Pengobatan TB

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan
terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

1. Prinsip pengobatan
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan.
Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
 
Tahap awal (intensif)
c. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
d. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
e. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
 
Tahap Lanjutan
f. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
g. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
2. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:
a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan :
1) 2 RHZE / 4 RH atau
2) 2 RHZE / 4R3H3 atau
3) 2 RHZE/ 6HE.
Paduan ini dianjurkan untuk
1) TB paru BTA (+), kasus baru
2) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru)

a. TB paru kasus kambuh

Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi
dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih, sehingga paduan obat yang
diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari
perkembangan penyakit. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1
RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB).
b. TB Paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih
sensitif), seandainya H resisten tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil menunggu hasil uji
resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi
1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB)
2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal
3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
 

c. TB Paru kasus putus berobat

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
4) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal.
5) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:
o Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif / perbaikan, pengobatan OAT STOP. Bila gambaran
radiologik aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan
penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka
waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.
o Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka
waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.
o Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal
dengan paduan obat yang sama
Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT.

d. TB Paru kasus kronik

1) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi,
sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan
walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid.
2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.
3) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan.
4) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru

Paket Kombipak.
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister.
Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
 Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT
        Dosis (mg) / BB (kg)
Obat Dosis Dosis yang dianjurkan Dosis
(mg/kgBB/ Harian (mg/kgBB/Hari) Intermitten Maksimu      
Hari) (mg/kgBB/Hari) m < 40 40-60 > 60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35   750 1000 1500
E 15-20 15 30   750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Ses 750 1000
uai
BB

Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan Tahap Intensif Tahap Lanjutan
tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)

30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT

55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

 Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1
    Dosis per hari / kali Jumlah
Tahap Lama hari/kali
Pengobatan Pengobatan Tablet Isoniasid Kaplet Rifampisin Tablet Pirazinamid Tablet menelan obat
@ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg Etambutol
@ 250 mg

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
a. Pasien baru TB paru BTA positif.
b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru
 Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
  Tahap Intensif Tahap Lanjutan
Berat Badan Tiap hari 3 kali seminggu
RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E (400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tablet Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT

+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tablet Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tablet Etambutol

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj. + 5 tablet Etambutol

Tabel 5. Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Tahap Lama Pengobatan Tablet Isoniasid Kaplet Rifampisin Tablet Pirazinamid Etambutol Streptomisin Jumlah/
Pengobatan @ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg Tablet Tablet Injeksi kali menelan obat
@ 250 mg @ 400 mg

Tahap Intenif                
(dosis harian 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
1 bulan 1 1 3 3 - - 28

Tahap Lanjutan                
(dosis 3x 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60
seminggu)
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
a. Pasien kambuh
b. Pasien gagal
c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Catatan:
a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan
berat badan.
b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.
c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi
4ml. (1ml = 250mg).
 Tabel 6. Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (150/75/400/275)
30-37 kg 2 tablet 4KDT

38-54 kg 3 tablet 4KDT

55-70 kg 4 tablet 4KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT

Tabel 7. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap Pengobatan Lamanya Tablet Kaplet Tablet Tablet Jumlah hari/kali
Pengobatan Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan obat
@ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg @ 250 mg

Tahap Intensif (dosis harian)            

1 bulan 1 1 3 3 28
Penatalaksanaan CAP berupa terapi antibiotik dan suportif. Terapi suportif dengan pemberian cairan untuk
mencegah dehidrasi serta elektrolit dan nutrisi. Selain itu juga dapat diberikan anti piretik jika dibutuhkan serta
mukolitik. Pemberian antibiotik diberikan secara empirik dan harus diberikan dalam waktu kurang dari 8 jam.
Alasan pemberian terapi awal dengan antibiotik empirik adalah karena keadaan penyakit yang berat dan dapat
mengancam jiwa, membutuhkan waktu yang lama jika harus menunggu kultur untuk identifikasi kuman
penyebab serta belum dapat dipastikan hasil kultur kuman merupakan kuman penyebab CAP.
Rawat Jalan Antibiotik
Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat -Golongan b-lactam atau b-lactam ditambah anti b-
pemakaian antibiotic 3 bulan sebelumnya lactamase.
-makrolid baru
Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat Flurokuinolon respirasi (levofloxacin 750mg atau
pemakaian antibitok 3 bulan sebelumnya moxifloxacin) atau Golongan b-lactama ditambah anti
b-lactamase atau b-lactam ditambah makrolid
Ruang rawat intensif Tidak ada factor resiko infeksi pseudomonas b-lactam
(Sefotaksim, seftriakson, atau ampicillin-sulbaktam)
ditambah makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi
(Lefofloxacin 750mg atau moxifloxacin)
Pertimbangan khusus Bila ada factor risiko infeksi pseudomonas :
antipneumokokal, antipseudomonas lactam (piperasilin-
tazobaktam, sefepime, imepenem, atau meropenem)
ditambah siprofloxacin atau levofloxacin (750mg) atau
b-lactam seperti tersebut diatas ditambah
aminoglikosida dan azithromycin atau b-lactam seperti
tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan
antipneumokokal (untuk pasien yang alergi penisilin, b-
lactam diganti dengan aztreonam)

Bila curiga disertai infeksi CA_MRSA Tambahkan vancomisin atau linezolid