PMKP CSSD Snars 1.1
PMKP CSSD Snars 1.1
KESELAMATAN (PMKP)
DI CENTRAL STERILE SUPPLY
DEPARTMENT
(Quality Improvement and Patient Safety at Central Sterile Supply Department)
Disampaikan
pada
Kongres Nasional Himpunan Sterilisasi Sentral Indonesia (HISSI)
Bandung, 10-12 Oktober 2019
KARS 2017 JCI 2016 DAN 2019
PELAYANAN RUMAH SAKIT
Rawat Jalan
Rawat Inap
Bedah Sentral Asuhan Asuhan
Rawat Intensif Medis Keperawatan
Radiologi/
Laboratorium
Anestesiologi PASIEN
• Ketersediaan suplai, instrumen dan peralatan steril tersebut dapat dilihat dari aspek:
- Kesterilannya
- Ketepatan/kecepatan waktu penyediaanya
- Fungsinya
- Kecukupan jumlahnya
- Kelengkapannya
Indikator
Kriteria
1= Kurang/Tidak Bermasalah
3= Cukup Bermasalah
Nilai
Process
Bobot=10
9= Selalu/Sering Bermaslah
Problem Prone
1= Kurang/Tidak Berisiko
3= Cukup Berisiko
Nilai
Bobot=9
Process
High Risk
9= Berisiko Tinggi
Population or
1= Bervolume rendah/jarang
Ket: N (Nilai) ; B (Bobot) ; S (Skor) = N X B; Skor Prioritas = ∑S
Bobot=8
Process
9= Banyak/Sering
High Volume
Population or
1= Kurang/Tidak Terkait
3= Cukup Terkait
Nilai
Bobot=7
9= Terkait Langsung
Satisfaction
Related to Patient
1= Kurang/Tidak Terkait
3= Cukup Terkait
PENENTUAN RANKING INDIKATOR MUTU UNIT PRIORITAS
Nilai
Bobot=6
9= Terkait Langsung
Related to a
by Accreditation
Standard Required
Ranking
PENGUKURAN INDIKATOR
2 MUTU
a. Pengumpulan data
(Data collection)
1) Profil Indikator (Measure Description)
1 Nama/judul Indikator 10 Frekuesni Pengumpulan Data (Harian, Mingguan,
Bulanan, atau lainnya)
2 Definisi Operasional 11 Ukuran Samplel (Bila menggunakan sampel)
3 Numerator 12 Area Monitoring
4 Denominator 13 Target/Standar Capaian Indikator
5 Formula pengukuran 14 Rencana Pengumpulan dan Analisis Data
6 Sumber Data 15 Bagaimana Data Dikomunikasikan/ Dipublikasikan
7 Alasan Pemilihan Indikator 16 Alat/Formulir Pengumpulan Data
8 Jenis Indikator 17. Penanggung jawab pengumpul data dan validator
9 Periode Pelaporan
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U
Contoh: Contoh:
Indikator Mutu • Waktu tunggu pelayanan sterilisasi
Kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen awal keperawatan di steam
ruang rawat inap. • Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
Numerator • Waktu penyediaan dokumen rekam
Jumlah asesmen awal keperawatan (initial nursing assessment) yang medik pelayanan rawat jalan
dilengkapi dalam rekam medis pasien dalam 24 jam setelah pasien • Waktu tanggap pelayanan dokter di
masuk rawat inap dalam satu bulan. gawat darurat
• Kecepatan waktu menanggapi
Denominator kerusakan alat
Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam bulan tersebut.
KAMUS/PROFIL INDIKATOR (MEASURES DESCRIPTION)
Kategori Indikator Jenis Indikator (Pilih salah satu):
Perbaikan Prioritas Strategis Struktur
Perbaikan di tingkat SMF/Instalasi Proses
Outcome
Proses dan outcome
Nama Indikator Kinreja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator
……………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Numerator: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Denominator: ………………………………………………………. ……………………………………………………….
……………………………………….
Formula
…………………………………….…
Sumber Data
………………………………………
Periode Waktu Pelaporan: Frekuensi Pengumpulan Data:
……………………………………….. □ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya, sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel dan Jumlah Sampel
Pilih salah satu: …………………………………………………………….
