2019 European League Against Rheumatism/American

College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic

Lupus Erythematosus
 Pendahuluan
• Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah autoimun yang
kompleks penyakit dengan berbagai fitur klinis (1,2).

Manifestasi SLE
dikaitkan dengan beberapa autoantibodi, yang kemudian
kebal pembentukan dan deposisi yang kompleks, dan
proses imun lainnya (2,3). Kriteria klasifikasi sangat penting
untuk identifikasi yang relatif homogen kelompok pasien
untuk dimasukkan dalam studi penelitian dan uji coba (4,5).
• American College of Rheumatology (ACR) SLE yang direvisi
tahun 1982 kriteria klasifikasi (6) dan revisi 1997 (7) telah
digunakan di seluruh dunia.
• beberapa gejala klinis lebih dipahami, dan
imunologis tes, seperti penurunan kadar
komponen komplemen serum C3 dan C4 atau
pengujian untuk anti-β2-glikoprotein .
• Klinik Kolaborasi Internasional Systemic Lupus
2012 Kriteria klasifikasi (SLICC) menangani kriteria
menekankan bahwa SLE terutama merupakan
penyakit autoantibodi, membutuhkan setidaknya
satu kriteria imunologis
• Metodologis berdasarkan ilmu pengukuran kriteria dikembangkan
di empat fase (1
1) pembuatan kriteria,
2) pengurangan kriteria,
3) definisi kriteria dan pembobotan
4) penyempurnaan dan validasi (Gambar 1).

. Proyek saat ini, bersama-sama didukung oleh EULAR dan ACR, pada
awalnya didasarkan pada dua konsep utama. berhipotesis bahwa
kehadiran ANA akan lebih baik digunakan sebagai kriteria entri
daripada sebagai kriteria klasifikasi (10). Seperti pendekatan
dianggap mencerminkan patogenesis SLE yang mendasarinya, dan
mempertimbangkan karakteristik uji ANA dengan sensitivitas tinggi
dan spesifisitas terbatas.
• Fase I: Pembuatan kriteria. Tujuan fase I adalah untuk
menguji ANA sebagai kriteria entri potensial dan
mengidentifikasi kandidat kriteria yang harus
dipertimbangkan untuk klasifikasi SLE menggunakan
kedua berbasis data dan berbasis ahli metode,
termasuk perspektif pasien. Fase Ia terdiri dari literatur
yang sistematis review dari Medline, Embase, dan
database Cochrane dengan meta-regresi untuk
mengevaluasi karakteristik operasi Pengujian ANA
untuk pertimbangan sebagai kriteria entri (16). Fase Ib
terdiri dari latihan Delphi para pakar SLE internasional
dari Amerika, Eropa, dan Asia (17). Para ahli ini
termasu
• rheumatologist, dermatologis, nephrologists,
dokter anak, dan non-klinis Peneliti SLE,
memberikan perspektif yang luas.
• Fase II: Pengurangan kriteria. Fase IIa. Objektif dari fase
ini adalah memilih seperangkat kriteria dari fase I itu
memaksimalkan kemungkinan klasifikasi SLE yang
akurat, khususnya penyakit awal. Panel independen
dari tujuh pakar SLE internasional (RC, NC-C, DDG,
BHH, FH, EM, dan JS-G) peringkat kriteria kandidat dari
fase I. Konsensus pertemuan 19 pakar SLE internasional
(n = 7 grup nominal teknik [NGT] pakar + komite
pengarah + DK [moderator]) menggunakan NGT
dilakukan untuk mengurangi daftar kriteria (20). Data
untuk setiap kriteria kandidat ditinjau dan dibahas
sampai konsensus tercapai.
 Phase III
• Panel dengan suara bulat setuju untuk lebih
mengurangi daftar kriteria. Berdasarkan hasil,
bobot kriteria sementara ditugaskan dan
sementara skor ambang batas untuk klasifikasi
ditentukan sebagai yang terendah skor di
mana panel ahli telah mencapai konsensus
tentang mengklasifikasikan sketsa kasus
sebagai SLE (24).
• . Data dari subyek SLE di bawah ambang batas
(misclassified) ditinjau untuk grup pasien dengan SLE
tegas yang masih ketinggalan klasifikasi, dan kriteria
bobot sedikit disesuaikan, sambil mempertahankan
bobot hierarki (perincian di bawah di bagian Hasil, Fase
IV). Kepekaan dan spesifisitas diuji terhadap ACR 1997
dan SLICC Kriteria 2012. Selain itu, ANA sebagai kriteria
entri diuji terhadap tidak memiliki kriteria masuk.
Akhirnya, bobot kriteria disederhanakan menjadi
bilangan bulat. Penyempurnaan pada kriteria yang
ditetapkan dipresentasikan kepada komite pengarah
dan pakar fase III panel, dan dengan suara bulat
disahkan. Validasi. Sensitivitas dan spesifisitas kriteria
akhir diuji dalam kohort validasi dan dibandingkan
dengan sebelumnya Set kriteria SLE. Analisis statistik.
Statistik deskriptif digunakan untuk merangkum data.
Interval kepercayaan (CI) dihitung menggunakan bias
dikoreksi dan metode bootstrap yang dipercepat (BCa
• metode) dengan B = 2000 sampel bootstrap. Metode BCa
contoh data input B kali (dengan penggantian) dan
menghitung statistik yang diperlukan (sensitivitas,
spesifisitas, AUC). Berdasarkan pada sampel B bootstraps,
bias-koreksi diterapkan dan 95% CI terkait untuk statistik
diperkirakan. BCa Metode telah terbukti menghasilkan
cakupan estimasi yang sangat akurat CIs (25). Jumlah B dari
contoh bootstrap direkomendasikan setidaknya B = 1.000.
Kami telah memilih B = 2.000 dan tambahan diperiksa jika B
= 5.000 bootstraps mengubah taksiran batas kepercayaan,
yang tidak terjadi. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan R, v.3.4.0 (The R Foundation of Statistics
Komputasi).
 DISKUSI

• Kriteria klasifikasi SLE baru dikembangkan dengan dukungan oleh ACR dan EULAR. Melalui empat
fase, proses iteratif, kami telah mendefinisikan aditif, multikriteria tertimbang sistem yang
menghasilkan ukuran probabilitas relatif bahwa seorang individu dapat diklasifikasikan sebagai SLE.
Sistem mendefinisikan ambang di atas mana para ahli akan mengklasifikasikan kasus sebagai SLE
untuk tujuan studi penelitian. Kami sudah hati-hati mendefinisikan kriteria untuk meningkatkan
keandalan dan presisi, dan telah mengelompokkan kriteria menjadi 10 domain hirarkis. Kami telah
memvalidasi kriteria terhadap sejumlah besar kasus, termasuk banyak pasien dengan manifestasi
yang menyerupai SLE tetapi yang tidak memiliki SLE. Pendekatan ini, serta hasilnya sistem kriteria,
merupakan pergeseran paradigma untuk klasifikasi dari SLE. Kami telah mendefinisikan ANA positif
kapan saja sesuai kebutuhan kriteria masuk. Ada tiga cara yang mungkin untuk dilakukan Pengujian
ANA. Set kriteria sebelumnya telah memperlakukan ANA sama dengan antibodi yang jauh lebih
spesifik terhadap Sm dan dsDNA, yang kami anggap suboptimal diberikan perbedaan penting dalam
sensitivitas dan spesifisitas. Kita bisa saja dikecualikan ANA sepenuhnya dalam mengklasifikasikan
lupus, tetapi kami masih mempertimbangkan ANA tes dan konsep yang berguna. Karena itu kami
memutuskan untuk menguji ANA sebagai kriteria masuk, yang mencerminkan penggunaan ANA
sebagai sangat tes skrining sensitif. Kriteria menggunakan ANA sebagai kriteria masuk memiliki
kinerja yang lebih baik. Selama latihan fase I Delphi, 58% ahli SLE tidak merasa nyaman dan
tambahan 19% tidak yakin mengklasifikasikan pasien dengan SLE tanpa adanya
• ANA positif (17). Tinjauan literatur sistematis dan meta-regresi
• data pada 13.080 subjek menunjukkan ANA ≥1: 80
• memiliki sensitivitas 98% dengan batas bawah 95% CI di
• 97% (16). Pada fase I kelompok awal SLE, 99,5% dari 389 SLE
• pasien ANA positif (18). Frekuensi ANA-positif
• Pasien SLE pada kelompok derivasi dan validasi (99,6% dan
• 99,3%, masing-masing) berada di kisaran yang sama. Karena keduanya di
• kohort SLE awal dan dalam kohort derivasi dan validasi,
• pasien dilibatkan di banyak pusat di seluruh dunia independen
• Positif ANA, data yang terakhir memberikan dukungan tambahan untuk ANA
• sebagai kriteria entri.
