PELAPORAN
PROGRAM DETEKSI DINI KANKER
PAYUDARA DAN KANKER LEHER
RAHIM
FORM B Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran ) Vagina Sebutkan ……………………
Nomor Klien :………… Serviks Sebutkan ……………………
Nama : ……………………………….. Perkawinan ke
Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Pemeriksaan bimanual
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ............................... Uterus Sebutkan ……………………
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :……. Adnexa Sebutkan ……………………
Tinggi Badan : …….. Cm Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
(jika diindikasikan)
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran )
Ya Tidak Ya Tidak Hasil IVA & Penatalaksanaan
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
Hasil IVA
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan IVA Negatif
- Merokok - Melahirkan >=4 kali Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun IVA Positif
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2) leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...…….. Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Tanggal kunjungan ulang ……………….
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
………………,
Kepala Puskesmas …………………… /
…………………………………
NIP. …………………………..
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………
Pelaksanaan
Alasan Kunjungan Ulang
Krio
IVA IVA ulang
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Pra Krio Hari Hari yg IVA Pasca IVA Pasca Keterangan
Ada krio 6 bln krio 1 thn
(tgl) yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Pos Neg Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
TOTAL
………………,
Kepala Puskesmas …………………… /
…………………………………
NIP. …………………………..
Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Keterangan : ………………,………………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
KELOMPOK Krioterapi
NO S Diperiksa Displasia/lesi Keterangan
UMUR Kolposk Kel. Gin
IVA Papsmear prakanker/IVA Kanker LEEP Operasi
opi Lain Hari yg Hari yg
positif
sama berbeda
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]
Total
…………………………………
NIP. …………………………..
Form H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
RUMAH SAKIT
Total
Catatan :
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ………………………..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ………………………..
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
Keterangan : ………………,………………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
NIP. …………………………..
Form J
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
1 PKM A (lama)
2 PKM B (lama)
3 PKM C (lama)
4 PKM D (lama)
SUB TOTAL
5 PKM E (pengembangan I)
6 PKM F (pengembangan I)
7 PKM G (pengembangan I)
8 PKM H (pengembangan I)
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
…………………………………
Form K
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi …………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
Form L
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI
PROVINSI : ……………………………
CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
1 Kabupaten A
2 Kabupaten B
3 Kabupaten C
4 Kabupaten D
SUB TOTAL
5 Kab E (pengembangan I)
6 Kab F (pengembangan I)
7 Kab G (pengembangan I)
8 Kab H (pengembangan I)
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
…………………………………
NIP. …………………………..
Form M
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL
Bulan
..........................
: Tahun : .........................
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [12] [13] [14] [5] [6] [7] [8] [10] [15]
Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Subdit Penyakit Kanker
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kemenkes
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
Form N
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
NASIONAL
CAPAIAN SKRINING
TARGET TARGET TOTAL
NO PUSKESMAS
5 TAHUN 1 TAHUN 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ∑ %
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
1 Provinsi A (lama)
2 Provinsi B (lama)
3 Provinsi C (lama)
4 Provinsi D (lama)
SUB TOTAL
5 Provinsi E (pengembangan I)
6 Provinsi F (pengembangan I)
7 Provinsi G (pengembangan I)
8 Provinsi H (pengembangan I)
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
…………………………………
NIP. …………………………..