penilaian

• Sosialisasi ulang kepada DPJP dan PPA

(Profesional pemberi Asuhan) untuk melengkapi
Langkah dan menuliskan dengan lengkap status RM pasien
Pemenuhan

• Adanya Status RM pasien

• Adanya juknis pengisian status RM pasien
Bukti
Pemenuhan • Bukti sosialisasi juknis status RM pasien
 • PP.5 .Pasien yang berisiko nutrisi
Elemen
Penilaian
mendapat terapi gizi

• Lengkapi staf ahli dengan keberadaan

Langkah dokter SPGK
Pemenuhan

• Usulan MOU dengan RS pengampuh (RSMH)

sudah ada tetapi belum ada realisasi
Bukti • Assesmen Gizi pada status RM pasien
Pemenuhan
• Adanya Nutrisionis di ruangan gizi
*

HPK dan PPK

(HAK PASIEN DAN KELUARGA / PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA )
 • HPK. 1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak pasien dan
Elemen keluarganya selama dalam pelayanan. /
Penilaian

• Sosialisasi tentang Hak pasien dan keluarga

Langkah
Pemenuhan

• Penyediaan leafleat dan banner tentang hak pasien dan

kewajiban pasien dan keluarga
Bukti • Adanya dokumentasi hak pasien dan keluarga
Pemenuhan • Adanya Kebijakan hak dan kewajiban pasien
 • HPK. 1.2. Pelayanan menghormati
Elemen
Penilaian
kebutuhan privasi pasien. /

• Memasang gorden antar tempat tidur

Langkah pasien.
Pemenuhan

• Adanya gorden yang terpasang di ruangan

Bukti rawat inap dan ruang tindakan
Pemenuhan
 • PPK. 4. Pendidikan pasien dan keluarga
termasuk topic-topik berikut ini, terkait
Elemen dengan pelayanan pasien : penggunaan
Penilaian obat yang aman, dsb

• sosialisasi tentang pengisian inform

consent dan form pemberian edukasi dan
Langkah
Pemenuhan informasi (RM 23)

• form edukasi pasien dan inform consent

Bukti
• Dokumentasi sosialisasi pengisian formulir
Pemenuhan edukasi dan inform consent
*

PAB
(Pelayanan Anastesi dan Bedah )
 • PAB.1. Tersedianya pelayanan
Elemen anestesi
Penilaian

• Adanya usulan penambahan dokter dan

Langkah penata anastesi
Pemenuhan

• Adanya penambahan 1 dokter anastesi

Bukti dan 2 penata anastesi
Pemenuhan
 • PAB.5. ( Pelayanan anestesi pada setiap
Elemen
pasien direncanakan dan didokumentasikan
Penilaian di rekam medik pasien )

• Mengingatkan DPJP dan penata anestesi agar

menulis nama dengan jelas dan lengkap pada
Langkah status anestesi pasien atau di rekam medis
Pemenuhan pasien.

• Adanya bukti dokumentasi pada status RM

Bukti pasien
Pemenuhan
*

MPO
(Manajemen Penggunaan Obat )
 Elemen Penilaian

MPO 1.1
Seorang ahli farmasi
berizin, teknisi atau
profesional lain yang
terlatih mensupervisi
pelayanan farmasi atau
kefarmasian

Mengadakan supervisi
Langkah terhadap proses yang
Pemenuhan diuraikan dlam MPO 2
sampai dengan MPO 5

1. Membuat SK Kepala Instalasi

Farmasi tentang Penetapan
Apoteker sebagai Supervisor
Dalam Pelayanan Kefarmasian di
Bukti RSUD Sekayu
Pemenuhan
2. Bukti supervisi di ruang
perawatan
 • MPO 2.1 Ada metode untuk mengawasi daftar
obat yang tersedia dan penggunaan obat di
Elemen
rumah sakit
Penilaian

• Mengadakan proses telaah daftar sekurang-

kurangnya setahun sekali berdasarkan atas
Langkah
informasi tentang safety dan efektivitas
Pemenuhan