• Menggunakan ANA sebagai kriteria entri berarti kriteria baru tidak bisa
• mengklasifikasikan SLE di antara pasien yang secara negatif ANA persisten.
• Sementara mungkin juga dibedakan dengan kadar sitokin yang lebih rendah (27)
• dan efektivitas pengobatan imunomodulator yang lebih rendah (28), seperti: a
• subkelompok pasien ada. Meski kecil, ukurannya bisa beragam
 FASE I
• Fase I: Pembuatan kriteria. Fase Ia: ANA sebagai masuk kriteria. Tinjauan
sistematis Medline, Embase, dan database Cochrane mengidentifikasi
13.080 pasien dari 64 studi melaporkan ANA oleh imunofluoresensi pada
HEp-2 sel. Meta-regresi karakteristik operasi ANA menemukan sensitivitas
97,8% (95% CI 96,8-98,5%) untuk ANA dari ≥1: 80, mendukung
penggunaan ANA sebagai kriteria entri (16). Sejak beberapa pusat SLE
tidak memiliki akses ke HEp-2 ANA, dan dalam pandangan pekerjaan yang
sedang berlangsung tentang standardisasi serologi dan potensi kemajuan
di masa depan di lapangan, komite pengarah dan konsultan autoantibodi
tambahan (MJF dan PLM) direkomendasikan ketentuan “atau tes ANA
positif yang setara. Pengujian dengan imunofluoresensi pada HEp-2 sel
atau fase padat Skrining immunoassay ANA dengan setidaknya setara
kinerja sangat dianjurkan. " Fase Ib: Latihan Delphi. Seratus empat puluh
tujuh internasional Pakar SLE mencalonkan 145 kriteria kandidat (17).
Oleh peringkat kesesuaian untuk klasifikasi SLE, para peserta dalam
putaran Delphi kedua dan ketiga mengurangi daftar menjadi 40 kandidat
kriteria (
• terdiri 616 subjek yang telah dirujuk untuk kemungkinan SLE
dengan durasi penyakit kurang dari 1 tahun (n = 389 SLE awal dan n
= 227 meniru penyakit) dari Amerika Utara, Eropa, Asia, dan
Amerika Selatan (18). Selain banyak mendukung 40 kriteria
kandidat berasal dari latihan Delphi, the perbandingan antara SLE
awal dan non-SLE pasien menunjukkan bahwa demam terjadi lebih
sering (34,5% berbanding 13,7%; P <0,001) pada SLE, sedangkan
pasien SLE lebih jarang menderita dari arthralgia (20,3% berbanding
42,7%; P = 0,001) dan kelelahan (28,3% berbanding 37%; P = 0,02).
Id Fase: Survei pasien. Tiga ratus tiga puluh sembilan Pasien SLE (>
99% Kaukasia, 93% wanita) merespons survei (19). Lebih dari
setengah dari pasien ini dilaporkan mukokutan temuan pada tahun
pertama penyakit mereka (Tambahan Tabel 1, http: // onlin elibr
• Fase II: Pengurangan kriteria. Fase IIa. Panel ahli Latihan NGT mengurangi
kriteria kandidat dari 43 menjadi 21 (26). Panel membedakan "kriteria
masuk" yang potensial diperlukan untuk klasifikasi, dari "kriteria
tambahan" potensial. Mereka didukung "ANA positif (≥1: 80 oleh HEp-2
imunofluoresensi) " sebagai kriteria entri. 20 kriteria tambahan yang
tersisa termasuk: lupus nephritis oleh biopsi ginjal, autoantibodi,
sitopenia, demam, radang sendi, serositis, mukokutan dan neuropsikiatri
manifestasi (Tabel Tambahan 1). Fase IIb. Asosiasi antara kriteria kandidat
adalah dievaluasi pada 389 subyek pada kelompok SLE awal dan 1.000 SLE
mata pelajaran Euro-lupus kelompok. Secara statistik signifikan korelasi
terbatas pada mukokutan ( r = 0,22-0,30), domain neurologis (r = 0,22),
dan imunologis (r = 0,33) di domain kohort SLE awal, dan korelasi
sederhana ini direplikasi dalam Euro-lupus cohort (21). Dengan adanya
asosiasi ini, kriteria dikelompokkan dalam domain, sehingga hanya 1
kriteria dalam setiap domain akan dihitun
• Fase III: Definisi kriteria dan bobot. Tahap IIIa. Berdasarkan literatur, definisi dari 20
kandidat kriteria aditif disempurnakan, menggunakan data-driven evaluasi
karakteristik operasi (22), hanya mempertahankan item yang layak dengan
prevalensi minimal 1% menurut literatur. literatur Ulasan menyebabkan keputusan
konsensus untuk mengevaluasi 5 berbeda kriteria kandidat dalam domain
neuropsikiatri (delirium, psikosis, kejang, mononeuropati, neuropati kranial) dan
potensi pemisahan perikarditis akut dari pleura atau efusi perikardial dan antara
C3 atau C4 berkurang berkurang C3 dan C4. 23 kriteria kandidat yang dihasilkan
(Tambahan Tabel 1, di web Arthritis & Rheumatologi situs di http: // onlin elibr
ary.wiley.com/doi/10.1002/art.40930/ abstrak) disusun menjadi 7 klinis dan 3
imunologis domain, dengan pengelompokan hierarkis (22). Hanya peringkat
tertinggi item di setiap domain harus dihitung. Dari pada merancang definisi
pengecualian untuk setiap kriteria, keputusan dibuat untuk menghubungkan item
apa saja dengan SLE hanya jika tidak ada penjelasan yang lebih mungkin hadir
Untuk leukopenia dan keterlibatan sendi, itu diputuskan untuk secara resmi
menguji definisi alternatif dalam derivasi kelompok. Mengingat pentingnya
pengujian antibodi, khususnya untuk anti-dsDNA, untuk tes yang relatif rendah
spesifisitas sedang digunakan, perhatian besar diambil untuk menentukan secara
tepat pengujian
TABEL 1405
• Fase IIIb. 1,5 hari secara langsung rapat konsensus menggunakan analisis keputusan multikriteria
melibatkan 74 keputusan antara pasangan kriteria. Bobot kriteria dihitung oleh 1000Minds
perangkat lunak berdasarkan keputusan ini (Tabel 2). Masyarakat Internasional Nefrologi / Renal
Pathology Society kelas III atau IV nefritis secara konsisten mencapai berat yang lebih tinggi
daripada nefritis kelas II atau V, jadi lupus nephritis secara histologi dipisahkan menjadi 2 berbeda
kriteria. Lupus nephritis kelas VI sebagai stadium akhir manifestasi dengan suara bulat dihilangkan.
