MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Model Dokumentasi Keperawatan yang
Sering Dibahas dalam Literatur :

SOR (Source - Oriented Record)

POR (Problem - Oriented Record)
PROGRESS NOTES
PROGRESS - ORIENTED RECORD
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and Evaluation)
FOCUS
 Source - Oriented Record
(Catatan Berorientasi pd Sumber)
 Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan keperawatan
 Multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-
masing
 Catatan Berorientasi pada Sumber
terdiri dari 5 Komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien

2. Lembar order / instruksi dokter
3. Lembar riwayat medik / penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR
 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi

kemajuan, identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan

fisioterapi, masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
Keuntungan SOR :
 Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
 Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang
pada awal pencatatan
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi / analisa
 Perkembangan klien sulit dimonitor
Problem – Oriented Record
(Catatan Berorietasi pada Masalah )

 Model ini memusatkan data tentang klien

didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model Dokumentasi ini terdiri dari:

1. Data Dasar
 Data yg berisi semua informasi yg telah dikaji
dari klien ketika pertama kali masuk RS. Data
dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan
fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium.
 Data dasar yg telah terkumpul selanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifkasi
masalah klien
2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah

teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg
diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb
 Diidentifikasi
Tanggal No Masalah Klien Keterangan
oleh
12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri
tubuh
1A Defisit perawatan diri Ns. Siva
(Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)
1B Gangguan mobilitas fisik Ns. Nela
1C Inkontinensia total Ns. Meta
1D Disfasia progresif Dr. Alvin
2 Gangguan penyesuaian Ns. Siwi
berhubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yg

menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedangkan
perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan
Perencanaan Awal terdiri dari 3
Bag:
Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu
 Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter

 Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan

masalah, misal:pengobatan, kegiatan yg
tdk boleh dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi yg harus
dilakukan
 Jika masalah awal diagnosa keperawatan,
perawat dpt menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang
 Team kesehatan mengidentifikasi informasi
atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah yg
berkaitan dgn kesehatan
Catatan Perkembangan (Progress Notes)

 Progress Notes berisi perkembangan dr tiap-

tiap masalah yg telah dilakukan tindakan,
dan disusun oleh semua anggota yg terlibat
dgn menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yg sama
 Beberapa Acuan Progress Note :

 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment
dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
 Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:
I :
E:
R:

Data Subyektif 2. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:
I :
E:
R:
Keuntungan
 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pd masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tsb membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian
 Data yg perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
Kerugian
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yg
baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
secara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
 Masukkan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar di
catatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya
Lanjutan…
 Jika terjadi kebimbangan dlm pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
sbg kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukkan dlm
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat
untuk mendukung data
 Penggunaan A ( assessment) tidak hanya untuk
mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga
evaluasi respon klien terhadap intervensi
PROGRESS - ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi pada Perkembangan/
Kemajuan )

 3 jenis catatan perkembangan :

catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah.
 Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi

informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang
klien
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan
 Lembar Alur ( Flowsheet)
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yg tidak perlu
ditulis secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang TTV, berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat.
 Flowsheet yg biasa dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan, catatan harian
tentang asuhan keperawatan
 Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan
 Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna
perawatan lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah
kesehatan yg masih aktif, pengobatan terakhir,
penangan yg masih harus diteruskan, kebiasaan
makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan
mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan
agama.
 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
Informasi untuk Tenaga Kesehatan mencakup :