• Notulensi Rapat Tim Farmasi dan Terapi

dalam rangka telaah Formularium Rumah
Bukti Sakit
Pemenuhan • Usulan obat dari SMF tahun 2017 dan2018
 Bukti Pemenuhan

Langkah Pemenuhan Bukti supervisi

diruang perawatan
Elemen Penilaian Mengadakan
inspeksi secara
berkala terhadap
MPO 3 seluruh tempat
Obat disimpan penyimpanan obat
dengan bik dan sesuai kebijakan
aman RS untuk
memastikan obat
disimpan secara
benar
*

PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN )
 • PMKP 2 Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
program diterapkan pada rancangan proses baru atau
Elemen yang dimodifikasi
Penilaian

• Modifikasi proses peningkatan mutu dan keselamatan

Langkah pasien tertuang dalam program tahunan PMKP
Pemenuhan

• Rancangan Proses peningkatan mutu dengan

• Pendaftaran online untuk mengurai antrian
Bukti pendaftaran Rawat Jalan
Pemenuhan • Pembentukan 5 center of excellent di RSUD Sekayu
PMKP 3.1 Pimpinan Rumah Sakit Menetapkan Indikator Kunci unuk
menilai setiap dari struktur, proses, dan hasil dari setiap upaya
klinik
• Paling sedikit 5 dari indikator
Elemen
klinis dari indikator International
penilaian
Library (JCI) harus dipilih

• Penentuan indikator klinis

Langkah
Pemenuhan dari indikator library melalui
rapat indikator PMKP

• Notulen Rapat penentuan

Bukti indikator area klinis yang
Pemenuhan tercantum dalam program PMKP
2018
PMKP 4.2
Elemen Langkah Bukti
Penilaian Pemenuhan Pemenuhan

Study banding
terhadap
standar
Melaksanakan pelayanan
Analisis Proses study banding/ dengan
dilaksanakan benchmarkingd melaksanakan
dengan engan rumah benchmarking
membangdingk sakit sejenis
2017 :
an dengan untuk
RS.Pataya
rumah sakit perbandingan
Thailand
sejenis langkah
perbaikan 2018 : RSUD
Abdul Wahab
Sjahranie
Samarinda
*

PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI )
 • PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya yang cukup untuk mendukung
Elemen program pencegahan dan pengendalian
Penilaian infeksi.)

• mengusulkan ke bagian sarana untuk

Mengintegrasikan program PPI ke dalam Sim
Langkah
RS
Pemenuhan

• Data yang dibutuhkan dalam program PPI

Bukti terkoneksi bisa diakses dengan SIM RS
Pemenuhan
 • PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan
menerapkan program yang komprehensif
untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait
Elemen
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga
Penilaian pelayanan kesehatan.)

• Memperbaiki program kerja PPI dengan

melengkapi latar belakang program sesuai
Langkah
dengan kondisi yang ada di RS
Pemenuhan

• Program kerja PPI sesuai dengan kondisi RS

Bukti
Pemenuhan
*

MFK
(MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN )
 • MFK. 3 (Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan
Elemen pelaksanaan program untuk mengelola risiko
Penilaian di lingkungan pelayanan

• Program pengawasan dan pengarahan dapat

Langkah ditugaskan kepada satu orang atau lebih
Pemenuhan

• Adanya SK penunjukkan petugas yang

bertanggung jawab dalam pengawasan (TiM
Bukti manajemen resiko)
Pemenuhan
 • MFK. 4.1. (Rumah sakit melakukan pemeriksaan
seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta
Elemen menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien,
Penilaian keluarga, staf dan pengunjung)

• Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

fasilitas fisik terkini dan akurat yang
Langkah
didokumentasikan
Pemenuhan

• hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan

Bukti akurat yang didokumentasikan
Pemenuhan
*

TKP
(TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)
 • TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas
(badan-) pengelola digambarkan di dalam
Elemen peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
Penilaian prosedur, atau dokumen .