Demikian juga para ahli dengan suara bulat memilih untuk tidak mempertahankan mononeuropati
dan neuropati kranial, yang telah dimasukkan ke dalam rangkaian neuropsikiatri potensial item
dalam fase IIIa tetapi ternyata menambahkan sedikit ke klasifikasi SLE. Penggunaan kriteria
tertimbang menyebabkan skor penjumlahan yaitu a mengukur probabilitas relatif subjek yang
menderita SLE, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kemungkinan yang lebih tinggi. Para ahli
mencapai penuh konsensus pada klasifikasi SLE pada ambang sementara skor> 83 dari maksimum
teori 305 (24). Fase IV: Penyempurnaan dan validasi. Dua puluh satu pusat dari AS, Kanada,
Meksiko, Austria, Kroasia, Perancis, Jerman, Yunani, Hongaria, Italia, Portugal, Spanyol, Inggris,
Turki, Hong Kong, dan Jepang mengajukan total 2.339 kasus dari kohort mereka; 1.197 SLE dan
1.074 non-SLE diagnosa (Tabel 3) diverifikasi oleh 3 adjudicator yang tidak mengetahui sistem
kriteria klasifikasi yang diusulkan. Karena kurangnya konsensus selama ajudikasi, 68 subjek (2,9%)
dikeluarkan dari analisis. Kohort derivasi. Dari 2.271 diputuskan tiga kasus, 501 SLE dan 500 non-SLE
kasus ditugaskan secara acak kohort derivasi. Sistem pembobotan sementara diturunkan dari fase
III diuji dalam kelompok derivasi. Analisis ROC menyarankan data-driven
• satu pusat dari AS, Kanada, Meksiko, Austria, Kroasia, Perancis, Jerman, Yunani, Hongaria, Italia, Portugal, Spanyol,
Inggris, Turki, Hong Kong, dan Jepang mengajukan total 2.339 kasus dari kohort mereka; 1.197 SLE dan 1.074 non-
SLE diagnosa (Tabel 3) diverifikasi oleh 3 adjudicator yang tidak mengetahui sistem kriteria klasifikasi yang
diusulkan. Karena kurangnya konsensus selama ajudikasi, 68 subjek (2,9%) dikeluarkan dari analisis. Kohort
derivasi. Dari 2.271 diputuskan tiga kasus, 501 SLE dan 500 non-SLE kasus ditugaskan secara acak kohort derivasi.
Sistem pembobotan sementara diturunkan dari fase III diuji dalam kelompok derivasi. Analisis ROC menyarankan
data-driven ambang ≥70 (maksimal 305), dengan sensitivitas 95,4% dan spesifisitas 95,2%, yang lebih unggul dari
yang didapat dari konsensus ambang sementara>> 83 yang memiliki spesifisitas tinggi (98,8%), tetapi
sensitivitasnya lebih rendah (81,6%). Tinjauan subjek di bawah ambang batas 70 mengidentifikasi subkelompok
subyek SLE dengan keterlibatan sendi dan / atau leukopenia. Dengan demikian, bobot untuk leukopenia dan
keterlibatan sendi adalah masing-masing disesuaikan (Tabel 2) untuk mengurangi kesalahan klasifikasi. Ketika
alternatif definisi untuk leukopenia dan keterlibatan sendi diuji, leukopenia didefinisikan sebagai jumlah sel darah
putih (WBC) <4000 / mm3 setidaknya sekali (9) juga memiliki sensitivitas + spesifisitas yang sedikit lebih tinggi
(1,944 berbanding 1,942) dibandingkan leukopenia yang didefinisikan sebagai WBC <4.000 / mm3 pada 2
kesempatan atau lebih (6,26). Keterlibatan bersama didefinisikan sebagai BAIK "sinovitis yang melibatkan 2 sendi
atau lebih, ditandai dengan pembengkakan atau efusi, "ATAU" nyeri pada 2 sendi atau lebih dan setidaknya 30
menit kekakuan di pagi hari ”(9) memiliki kombinasi yang lebih tinggi sensitivitas dan spesifisitas daripada artritis
didefinisikan sebagai sinovitis dari 2 sendi atau lebih (1.944 banding 1.900). Ketika diuji ulang, kriteria yang direvisi
memiliki sensitivitas yang meningkat, dan dipertahankan sensitivitas + spesifisitas. Mengevaluasi ANA sebagai
kriteria entri, the kriteria dengan kriteria entri ANA memiliki kinerja yang lebih baik daripada tanpa (sensitivitas +
spesifisitas 1,944 versus 1,930). Selanjutnya, bobot disederhanakan oleh pembagian ke bilangan bulat untuk
mencapai ambang 10 (Tabel 2). Dalam kelompok derivasi, sensitivitas dan spesifisitas kriteria akhir yang
ditetapkan (Gambar 2) mencapai tolok ukur kinerja yang ditetapkan untuk proyek ini (Tabel 4). Validasi. Kohort
validasi, yaitu minus kohort penuh kohort derivasi, terdiri dari 1.270 tiga-diputuskan subyek (n = 696 SLE, n = 574
kontrol). Kriteria, dengan
TABEL 2 1407
• ANA positif sebagai kriteria masuk, kriteria tertimbang dalam 7
klinis domain (Konstitusi, hematologi, neuropsikiatri, mukokutan,
serosal, musculoskeletal, renal) dan 3 imunologis domain ( antibodi
antifosfolipid, komplemen rendah, anti- Sm dan anti-dsDNA sebagai
SLE-spesifik antibodi), dan klasifikasi skor ambang ≥10 (dari
maksimum teoritis 51) (Gambar 2), memiliki sensitivitas 96,1% dan
spesifisitas 93,4% (Tabel 4). Ini menunjukkan peningkatan kinerja
dibandingkan dengan kriteria ACR 1997 dan SLICC 2012
• Open in Google Translate
• Feedback
• Web result with site links
• Google Translate
• DISKUSI Kriteria klasifikasi SLE baru dikembangkan dengan dukungan oleh ACR dan EULAR. Melalui
empat fase, proses iteratif, kami telah mendefinisikan aditif, multikriteria tertimbang sistem yang
menghasilkan ukuran probabilitas relatif bahwa seorang individu dapat diklasifikasikan sebagai SLE.
Sistem mendefinisikan ambang di atas mana para ahli akan mengklasifikasikan kasus sebagai SLE
untuk tujuan studi penelitian. Kami sudah hati-hati mendefinisikan kriteria untuk meningkatkan
keandalan dan presisi, dan telah mengelompokkan kriteria menjadi 10 domain hirarkis. Kami telah
memvalidasi kriteria terhadap sejumlah besar kasus, termasuk banyak pasien dengan manifestasi
yang menyerupai SLE tetapi yang tidak memiliki SLE. Pendekatan ini, serta hasilnya sistem kriteria,
merupakan pergeseran paradigma untuk klasifikasi dari SLE. Kami telah mendefinisikan ANA positif
kapan saja sesuai kebutuhan kriteria masuk. Ada tiga cara yang mungkin untuk dilakukan Pengujian
ANA. Set kriteria sebelumnya telah memperlakukan ANA sama dengan antibodi yang jauh lebih
spesifik terhadap Sm dan dsDNA, yang kami anggap suboptimal diberikan perbedaan penting dalam
sensitivitas dan spesifisitas. Kita bisa saja dikecualikan ANA sepenuhnya dalam mengklasifikasikan
lupus, tetapi kami masih mempertimbangkan ANA tes dan konsep yang berguna. Karena itu kami
memutuskan untuk menguji ANA sebagai kriteria masuk, yang mencerminkan penggunaan ANA
sebagai sangat tes skrining sensitif. Kriteria menggunakan ANA sebagai kriteria masuk memiliki
kinerja yang lebih baik. Selama latihan fase I Delphi, 58% ahli SLE tidak merasa nyaman dan
tambahan 19% tidak yakin mengklasifikasikan pasien dengan SLE tanpa adanya Tabel 2. Bobot
relatif dari item kriteria klasifikasi adi
 TABEL 3 1408
• ANA positif (17). Tinjauan literatur sistematis dan meta-regresi
• data pada 13.080 subjek menunjukkan ANA ≥1: 80
• memiliki sensitivitas 98% dengan batas bawah 95% CI di
• 97% (16). Pada fase I kelompok awal SLE, 99,5% dari 389 SLE
• pasien ANA positif (18). Frekuensi ANA-positif
• Pasien SLE pada kelompok derivasi dan validasi (99,6% dan
• 99,3%, masing-masing) berada di kisaran yang sama. Karena keduanya di
• kohort SLE awal dan dalam kohort derivasi dan validasi,
• pasien dilibatkan di banyak pusat di seluruh dunia independen
• Positif ANA, data yang terakhir memberikan dukungan tambahan untuk ANA
• sebagai kriteria entri.