 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti

balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Informasi untuk Klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yg singkat, jelas dan mudah
dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat di rumah perlu diberi petunjuk
tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan
kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yg dapat dihubungi klien
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Charting by Exception adalah sistem
dokumentasi yg hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
 Keuntungan CBE :
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yg digunakan untuk
asuhan langsung pada klien
CBE mengintegrasikan 2 komponen kunci :
 Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting
dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan
tentang hal rutin secara berulang kali.
Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur
klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
Kerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada saat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi melalui tempat tinggal klien
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan
setiap klien.
PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)
Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh
dan diberi tanda PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan.
Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yg kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “
Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
nomor intervensi keperawatan yg spesifik berhubungan
dengan masalah yg spesifik
Lanjutan…
 Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah
ditandai dgn “I” ( intervensi ) dan nomor masalah klien
yg relevan dicatat
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi
diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor
masalah
 Setiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi minimal
setiap 8 jam ( setiap pergantian jaga )
Keuntungan
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg
kontinyu krn secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
 Dapat diadaptasi untuk catatan yg otomatis
Kerugian

 Tidak dapat digunakan untuk pencatatan untuk

semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yg tidak aplikatif
untuk beberapa situasi keperawatan
 Tanggal Jam Pencatatan
29 / 10 / 2006 07.30 P # 1 resiko cedera berhubungan dengan
riwayat sering jatuh selama dirumah

IP # 1 sarankan klien untuk meminta bantuan

jika ingin keluar dari ruangan

P # 2 Kurang Pengetahuan yang berhubungan

dengan tindakan arteriogram

IP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan

prosedur arterIogram

08.00 IP # 2

Dst
FOCUS (Process Oriented System )

 Focus dapat digunakan untuk menyusun fungsi DAR

sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses
 Jika menuliskan catatan perkembangan , format
DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom
 Data : data subyektif dan obyektif yg mendukung
dokumentasi fokus
 Action : tindakan keperawatan yg segera atau yg
akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien
 Response : keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan
Keuntungan

 Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan

penggunaan istilah problem
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yg tinggi adalah
diagnosa keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan
 Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan INDEX berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
 Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses
pencatatan mengunakan istilah yg umum
Kerugian

 Penggunaaan pencatatan Action dapat

membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan
 Tanggal/waktu FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
Tanda tangan Kategori : DAR
Tangal/ bulan/ Keadaan pasien , DATA : Tahap pengumpulan data dan
tahun/malam diagnosa obyektif yang mendukung FOCUS
hari/jam 24.00 keperawatan,
Wahyu masalah, ACTION : Tindakan yang segera dan akan
penyebab atau dilakukan berdasarkan pengkajian data,
definisi kegiatan aktual yang penting untuk
karakteristik melaksanakan rencana tindakan
dinyatakan keperawatan dan medis
dalam FOCUS RESPONSE : Penjabaran respon pasien
terhadap tindakan keperawatan atau
medis, menandakan apakah rencana
tujuan rencana tindakan dapat dicapai
atau penyelesaian FOCUS. Mungkin
menyediakan data yang mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan / medis
29 Oktober 2006/ Intake cairan yang 1. Berikan minuman yang disukai : teh,
malam hari/ tidak adekuat juice, dan kopi
jam 22.00 2. Berikan cairan sebelum dan sesudah
Wahyu, Ns makan
3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap
masukan dan pengeluaran cairan.
PENCATATAN NARATIF
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 07.30 Waspada, terorientasi, dan responsif

terhadap stimulasi verbal. Nafas
terdengar jernih secara bilateral. Bisa
batuk dan nafas dalam secara bebas.
Bising usus hipoaktif pada kuadran atas
kanan dan kiri. Saat ini tidak ada
keluhan rasa tidak nyaman. Infus
intravena (IV) dengan angiocath #18 di
lengan kiri atas.
 PENULISAN SOAP (IE)

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
PENULISAN PIE

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat

12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah
posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel
panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih
merasa pusing dan mengalami perubahan
ortostatik.
 MODEL FOKUS

Tanggal/jam Fokus Catatan Perkembangan

29/10/2006 Nyeri akut D : Pasien mengeluh nyeri pada daerah

08.00 insisi.
A : Pasien diberi posisi yang nyaman.
Diberikan Demerol 50 mg. IM
R : Pasien menyatakan bahwa nyerinya
berkurang, “merasa lebih baik”