Retrospektif Area Monitoring
Konkuren ……………………………………………………………
Target Indikator
Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data
Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf
Nama Formulir Pengumpulan Data (Audit Tool Name):
CONTOH PROFIL INDIKATOR
Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Pengirim Lama Waktu Tunggu Lama Waktu Tunggu dalam Apabila > 180
Tanggal Instrumen/ Alat Instrumen/Alat trumen/Alat Ditelepon oleh CSSD Bahwa Alat dalam Menit (6-5) Kategori menit, sebutkan
diterima oleh Sudah Steril penyebabnya
≤ 180 menit > 180 menit
CSSD untuk
Sterilasi Steam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu bulan dibagi jumlah
permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X 100%
Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Pengirim Lama Waktu Tunggu Lama Waktu Tunggu Apabila > 180 menit,
Tanggal Instrumen/ Alat Instrumen/Alat trumen/Alat Ditelepon oleh CSSD Bahwa Alat dalam Menit (6-5) dalam Kategori sebutkan penyebabnya
diterima oleh Sudah Steril
≤ 180 > 180 menit
CSSD untuk
menit
Sterilasi Steam
1 2 3 4 5 6 7 8
Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu bulan dibagi jumlah
permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X 100%
• Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan
untuk menentukan tingkat konfidensi dari pengambil keputusan
terhadap data yang dimiliki.
Prosedur Validasi Data
(Diadaptasi dari JCI Standards for Hospital Accreditation, 4th Ed)
b. Apabila subjek pengukuran yang diukur oleh pengumpul data >50, maka
validator menetapkan jumlah sampel dengan menggunakan Tabel Isaac
dan Michael (Tabel terlampir).
SAMPLE SIZE SELECTION TABLE
FOR THREE DIFFERENT PERCISION LEVELS
(Isaac & Michael)
2. Dengan menggunakan subjek yang sama yang diambil oleh pengumpul data,
validator melakukan pengumpulan ulang data dari populasi/sampel yang telah
ditetapkan dengan menggunakan kamus indikator yang sama seperti yang dilakukan
oleh pengumpul data.
3. Validator membandingkan dan menghitung kesesuaian elemen data yang
dikumpulkan validator dengan elemen data yang dikumpulkan oleh pengumpul
data.
4. Validator menghitung keakuratan data dengan membagi jumlah elemen data yang
sama dengan jumlah total elemen data dan dikalikan 100. Bila hasilnya ≥90%, maka
hasil pengukuran data yang dilakukan oleh pengumpul data dikatakan akurat/valid.
5. Jika hasilnya ≤90%, validator mereview kembali teknis pengukuran yang telah
dilaksanakan oleh pengumpul data, mencari penyebabnya dan melakukan
perbaikan.
Tujuan:
Agar dapat membandingkan data rumah sakit dengan empat cara, yaitu:
1. Dengan data sendiri dari waktu ke waktu, seperti bulan dengan bulan atau
satu tahun dengan tahun berikutnya (month to month or one year to the
next).
2. Dengan rumah sakit lain yang serupa (similar hospital/ organization) baik
secara lokal, nasional maupun internasional.
3. Dengan standar-standar, seperti yang ditetapkan oleh lembaga akreditasi dan
profesi atau peraturan perundang-undangan.
4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai praktik terbaik (best practice ) atau praktik yang lebih baik (better
practice) atau pedoman praktik (practice guidelines)
Mengapa Membandingkan?