• Menggunakan ANA sebagai kriteria entri berarti kriteria baru tidak bisa
• mengklasifikasikan SLE di antara pasien yang secara negatif ANA persisten.
• Sementara mungkin juga dibedakan dengan kadar sitokin yang lebih rendah (27)
• dan efektivitas pengobatan imunomodulator yang lebih rendah (28), seperti: a
• subkelompok pasien ada. Meski kecil, ukurannya bisa beragam
1409
•
dalam populasi yang berbeda (16). Subset pasien
ini perlu dimasukkan penting dalam agenda
ilmiah untuk penyelidikan lebih lanjut. Tambahan
karakterisasi fenomena ini dapat mengarah pada
suatu alternatif kriteria masuk untuk kelompok
kecil pasien ini. Untuk saat ini, kita masih berpikir
itu dapat diterima untuk mengecualikan ANA-
negatif pasien dari uji klinis. Kriteria klasifikasi
molekuler juga dipertimbangkan selama
pengembangan kriteria ini (29). Banyak
biomarker baru
1410
• dinominasikan, seperti peningkatan stimulator limfosit B yang beredar (BLyS), interferon-γ (IFNγ) - protein yang
diinduksi 10 kd ( IP-10), monosit protein kemoattractant 1 (MCP-1), faktor nekrosis tumor α (TNFα), tipe I IFN
signature, atau peningkatan Th17 dan sel plasma populasi. Mereka semua dipilih dalam latihan ahli Delphi,
sebagian besar karena ketersediaan terbatas dalam pengaturan klinis dan / atau tidak cukup bukti (5). Namun,
dimasukkannya biomarker baru, di luar autoantibodi, pada akhirnya dapat lebih meningkatkan spesifisitas
klasifikasi SLE, meningkatkan keselarasan klasifikasi dengan patogenesis penyakit yang mendasarinya, dan
meningkatkan kinerja dan isi informasi uji klinis. Dengan demikian, pengujian biomarker terhadap kriteria ini
adalah bidang penting untuk penelitian masa depan. Kriteria klinis baru, demam yang tidak dapat dijelaskan,
ternyata menjadi umum dan sangat karakteristik untuk SLE. Namun, karena infeksi adalah penyebab utama
kematian pada SLE, itu adalah yang terbaik Penting untuk menekankan demam itu, seperti semua manifestasi
kriteria lainnya, seharusnya hanya dihitung jika tidak ada penjelasan yang lebih baik, dan bahwa infeksi harus
dicurigai pertama pada pasien dengan (potensial) SLE, terutama ketika C-reaktif protein meningkat (30) Konsep
bahwa semua kriteria hanya dihitung jika SLE dianggap sebagai penyebab paling mungkin dari manifestasi (mis.,
tidak penyebab lain yang lebih mungkin ada) adalah pusat dari EULAR baru ini / Kriteria ACR, dan secara eksplisit
dinyatakan sebagai prinsip menyeluruh. Beberapa kriteria, seperti delirium, psikosis, dan perikarditis akut,
sebagian didefinisikan ulang berdasarkan definisi ilmiah yang ada (22) Di mana definisi alternatif digunakan,
kinerja definisi alternatif dievaluasi secara komparatif dalam kelompok derivasi. Perbedaan bobot kriteria lebih
baik mewakili relatifnya kontribusi untuk klasifikasi SLE individu. Untuk SLE, biopsi ginjal dengan lupus nephritis
kelas III atau IV paling banyak dilakukan berat dan di hadapan ANA positif sudah cukup untuk mengklasifikasikan
seorang pasien sebagai SLE. Ini lebih lanjut mengembangkan konsep SLICC kriteria (9) dan mencerminkan
pemikiran para pakar SLE saat ini; dalam Latihan Delphi, 85% akan mengklasifikasikan SLE pada patologi ginjal saja
(17) Biopsi ginjal dengan nefritis lupus kelas II atau V masih membawa a
• bobot besar (8 poin) tetapi tidak dengan sendirinya cukup untuk klasifikasi dari SLE. Tujuan numerik dari proyek ini
adalah untuk menjaga kekhususan mirip dengan spesifisitas kriteria ACR 1997, tetapi meningkat sensitivitas ke
tingkat sensitivitas tinggi kriteria SLICC, jika mungkin. Data kohort validasi menunjukkan bahwa tujuan ini telah
telah tercapai. Dari data kami, tampak kriteria SLICC peningkatan sensitivitas adalah pada tingkat signifikan
didirikan di menerima histologi ginjal dan menambahkan lupus kulit subakut dan tingkat komplemen yang rendah.
Ketiga kemajuan ini tercermin dalam kriteria saat ini. Banyak gejala tambahan lainnya kriteria SLICC memiliki
frekuensi sangat rendah. Spesifisitas adalah meningkat dengan pembobotan kriteria, oleh keputusan panel ahli
NGT untuk tidak membiarkan limfopenia untuk maju, dan, yang terpenting, oleh keputusan yang tidak ada kriteria
dihitung jika lebih baik dijelaskan oleh kondisi lain. Kriteria baru memberikan yang sederhana, terarah, dan sangat
akurat metode untuk mengklasifikasikan SLE. "Aplikasi" elektronik sedang dalam persiapan, yang akan membantu
dalam penggunaan kriteria ini. Namun demikian Penting untuk ditekankan bahwa kriteria klasifikasi tidak
dirancang untuk keputusan diagnosis atau perawatan (5). Mereka seharusnya tidak pernah digunakan untuk
mengecualikan pasien yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria ini dari menerima terapi yang tepat. Ini juga
berkaitan dengan pasien dengan ANA-negatif SLE dibahas di atas. Diagnosis SLE tetap menjadi ruang lingkup
dokter yang terlatih mengevaluasi pasien secara individu (5). Sistem klasifikasi SLE baru juga menyediakan yang
baru peluang penelitian. Dengan banyak minat di awal atau laten SLE (31,32), sistem titik aditif dan probabilitas
relatif klasifikasi yang dihasilkannya memungkinkan untuk studi sistematis individu yang berada di bawah ambang
klasifikasi. Ini akan memfasilitasi studi evolusi penyakit dan intervensi dini. Selanjutnya, penggunaan sistem
penilaian aditif akan memungkinkan untuk mempelajari gagasan "kenakalan," yaitu potensi implikasi memiliki skor
yang sangat tinggi pada tingkat keparahan penyakit dan prognosis selanjutnya. Pekerjaan ini perlu
mempertimbangkan kembali Tabel 4. Karakteristik pengoperasian kriteria klasifikasi baru dibandingkan dengan
ACR 1997 dan SLICC 2012
• kontribusi relatif dari kriteria individu (bobot) dan dipertimbangkan kriteria tambahan yang berpotensi
berkontribusi pada kenakalan. Diharapkan bahwa kelompok lain akan menguji kriteria ini, yang akan merupakan
validasi eksternal yang penting. Ini khususnya penting untuk SLE pediatrik dan mereka yang dominan organ,
misalnya dominan kulit, penyakit, karena itu adalah keterbatasan ini kriteria memproyeksikan bahwa kohort
pasien tidak mewakili ini subkelompok. Keterbatasan serupa juga berkaitan dengan beberapa ras / etnis kelompok
(misalnya, Afrika Amerika / Hitam, Hispanik, dan Asia pasien) dan untuk pria dengan SLE, masing-masing hanya
termasuk dalam jumlah yang lebih rendah (Tabel 3). Penting untuk menguji secara independen kriteria EULAR /
ACR dalam subkelompok ini. Jumlah leukosit, misalnya, lebih banyak sering di bawah 4.000 / mm3 di Afrika
Amerika (33), yang mungkin memiliki pengaruh terhadap kriteria kinerja. Mungkin juga bahwa populasi pasien
pusat akademik termasuk berbeda dari pasien di klinik praktik masyarakat. Investigator menguji kriteria baru di
populasi yang berbeda diingatkan tentang pentingnya atribusi yang benar dari setiap kriteria. Kriteria hanya bisa
dihitung ketika tidak dijelaskan dengan baik oleh kondisi lain (lihat Tambahan Tabel 2, di situs web Arthritis &
Rematologi di http: // onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40930/abstract). Atribusi proses membutuhkan
ketekunan dan pengalaman klinis. Singkatnya, pendekatan metodologis multifasa dan sistem klasifikasi berikutnya
menggunakan ANA sebagai kriteria entri dan kriteria tertimbang, yang dikelompokkan secara hierarkis merupakan
paradigma pergeseran klasifikasi SLE. Kriteria ini ada karakteristik kinerja yang sangat baik dan validitas wajah,
sebagai struktur dan pembobotan dirancang untuk mencerminkan pemikiran saat ini tentang SLE. Dimasukkannya
demam membantu dengan klasifikasi SLE awal. Pemisahan temuan biopsi ginjal mencerminkan mereka dampak
diferensial pada kemungkinan klasifikasi SLE. Ini kriteria memiliki karakteristik operasi yang kuat, dengan
sensitivitas yang sangat baik dan spesifisitas. Sistem klasifikasi ini dibangun menggunakan metodologi ketat yang
didorong oleh data dan berbasis ahli. Dengan dimasukkannya lebih dari 200 ahli SLE dari banyak negara dan
disiplin medis, metodologi, pasien advokat, dan lebih dari 4.000 mata pelajaran, pekerjaan ini adalah yang
terbesar upaya klasifikasi SLE internasional, kolaboratif hingga saat ini.