• Lengkapi dokumen dengan menguraikan SOTK

Langkah yang sudah ada
Pemenuhan

• 1. tersedianya dokumen HBL, 2. Dokumen

Anjab , 3 Dokumen Penilaian Kinerja
Bukti Pegawai
Pemenuhan
 • TKP.3.2.( Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk
Elemen memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.)
Penilaian

• Sediakan perencanaan RS yang menjabarkan

Langkah asuhan dan pelayanan
Pemenuhan

• tersedianya dokumen renstra lima tahun dan

Bukti rencana kerja tahunan
Pemenuhan
*

KPS
(KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF)
 • KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
Elemen
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit
Penilaian serta persyaratan jabatan. )

• Adakan evaluasi staf non klinis yang baru

mulai menjalankan tugas tanggung jawab
Langkah
pekerjaannya
Pemenuhan

• Adanya bukti evaluasi staf non klinis

Bukti
Pemenuhan
 • KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
Elemen kredensial
Penilaian

• Adanya kredensial staf medis

Langkah
Pemenuhan

• Dokumen kredensial staf medis

Bukti
Pemenuhan
*

MKI
(manajemen komunikasi dan informasi)
 • MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan
komunitas untuk memfasilitasi akses
Elemen terhadap pelayanan maupun akses terhadap
Penilaian informasi tentang pelayanan asuhan pasien. )

• Lakukan survei populasi RS di lapangan, kalau

Langkah perlu mengajak pihak III yang profesional
Pemenuhan

• Monitoring & Evaluasi Tim PKRS

Bukti
Pemenuhan
 • MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di
Elemen seluruh rumah sakit )
Penilaian

• Mengunakan media komunikasi yang lebih

sesuai atau alternatif mencari tenaga
Langkah
fulltimer yang siap se-waktu2
Pemenuhan

• Adanya media pendaftaran online

Bukti • Adanya Call centre
Pemenuhan
*

SKP I
(IDENTIFIKASI PASIEN)
 • SKP.I.( ( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki /
Elemen
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. )
Penilaian

• Lengkapi order dan hasil pemeriksaan

diagnostik dengan identifikasi yang sesuai
Langkah
dengan regulasi
Pemenuhan

• Sosialisasi, monitoring dan evaluasi

Bukti
Pemenuhan
 • MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di
Elemen seluruh rumah sakit )
Penilaian

• Mengunakan media komunikasi yang lebih

sesuai atau alternatif mencari tenaga
Langkah
fulltimer yang siap se-waktu2
Pemenuhan

• Adanya media pendaftaran online

Bukti • Adanya Call centre
Pemenuhan
*

SMDDGS I
(Peningkatan angka kesehatan ibu dan bayi)
 • SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk menurunkan
Elemen angka kematian bayi dan meningkatkan
Penilaian kesehatan ibu.

• Perbaiki cara membuat program kerja sesuai

dengan kondisi yang ada ( keberhasilan
Langkah
program tahun sebelumnya )
Pemenuhan

• Adanya program ponek

Bukti • Adanya ruangan Ponek IGD
Pemenuhan
 • SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan
Elemen
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
Penilaian
dengan pedoman rujukan ODHA.)

• Perbaiki cara membuat program kerja Tim

penangulangan HIV Aids / VCT sesuai dengan
Langkah kondisi yang ada ( keberhasilan program
Pemenuhan tahun sebelumnya )

• Adanya program penanggulangan HIV

Aids/ODHA
Bukti • Adanya Poli khusus pemeriksaan pasien HIV
Pemenuhan Aids (ODHA) / VCT
 • SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan
Elemen
penanggulangan TB sesuai dengan
Penilaian
pedoman strategi DOTS. )

• Perbaiki cara membuat program kerja Tim

penanggulangan TB DOTS sesuai dengan
Langkah kondisi yang ada ( keberhasilan program
Pemenuhan tahun sebelumnya )

• Adanya bukti sosialisasi program

penanggulangan TB DOTS
• Adanya Ruangan Poliklinik Paru
Bukti • Adanya Ruang rawat inap airborne (kulim)
Pemenuhan • Adanya Ruangan khusus untuk pemeriksaan
sputum di laboratorium