Persentase
80 78 80
70
65
60 60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
• Setiap indikator mutu dibuatkan analisisnya. Dalam analisis masing-masing
indikator terlebih dahulu dijelaskan alasan singkat kenapa indikator
tersebut dipilih, definisi operasional, numerator dan denominatornya.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Contoh Lain: Waktu Tunggu Rawat Jalan
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, Tahun 2018
(Bukan Data Sesungguhnya)
100 100
95
92
90
87
80 80
78
70 71
60 60
58
54
Menit
50 50
47
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terima
Curriculum Vitae
Pekerjaan
5. Perawat kamar bedah RSHS, 1978 s.d. 1984
6. Ka. Sub. Seksi. Diklat RSHS 1985 s.d. 1990
7. Ka. Seksi Diklat RSHS, 1993 s.d. 1994
8. Ka. Instalasi Diklat RSHS, 1995 s.d. 1996
9. Ka. Bidang Keperawatan RSHS, 1997 s.d. 2005
10. Ka. Bagian Perencanaan dan Evaluasi RSHS, 2006 s.d. Juli 2011
11. Ka. Bagian Umum RSHS, Juli 2011 s.d. Agustus 2013
12. Ka. Bagian Umum RS Budi Kemuliaan Batam Sept 2013 s.d. Feb 2014
13. Wkl. Ka. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSHS, Maret 2014 s.d. 2016
14. Pensiun PNS (diangkat menjadi tenaga BLU sebagai Staf Khusus Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSHS,
2016 s.d. sekarang)
Pendidikan dan Pelatihan
1. SPAMA Angkatan III, 1997
2. Basic Supervisory Course for Nurses, Singapore 1986
3. Clinical Posting in Central Sterile Supply Department, Singapore General Hospital, Singapore 1986.
4. Hospital Nursing Management Course, Singapore 2000
5. Emergency Preparedness, Texas & Washington, USA, 2003
6. Training on Strict Isolation for Avian Influenza, Singapore, 2005
7. Hospital Benchmarking, Europe, 2012
8. Custom Education Program on Joint Commission International Standards for Hospitals 5th Edition, by
Ministry of Health, Republic of Indonesia and Joint Commission International (JCI), 26-27 June 2014, Bali
9. Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis, PERSI-IKPRS-KARS-Jakarta 2014
10. Workshop: Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit, KARS- Jakarta, 2014
11. Persiapan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, KARS- Bandung, 2014
12. Pelatihan Assessor Internal Akreditasi Rumah Sakit, KARS-Jakarta, 2014
13. JCI International Practicum on Accreditation and Quality Improvement, Dubai, 2015.
14. Custom Education Program on Joint Commission International Standards for Hospitals 6th Edition, by Joint
Commission International (JCI), 17-21 April 2017, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
15. Workshop Standar Nasional Akreditasi RS Ed. 1 oleh KARS 27-28 Okt 2017, RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung,
Lampiran
CONTOH PENGUMPULAN
DAN
VALIDASI DATA
Pengumpulan Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Rawat Jalan Klinik :……………………….
Instalasi : Rawat Jalan
Pengumpul data: ………………………………………………………… Sumber Data: Inst. Rawat Jalan
Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pencapaian Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh 3578/60 = 59
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Des 1 2 Sakinah 9 Feb 78 1408982 Dalam Wnt 07.08 07.58 50
1 Des 2 3 Mawardah 3 Des 80 1408983 Bedah Umum 07.10 07.55 45
2 Des 3 4 Rahmah 29 Nov 82 1408984 Kebidanan 07.20 08.20 60
2 Des 4 5 Chusnul 2 Apr 68 1408985 Kulit & Kel 07.00 08.10 70
2 Des 5 6 Deni 17 Agus 82 1408986 Ortopedi 08.50 10.25 95
2 Des 6 7 Agus 5 Mar 85 1408987 B. Saraf 09.15 10.05 50
3 Des 7 8 Marwan 16 Apr 1408988 Bdh. Onkologi 10.02 10.42 40
Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pencapaian Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah 3220/51 = 63
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Keterangan:
Yang diberi warna merah data dari pengumpul data tidak sama dengan data dari validator data
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani
NUMERATOR
dokter
STANDAR CAPAIAN
≤ 60 menit
INDIKATOR
TARGET VALIDASI ≥ 90 %
HASIL VALIDASI 46/51 X 100% = 92,2%
KESIMPULAN VALIDASI Valid
Menjelaskan kepada pengumpul data mengenai alasan ditemukannya hasil
RENCANA TINDAK LANJUT
pengumpulan data yang tidak sama (empat hasil pengumpulan data tidak sama)