• 2019 update of the EULAR recommendations
for the management of systemic lupus
erythematosus
•
•
•
Prinsip menyeluruh
• SLE merupakan tantangan bagi dokter yang merawat dalam hal
• diagnosis dan perawatan. Manifestasi proteinnya, seringkali multisistem
• tetapi kadang-kadang terbatas pada beberapa organ saja, telah menyebabkan
• beberapa dokter memfokuskan secara eksklusif pada bukti serologis
• otoimun (antibodi nuklir dan lebih spesifik),
• untuk penyakit yang diagnosisnya klinis setelah tidak termasuk bersaing
• diagnosa. Pemantauan SLE melalui aktivitas penyakit yang divalidasi
• dan indeks kronisitas, termasuk penilaian global dokter
• (PGA), direkomendasikan. Untuk pasien dengan penyakit berat, multidisiplin
• perawatan di pusat lupus khusus diinginkan. Immunosupresif
• (IS) terapi (untuk induksi dan pemeliharaan
• remisi) diindikasikan pada lupus yang mengancam organ
• Rekomendasi Tujuan pengobatan Untuk meningkatkan hasil jangka panjang pasien, manajemen harus bertujuan
remisi gejala dan tanda penyakit, pencegahan merusak akrual dan meminimalkan efek samping obat, serta
peningkatan kualitas hidup.10 11 Remisi lengkap (tidak ada aktivitas klinis tanpa penggunaan obat-obatan GC dan
IS) jarang terjadi. 12–16 Untuk tujuan ini, status aktivitas penyakit rendah yang baru didefinisikan (berdasarkan
skor SLEDAI ≤3 pada antimalaria, atau sebagai alternatif SLEDAI ≤4, PGA≤1 dengan GC ≤7,5 mg prednison dan baik
agen IS yang ditoleransi) telah menunjukkan tingkat yang sebanding dengan remisi, tentang penghentian
kerusakan akrual (OR 0,5-0,7 untuk peningkatan dalam indeks kerusakan) dan pencegahan suar.14 17-20 Dengan
demikian, pengobatan di SLE harus ditujukan pada remisi atau, jika keadaan ini tidak bisa dapat dicapai, pada
aktivitas penyakit rendah di semua sistem organ. Di LN, terapi harus bertujuan setidaknya remisi parsial
(didefinisikan sebagai ≥50% pengurangan proteinuria [UPr] ke tingkat subnefrotik dan serum kreatinin [SCr] dalam
10% dari awal) pada 6-12 bulan; remisi ginjal lengkap (proteinuria <500 mg / 24 jam dan SCr dalam 10% dari
baseline), namun, mungkin memerlukan lebih lama Durasi pengobatan, seringkali lebih dari 12 dan sampai 24
bulan. Dalam memantau respons ginjal, pengurangan UPr (menjadi kurang dari 0,8 g / hari) setelah perawatan
lebih penting daripada residual haematuria.21 Pasien dengan proteinuria yang lebih parah dan pemahaman
jangka panjang penyakit cenderung merespon atau menunjukkan lebih banyak tertunda tanggapan.22 23
Pencegahan flare penyakit adalah tonggak tambahan SLE pengobatan. Meskipun definisi yang diterima secara
universal masih kurang, sebagian besar ahli sepakat bahwa suar adalah peningkatan penyakit yang dapat diukur
aktivitas biasanya mengarah pada perubahan pengobatan. 24 Flare adalah umum dalam perjalanan penyakit dan
berkontribusi secara signifikan terhadap kerusakan organ akrual dan hasil yang lebih buruk.17 25 26 Secara
konsisten faktor-faktor risiko yang dilaporkan untuk tingkat flare penyakit yang lebih tinggi termasuk usia lebih
muda saat onset penyakit, tidak ada penggunaan antimalaria, persisten aktivitas penyakit umum dan aktivitas
serologis (anti-dsDNA, komplemen rendah) .27–31 Penilaian kepatuhan terhadap pengobatan, tutup pemantauan
dan optimalisasi pengendalian penyakit di Indonesia pasien-pasien ini dapat mengurangi risiko flare.
• Treatment of SLE
• Hydroxychloroquine
• dengan SLE. Ada bukti untuk beberapa efek menguntungkan dari HCQ
• di SLE, 32 namun kepatuhan yang rendah terhadap pengobatan tidak jarang. 33-35
• Level darah obat dapat digunakan untuk menilai kepatuhan, tetapi data
• saat ini tidak cukup untuk merekomendasikan pemantauan rutin
• tingkat obat. Kekhawatiran terhadap toksisitas retina dengan HCQ jangka panjang
• terapi menyebabkan penggunaan teknik skrining yang lebih sensitif,
• dengan prevalensi kelainan retina melebihi 10% setelah
• 20 tahun penggunaan terus menerus.36 37 Faktor risiko utama untuk retinopati
• termasuk lamanya pengobatan (OR 4,71 untuk setiap 5 tahun
• penggunaan), dosis (OR 3,34 untuk setiap dosis harian 100 mg), kronis
• penyakit ginjal (disesuaikan OR 8,56) dan retina yang sudah ada sebelumnya atau
• penyakit makula.37 Berdasarkan bukti yang ada menunjukkan bahwa
• risiko toksisitas sangat rendah untuk dosis di bawah 5 mg / kg tubuh nyata
• Berat, dosis harian tidak boleh melebihi ambang ini. Dari
• perhatikan, kemanjuran HCQ pada lupus telah ditetapkan dalam penelitian
• dengan dosis yang diresepkan 6,5 mg / kg / hari,
dengan demikian tetap demikian mengkonfirmasi
apakah dosis yang lebih rendah akan memiliki klinis
yang sebanding efek. Pasien dalam remisi lama
mungkin memiliki mereka dosis diturunkan, meskipun
tidak ada penelitian yang secara resmi membahas hal
ini strategi. Pilihan quinacrine, antimalaria alternatif,
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
manifestasi kulit dan Toksisitas retina terinduksi HCQ.
