LAMPIRAN : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor :
Tanggal :
 
MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR PEMBENTUKAN UPTD.
NO KRITERIA INDIKATOR KETERANGAN
1 2 3 4
1.   Melaksanakan kegiatan teknis 1. Kegiatan yang merupakan pelaksanaan 1. Cek sub urusan yang menjadi rujukan
operasional atau kegiatan teknis urusan yang menjadi kewenangan daerah 2. Cek apakah merupakan kegiatan perumusan kebijakan
penunjang tertentu 2. Bukan merupakan kegiatan perumusan mulai dari, perumusan masalah, pengumpulan data,
kebijakan analisis data, perumusan alternatif kebijakan, dan
3. Bukan merupakan kegiatan lintas SKPD evaluasi kebijakan.
4. Memerlukan arahan, pengaturan dan 3. Cek apakah tugas UPT merupakan kegiatan dari
pembagian kerja, pengawasan dan/atau beberapa urusan pemerintahan.
pengambilan keputusan dalam 4. Tugas yang dilaksanakan mempunyai beberapa aktivitas
pelaksanaannya. yang perlu secara terus dilakukan pengaturan, arahan,
pembagian kerja, pengawasan, dan/atau pengambilan
keputusan. artinya bukan kegiatan rutin yang
pelaksanaannya sudah teratur yang dapat dilakukan
sendiri oleh staf.

2.  Penyediaan barang atau jasa yang 1. Barang atau jasa yang diberikan bersifat 1. Cantumkan bentuk dan jenis barang/jasa yang dihasilkan
diperlukan masyarakat atau konkrit dan terukur baik barang kolektif oleh UPT yang akan dibentuk.
perangkat daerah lain maupun barang individu; 2. Uraian tentang Frekunsi dan penerima barang/jasa yang
2. Penyediaan barang dan jasa diperlukan dihasilkan.
secara terus menerus.  
NO KRITERIA INDIKATOR KETERANGAN
1 2 3 4
3.  Memberikan kontribusi dan manfaat 1. Layanan kepada masyarakat menjadi 1. Perbedaan Jarak dan waktu antara lokasi UPT dengan dinas
langsung dan nyata kepada lebih dekat, murah dan cepat. 2. Uraian tentang resiko yang diteri masyarakat jika
masyarakat dan/atau dalam 2. Layanan yang diberikan UPT tersebut barang/jasa tersebut tidak di produksi oleh UPT.
penyelenggaraan pemerintahan merupakan layanan pemerintah yang 3. Uraian tentang daftar BUMN dan BUMD beserta bisnis
dibutuhkan oleh masyarakat, sehingga utamanya.
apabila tidak tersedia akan mengganggu
kehidupan masyarakat atau
penyelenggaraan pemerintah;
3. Layanan yang diberikan belum
disediakan oleh BUMN, BUMD, SWASTA,
atau Penyedia lainnya.
 

4.  Tersedianya sumber daya yang 1. Pegawai yang akan ditempatkan pada 1.
meliputi pegawai, pembiayaan, sarana UPT tidak mengakibatkan terganggunya
dan prasarana. kinerja unit-unit organisasi yang lain 2.
2. Tidak menambah pegawai baru baik PNS
ataupun Honorer 3.
3. Belanja Pegawai dan biaya operasional
kantor tidak mengurangi balanja publik
4. Tersedianya sarana dan prasarana kerja
berupa kantor dan peralengkapannya.
Jumlah pegawai yang akan ditempatkan pada UPT beserta
asal unit kerjanya dan jumlah pegawai pada unit kerja asal.
Rasio belanja pegawai terhadap APBD sebelum dan
sesudah terbentuk UPT.
Nama gedung yang akan digunakan oleh UPT dan
dilampirkan foto gedung.
NO KRITERIA INDIKATOR KETERANGAN

1 2 3 4
5.  Memiliki Standar Operasional Dukomen SOP sudah ditandatangani oleh kepala Nomor dan Judul SOP yang berkaitan dengan
Prosedur (SOP) dalam melaksanakan perangkat daerah pelaksanaan tugas UPT
tugas teknis operasional tertentu
dan/atau tugas teknis penunjang
tertentu.
 

6.  Memperhatikan keserasian hubungan Tidak melaksanakan kegaiatan yang menjadi  

antara Pemerintah Provinsi dengan kewenangan kabupaten/kota serta tidak
pemerintah Kabupaten/Kota. tumpang tindih dengan kegiatan kabupaten/kota
 

7.  Tersedianya jabatan fungsional teknis Terdapat tenaga teknis yang diperlukan untuk Jenis tenaga teknis yang dipersaratkan dan nama
sesuai dengan tugas dan fungsi UPTD melaksanakan kegiatan pada UPT tersebut sesuai pegawai beserta bukti keahlian yang dimiliki sesuai
yang bersangkutan. dengan standar kompetensi yang berlaku. dengan keahlian yang dipersyaratkan.
 
A. SISTIMATIKA PENULISAN DOKUMEN KAJIAN
PEMBENTUKAN CABANG DINAS DAN UPTD

–BAB I PENADAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Uraian alasan pentingnya dibentuk UPTD dan dasar dibentuknya UPTD
c. Tujuan
d. Uraian mengenai tujuan dibentuk UPTD

–BAB II KRITERIA PEMBENTUKAN UPTD

a. Diisi uraian, penjelasan, menyebutkan hal-hal yang menunjukkan pemenuhan tiap-tiap
indikator dari masing-masing kriteria (sebagaimana tersebut pada kolom 2 dan dijelaskan pada
keterangan kolom 3 kolom pada Matriks Kriteria dan Indikator Pembentukan UPTD). Bab II ini
terdiri dari kriteria/diuraikan dalam sub bab.

b. Kegiatan Teknis Operasional Tertentu (untuk UPTD Dinas) atau Kegiatan Teknis Penunjang
Tertentu (untuk UPTD Badan) Yang Akan Dilaksanakan.
– BAB II KRITERIA PEMBENTUKAN UPTD

c. …
d. Bentuk/Jenis barang atau jasa Yang Disediakan Bagi masyarakat atau Perangkat Daerah lain
dan Frekuensi Penerima barang/Jasa.
e. Kontribusi dan manfaat langsung dan nyata kepada masyarakat dan/atau dalam
penyelenggaraan pemerintahan (Penerima Manfaat).
f. Sumber daya pegawai, pembiayaan, sarana dan prasarana.
g. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanakan Tugas Keknis Operasional /atau Tugas
Keknis Penunjang Tertentu.
h. Keserasian hubungan antara Pemerintah Provinsi dengan pemerintah Kabupaten/Kota.
i. Jabatan teknis yang tersedia sesuai tugas dan fungsi UPTD dan nama pegawai (tenaga) teknis.
– BAB III ANALISIS BEBAN KERJA
Diisi penjelasan tentang uraian beban kerja dengan metode sebagaimana dijelaskan
pada bagian C Tata Cara Analisis Beban Kerja (Lampiran ini)

– BAB IV ANALISIS RASIO BELANJA PEGAWAI

Catatan, isi BAB IV ini adalah uraian dari dokumen Analisis Belanja Pegawai yang
disyaratkan dalam Kemendagri Nomor 12 Tahun 2017, sehingga dokumen analisis rasio
belanja pegawai tidak diajukan secara terpisah tetapi disatukan dalam dokumen kajian.

– BAB V PENUTUP
B. TATA CARA ANALISIS BEBAN KERJA

– (AKAN DISUSUN DR. H. HALILUL)