•
• e
• Glukokortikoid
• GC dapat memberikan bantuan gejala cepat, tetapi sedang hingga jangka panjang
• tujuannya adalah meminimalkan dosis harian hingga ≤7,5 mg / hari
• prednison setara atau menghentikannya, karena jangka panjang
• Terapi GC dapat memiliki berbagai efek yang merugikan termasuk
• kerusakan organ yang ireversibel.38-41 Risiko meningkat secara substansial
• pada dosis GC terus menerus di atas 7,5 mg / hari, dengan beberapa penelitian
• menyarankan bahwa juga dosis yang lebih rendah mungkin berbahaya.17 42–44
• untuk tujuan ini, dua pendekatan dapat dipertimbangkan: (1) penggunaan pulsa
• metilprednisolon intravena (MP) dari berbagai dosis
• (tergantung pada tingkat keparahan dan berat badan), yang mengambil keuntungan
• dari efek non-genomik yang cepat dari GC45 dan dapat memungkinkan untuk a
• dosis awal yang lebih rendah dan pengurangan PO GC, 46 47 dan (2) yang lebih cepat
• inisiasi awal agen-agen IS, untuk memfasilitasi pengurangan dan akhirnya
• penghentian GC oral (lihat di bawah). Dosis intravena dosis tinggi
• MP (biasanya 250-1000 mg / hari selama 3 hari) sering digunakan secara akut,
• penyakit yang mengancam organ (misalnya, ginjal, neuropsikiatrik) setelahnya
• tidak termasuk infeksi
• Obat imunosupresif (IS) Inisiasi yang tepat dari obat-obatan IS memfasilitasi GC yang lebih cepat
meruncing dan dapat mencegah flare penyakit.49 Pilihan agen tergantung pada manifestasi
penyakit yang berlaku, usia pasien dan potensi melahirkan, masalah keamanan, dan biaya.
Metotreksat (MTX) dan azathioprine (AZA) harus dipertimbangkan dalam pasien dengan kontrol
gejala yang buruk setelah uji coba dengan GC dan HCQ atau ketika HCQ saja tidak mungkin
memadai, karena pengalaman besar diperoleh dengan penggunaannya dan relatif mereka safe
profile.50 Bukti yang dipublikasikan umumnya lebih kuat untuk MTX dari AZA, namun yang terakhir
ini kompatibel dengan kontemplasi kehamilan. Mycophenolate mofetil (MMF) adalah
imunosupresan kuat dengan kemanjuran pada lupus ginjal dan non-ginjal (walaupun tidak pada
penyakit neuropsikiatrik) .51-53 Dalam sebuah acak baru-baru ini, uji coba label terbuka di SLE
ekstrarenal, mikofenolat enterik berlapis sodium (EC-MPS) lebih unggul dari AZA dalam mencapai
remisi dan mengurangi flare.54 Namun, potensi teratogeniknya (kebutuhan harus dihentikan
setidaknya 6 minggu sebelum hamil), bersama dengan biaya yang lebih tinggi dibandingkan dengan
AZA atau MTX, memiliki batasan menuju rekomendasi universal pada wanita reproduksi usia
dengan manifestasi non-ginjal. Siklofosfamid (CYC) dapat dipertimbangkan pada penyakit yang
mengancam organ (khususnya ginjal, kardiopulmoner, atau neuropsikiatri) dan hanya sebagai
penyelamatan terapi dalam manifestasi organ non-utama yang sulit disembuhkan; karena itu efek
gonadotoxic, harus digunakan dengan hati-hati pada wanita dan pria usia subur.55-57 Penggunaan
analog GnRH secara bersamaan mengurangi penipisan cadangan ovarium terkait dengan CYC terapi
dan direkomendasikan pada pasien premenopause dengan SLE.4 58 59 Informasi tentang
kemungkinan kriopreservasi ovarium harus ditawarkan sebelum perawatan. Risiko lain dari Terapi
CYC seperti keganasan dan infeksi juga harus dipertimbangkan.60 61
• pada penyakit ekstrarenal dengan kontrol yang tidak adekuat (penyakit yang sedang berlangsung
aktivitas atau flare yang sering) ke perawatan lini pertama (biasanya termasuk kombinasi HCQ dan
prednison dengan atau tanpa Agen IS), dan ketidakmampuan untuk mengurangi dosis harian GC
agar dapat diterima kadar (yaitu, maksimal 7,5 mg / hari). Pasien dengan penyakit persisten dapat
mengambil manfaat dari belimumab; lebih mungkin untuk merespons adalah pasien dengan
aktivitas penyakit yang tinggi (misalnya, SLEDAI> 10), dosis prednison > 7,5 mg / hari dan aktivitas
serologis (C3 / C4 rendah, antidDNA tinggi titer), dengan kulit, muskuloskeletal dan serologis
manifestasi yang paling banyak merespons.67-69 Karena hasil negatif dari uji coba terkontrol secara
acak (RCT), RTX saat ini hanya digunakan off-label, pada pasien dengan ginjal berat atau ekstrarenal
(terutama hematologis dan neuropsikiatri) penyakit refrakter terhadap agen IS lainnya dan / atau
belimumab, atau pada pasien dengan kontraindikasi terhadap obat ini. Sebagai seorang jenderal
aturan, lebih dari satu obat IS harus gagal sebelum RTX administrasi, 70-73 kecuali mungkin untuk
kasus autoimun parah trombositopenia dan anemia hemolitik, di mana RTX telah menunjukkan
kemanjuran baik pada lupus maupun pada pasien dengan thrombocytopaenia imun yang terisolasi
(ITP) .74-76 Pada LN, RTX biasanya dianggap sebagai akibat kegagalan terapi lini pertama (CYC,
MMF) atau penyakit kambuh.70 77 Baru-baru ini, a analisis posthoc dari uji coba LUNAR
menunjukkan bahwa sel-B lengkap penurunan setelah perawatan RTX di LN dikaitkan dengan
peluang lebih tinggi untuk respons lengkap pada 78 minggu.78 Gambar 1 merangkum berbagai
obat yang digunakan dalam pengobatan SLE, menurut stratifikasi tingkat keparahan penyakit.
Tambahan online Tabel 5 menguraikan dosis obat yang direkomendasikan disebutkan dalam
naskah.
•
Manifestasi spesifik Penyakit kulit Sejumlah besar bukti berasal dari penelitian pada pasien dengan cutaneous
lupus erythematosus (CLE). Perlindungan yang efektif dari paparan ultraviolet dengan tabir surya spektrum luas
dan berhenti merokok sangat dianjurkan.79-81 Dalam atipikal atau kasus refraktori, biopsi kulit diagnostik harus
dipertimbangkan. Pengobatan lini pertama penyakit kulit termasuk agen topikal (GC dan / atau CNI) dan
antimalaria, dengan atau tanpa GC sistemik (the terakhir pada dosis awal tergantung pada tingkat keparahan
keterlibatan kulit). 82 83 HCQ adalah antimalaria pilihan dibandingkan klorokuin karena beberapa efek
menguntungkannya dan kemungkinan risiko yang lebih rendah untuk toksisitas retina; 84 dalam kasus respon atau
bukti yang tidak memadai retinopati toksik, quinacrine (mepacrine) dapat digunakan sebagai terapi tambahan
atau berurutan, masing-masing.85-87 Meskipun quinacrine saat ini tidak tersedia di beberapa negara di seluruh
dunia, itu adalah alternatif yang berguna saat tersedia. Tidak ada studi memeriksa toksisitas retina quinacrine
dengan yang lebih baru, lebih banyak teknik penyaringan sensitif (bidang visual atau koherensi optik tomografi);
namun dengan pengetahuan saat ini, retinopati adalah tidak dianggap sebagai efek samping dari quinacrine.
Proporsi yang cukup besar (hampir 40%) dari pasien tidak akan melakukannya menanggapi pengobatan lini
pertama.86 88 Dalam kasus seperti itu, MTX bisa ditambahkan.50 89 Agen lain termasuk retinoid, dapson, dan
MMF atau EC-mycophenolic acid.79 90 91 Belimumab dan RTX miliki juga menunjukkan kemanjuran dalam
manifestasi mukokutan pada SLE, meskipun studi ini belum termasuk kegiatan yang divalidasi skor untuk lesi kulit;
RTX mungkin kurang manjur secara kronis bentuk lupus kulit.62 92-94 Thalidomide efektif dalam berbagai hal
subtipe penyakit kulit.95 96 Karena kontraindikasi yang ketat pada kehamilan, risiko polineuropati ireversibel, dan
sering kambuh pada penghentian obat, seharusnya dianggap hanya sebagai terapi 'penyelamatan' pada pasien
yang gagal Ann Rheum Dis: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 pada 29 Maret
2019. Diunduh dari http://ard.bmj.com/
• beberapa agen sebelumnya. Algoritma pengobatan untuk berbagai subtipe CLE telah diterbitkan
oleh kelompok Eropa Dermatologis dipandu oleh European Dermatology Forum di kerjasama
dengan Akademi Dermatologi dan Eropa Venereologi.79 Penyakit neuropsikiatri (NPSLE) Atribusi
manifestasi neuropsikiatrik ke SLE sering membutuhkan pendekatan multidisiplin yang
komprehensif untuk memerintah keluar meniru (infeksi, keganasan dan lain-lain),
memperhitungkan memperhitungkan adanya faktor risiko ('mendukung') (jenis dan waktu
manifestasi, kehadiran umum, non-neurologis aktivitas penyakit, neuroimaging abnormal dan
serebrospinal analisis cairan, antibodi antifosfolipid positif [aPL]), 97 sebagai serta faktor perancu
yang mendukung diagnosis alternatif.98 Penggunaan model atribusi yang divalidasi dapat
membantu dalam diagnostik proses.99 100 Perawatan NPSLE tergantung pada apakah yang
mendasarinya mekanisme patofisiologis dianggap bersifat inflamasi atau emboli / trombotik /
iskemik.2 101 GC dan / atau agen IS harus dipertimbangkan pada yang pertama, sementara
antikoagulan / antitrombotik pengobatan disukai ketika antibodi aPL present.102-107 Perbedaan
antara keduanya patofisiologis proses mungkin tidak mudah dalam praktek klinis, atau keduanya
proses dapat hidup berdampingan pada pasien yang sama.2 Kombinasi IS dan terapi antikoagulan /
antitrombotik dapat dipertimbangkan dalam pasien-pasien ini. Pasien dengan SLE dengan penyakit
serebrovaskular harus dikelola seperti populasi umum di akut tahap; selain mengendalikan aktivitas
lupus ekstra-SSP, IS terapi dapat dipertimbangkan tanpa adanya antibodi aPL dan faktor risiko
aterosklerotik lainnya atau serebrovaskular berulang Kejadian.108 Dalam konteks ini, neuroimaging
dan / atau studi CSF mungkin memberikan bukti pendukung tambahan untuk terapi IS. Ditargetkan
terapi simptomatik diindikasikan sesuai dengan jenis manifestasinya (misalnya, antipsikotik untuk
psikosis, ansiolitik untuk kecemasan gangguan dan sebagainya).
• Penyakit hematologis
• Atribusi manifestasi neuropsikiatrik ke SLE sering membutuhkan pendekatan multidisiplin yang
komprehensif untuk memerintah keluar meniru (infeksi, keganasan dan lain-lain),
memperhitungkan memperhitungkan adanya faktor risiko ('mendukung') (jenis dan waktu
manifestasi, kehadiran umum, non-neurologis aktivitas penyakit, neuroimaging abnormal dan
serebrospinal analisis cairan, antibodi antifosfolipid positif [aPL]), 97 sebagai serta faktor perancu
yang mendukung diagnosis alternatif.98 Penggunaan model atribusi yang divalidasi dapat
membantu dalam diagnostik proses.99 100 Perawatan NPSLE tergantung pada apakah yang
mendasarinya mekanisme patofisiologis dianggap bersifat inflamasi atau emboli / trombotik /
iskemik.2 101 GC dan / atau agen IS harus dipertimbangkan pada yang pertama, sementara
antikoagulan / antitrombotik pengobatan disukai ketika antibodi aPL present.102-107 Perbedaan
antara keduanya patofisiologis proses mungkin tidak mudah dalam praktek klinis, atau keduanya
proses dapat hidup berdampingan pada pasien yang sama.2 Kombinasi IS dan terapi antikoagulan /
antitrombotik dapat dipertimbangkan dalam pasien-pasien ini. Pasien dengan SLE dengan penyakit
serebrovaskular harus dikelola seperti populasi umum di akut tahap; selain mengendalikan aktivitas
lupus ekstra-SSP, IS terapi dapat dipertimbangkan tanpa adanya antibodi aPL dan faktor risiko
aterosklerotik lainnya atau serebrovaskular berulang Kejadian.108 Dalam konteks ini, neuroimaging
dan / atau studi CSF mungkin memberikan bukti pendukung tambahan untuk terapi IS. Ditargetkan
terapi simptomatik diindikasikan sesuai dengan jenis manifestasinya (misalnya, antipsikotik untuk
psikosis, ansiolitik untuk kecemasan gangguan dan sebagainya). Penyakit hematologis Manifestasi
hematologis sering terjadi
• Open in Google Translate
• Penyakit hematologis
• Manifestasi hematologis sering mengharuskan anti-inflamasi /
• Pengobatan IS pada pasien dengan SLE termasuk trombositopenia
• dan anemia hemolitik autoimun (AIHA).
• Pengobatan lini pertama lupus thrombocytopaenia yang signifikan
• (jumlah trombosit di bawah 30 000 / mm3) terdiri dari sedang / tinggi
• dosis GC dalam kombinasi dengan agen IS (AZA, MMF atau cyclosporine;
• yang terakhir memiliki potensi paling kecil untuk myelotoxicity)
• untuk memfasilitasi GC-sparing. Terapi awal dengan denyut nadi intravena
• MP (1-3 hari) dianjurkan. Imunoglobulin intravena
• (IVIG) dapat dipertimbangkan dalam fase akut, dalam kasus
• tanggapan yang tidak adekuat terhadap GC dosis tinggi atau untuk menghindari yang berhubungan dengan GC
• komplikasi infeksi.
• Pengobatan trombositopenia biasanya panjang dan sering
• ditandai dengan kambuh selama GC tapering.109 Pada pasien dengan
• tidak ada respons terhadap GC (yaitu, kegagalan untuk mencapai jumlah trombosit> 50 000 /
• mm3) atau kambuh, RTX harus dipertimbangkan, dengan mempertimbangkan juga
• kemanjuran dalam ITP.74 76 110 CYC juga dapat dipertimbangkan dalam kasus tersebut.
• Agonis trombopoietin atau splenektomi harus dicadangkan sebagai
• pilihan terakhir.111 112 Anemia hemolitik autoimun (AIHA) adalah
• jauh lebih jarang daripada trombositopenia pada SLE; pengobatannya
• mengikuti prinsip yang sama mengenai penggunaan GC, obat IS dan
• RTX. Leucopaenia autoimun sering terjadi pada SLE tetapi jarang
• membutuhkan perawatan; hati-hati disarankan untuk dikecualikan
• penyebab lain leukopenia (terutama yang diinduksi oleh obat).
• Ann Rheum Dis: pertama kali diterbitkan pada 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 pada tanggal 29 Maret
• Penyakit ginjal Pasien berisiko tinggi terkena keterlibatan ginjal (pria, onset lupus remaja, aktif secara serologis
termasuk positif untuk antibodi anti-C1q) 113–115 harus di bawah pengawasan yang ketat (misalnya, setidaknya
setiap 3 bulan) untuk mendeteksi tanda-tanda awal penyakit ginjal. Setelah diagnosis, diamankan dengan biopsi
ginjal, pengobatan LN mencakup fase induksi awal, diikuti oleh lebih fase perawatan berkepanjangan. MMF dan
CYC adalah agen IS pilihan untuk perawatan induksi; CYC dosis rendah (Euro-Lupus rejimen, tabel tambahan online
5) lebih disukai daripada dosis tinggi CYC karena memiliki kemanjuran yang sebanding dan risiko gonadotoxicity
yang lebih rendah. 57 116 117 Data yang dipublikasikan mendukung penggunaan MMF dan CYC dosis tinggi (tabel
tambahan online 5) dalam bentuk parah LN terkait dengan peningkatan risiko perkembangan ke tahap akhir
penyakit ginjal (penurunan laju filtrasi glomerulus, histologis kehadiran sabres fibrosa atau nekrosis fibrinoid, atau
tubular atrofi / fibrosis interstitial) .118 119 Penurunan signifikan dini UPr (untuk ≤1 g / hari pada 6 bulan atau
≤0.8 g / hari pada 12 bulan) adalah a prediktor hasil ginjal jangka panjang yang menguntungkan.21 117 120 MMF
atau AZA dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan, dengan yang pertama terkait dengan kambuh lebih
sedikit; 121 122 pilihan tergantung pada agen yang digunakan untuk fase induksi dan karakteristik pasien,
termasuk usia, ras dan keinginan untuk hamil. Dalam refraktori atau penyakit relaps, RTX dapat dipertimbangkan.
Mengikuti rekomendasi EULAR untuk LN pada tahun 2012, beberapa penelitian telah dipublikasikan mengenai
penggunaan CNI untuk mengobati LN yang proliferatif, baik sendiri atau dalam bentuk arget multitarget terapi
'(kombinasi tacrolimus dengan MMF) .123-127 Studi-studi ini dilakukan hampir secara eksklusif pada populasi Asia
dan memiliki tindak lanjut yang singkat; karenanya, data harus dikuatkan dengan studi durasi yang lebih lama pada
populasi multietnis. Untuk tujuan ini, saat ini, CNI dapat dianggap sebagai lini kedua agen untuk terapi induksi
atau pemeliharaan terutama dalam membran LN, podocytopathy, atau penyakit proliferatif dengan refraktori
sindrom nefrotik, meskipun standar perawatan dalam 3-6 bulan, 128 129 dalam kasus terakhir, mereka dapat
digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan MMF, karena penelitian observasional kecil menunjukkan
kombinasi CNI / MMF efektif dalam penyakit refrakter terhadap terapi standar.130–132 Memantau SCr dan darah
kadar CNI untuk menghindari toksisitas obat kronis sangat penting
 aps
• Komorbiditas Antibodi antifosfolipid (aPL) dan sindrom antifosfolipid (APS) Kehadiran aPL dikaitkan
dengan trombotik dan kebidanan komplikasi dan peningkatan risiko kerusakan akrual.133 134
Dalam aPL pembawa, meta-analisis baru-baru ini mendukung peran perlindungan aspirin dosis
rendah untuk profilaksis primer terhadap trombosis pada subkelompok operator aPL yang memiliki
SLE; 135 dalam pandangan dari potensi bahaya pendarahan, 136 137 tidak jelas apakah ini harus
diterapkan pada pasien lupus dengan antibodi aPL atau hanya untuk mereka yang memiliki profil
aPL berisiko tinggi (yaitu, triple aPL positif, antikoagulan lupus atau titer anticardiolipin yang tinggi
antibodi) .138 Pasien dengan SLE dengan aPL juga dapat menerima tambahan pengobatan
antikoagulan, seperti berat molekul rendah heparin, selama periode risiko tinggi untuk trombosis
(kehamilan atau pasca operasi), meskipun tidak ada penelitian yang secara resmi membahas
pertanyaan ini. Tidak ada penelitian yang dilakukan secara eksklusif pada pasien dengan SLE-APS,
dengan beberapa studi tidak termasuk APS sekunder karena lupus. Dengan demikian, dengan
pengetahuan saat ini, perawatan APS di RSUP konteks SLE tidak boleh berbeda dari perawatan APS
primer. Sebuah uji coba label terbuka acak terbaru yang membandingkan rivaroxaban dengan
warfarin pada APS dengan triple aPL positif (~ 21% pasien pernah SLE-APS) dihentikan sebelum
waktunya karena kelebihan tromboemboli peristiwa di lengan rivaroxaban.139 Jadi, pada pasien
dengan SLE-APS, penggunaan antikoagulan oral baru untuk sekunder pencegahan harus dihindari;
Namun, mereka berpotensi berfungsi sebagai opsi alternatif pada pasien tertentu (aPL risiko rendah
profil, tidak ada riwayat peristiwa trombotik arteri) dengan sulit untuk mengontrol rasio normalisasi
internasional pada warfarin, setelahnya menyeimbangkan risiko yang mungkin
• Infeksi Risiko infeksi pada SLE dikaitkan dengan kedua penyakit terkait dan faktor
terkait pengobatan; terapi GC dosis tinggi, CYC, MMF dan RTX semuanya dikaitkan
dengan peningkatan risiko infeksi, sementara aktivitas penyakit tinggi, leukopenia
berat dan adanya keterlibatan ginjal (± hypogammaglobulinaemia pada sindrom
nefrotik) juga berkontribusi secara independen.48 140–143 Perlindungan terhadap
infeksi harus proaktif, dengan memfokuskan keduanya pada pencegahan primer,
serta pengenalan dan pengobatan tepat waktu. Pasien dengan lupus harus
menerima vaksinasi sesuai untuk rekomendasi EULAR untuk vaksinasi pasien
dengan penyakit rematik autoimun.144 145 Imunisasi influenza musiman dan
infeksi pneumokokus (keduanya PCV13 dan PPSV23) harus sangat
dipertimbangkan, lebih disukai selama penyakit stabil. Vaksinasi herpes zoster
sekarang tersedia untuk populasi umum, tetapi penelitian di SLE belum dilakukan.
Diagnosis dan pengobatan sepsis yang cepat sangat penting. Untuk akhir ini, skor
yang divalidasi seperti SOFA cepat (tekanan darah sistolik ≤100 mm Hg, laju
pernapasan ≥22 / mnt, kondisi mental yang berubah dengan skala koma Glasgow
<15]: keberadaan ≥2 poin di dekat timbulnya infeksi dikaitkan dengan risiko
kematian yang lebih besar atau perawatan di unit perawatan intensif
berkepanjangan] dapat mengidentifikasi pasien yang dengan risiko lebih besar
untuk hasil yang buruk.146
• Penyakit kardiovaskular SLE adalah faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular (CVD),
karena faktor risiko tradisional dan terkait penyakit, seperti aktivitas penyakit persisten, LN, adanya
aPL dan penggunaan GC.147–149 Langkah-langkah pengganti aterosklerosis, seperti karotid plak,
ketebalan media intima karotid (cIMT) dan koroner Kalsium arteri sering digunakan untuk
mengidentifikasi CVD subklinis dalam SLE.150 Aspirin dosis rendah dapat dipertimbangkan untuk
pencegahan primer CVD, karena dapat mengurangi risiko insiden CVD di SLE (HR 0,24 dalam satu
studi retrospektif) .151 152 Namun, ini harus dilihat dalam terang studi besar baru-baru ini pada
penderita diabetes dan lanjut usia menunjukkan bahwa manfaat aspirin untuk pencegahan CVD
primer diimbangi oleh bahaya pendarahan yang lebih besar.136 153 The nilai statin dalam SLE telah
diuji dalam RCT, yang gagal untuk menunjukkan manfaat yang jelas dibandingkan dengan plasebo,
ketika cIMT digunakan a penanda pengganti untuk CVD.154 155 Jadi, penggunaan statin secara
rutin adalah tidak direkomendasikan untuk semua pasien tetapi harus dipertimbangkan dasar kadar
lipid dan adanya risiko tradisional lainnya faktor-faktor. Perhitungan risiko CVD 10-tahun
menggunakan Sistematis Evaluasi Risiko Koroner (SCORE, https: // www. Escardio. org / Pendidikan
/ Praktek- Alat / CVD- pencegahan- kotak alat / SCORERisk- Grafik) direkomendasikan, 156
meskipun risiko sebenarnya adalah diremehkan pada pasien dengan SLE. Poin-poin tertentu untuk
dipertimbangkan dan agenda penelitian disarankan oleh Satuan Tugas Anggota dilaporkan dalam
kotak 1. Poin-poin ini bertujuan untuk meningkatkan desain studi klinis untuk menjawab
pertanyaan penting secara klinis, yang for keadaan saat ini- seni tidak cukup. Secara khusus, data
mengenai optimal durasi dan waktu penghentian terapi di kedua ginjal Ann Rheum Dis: pertama
kali diterbitkan sebagai 10.1136 / annrheumdis-2019-
• Tabel rekomendasi