Laporan Kasus

Nn. SL 17 Tahun dengan SNNT

Disusun Oleh :
Berliana Malau, S.Ked (H1AP14018)
Intan Chintia Pratiwi, S.Ked (H1AP19007)
Yutriyanta Romilda, S.Ked (H1AP19017)

Pembimbing :
dr. Dian Kurnia, Sp. B (K) ONK
Laporan Kasus
 Patient Medical History

Keluhan Utama:
Benjolan pada leher kiri yang tidak disertai rasa nyeri
(-), gangguan menelan (-), suara serak (-), mual (-),
Age: 17
muntah (-), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Gender: Perempuan Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak bulan Februari 2020 yang lalu pasien
Allergies: None
mengeluhkan mulai muncul benjolan pada leher kiri,
Location:
benjolan sebesar telur ayam kampung, benjolan tidak
Curup, Bengkulu
disertai rasa nyeri, benjolan teraba kenyal, benjolan tidak
membesar, benjolan dapat digerakkan dan suhu teraba
normal.
 Normocephali, sklera
tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis

THT + Leher : nyeri tekan

(-), sekret (-), pembesaran
KGB (-).
Pemeriksaan
Fisik Simetris, vesikuler (+/+),
S1-S2 regular.

Datar, supel (+), BU (+)

normal
 Pemeriksaan Fisik

I: Tampak benjolan pada leher kiri

P: Teraba massa sebesar 7x5 cm,
mobile, teraba kenyal, batas jelas,
nyeri tekan (-), warna sesuai kulit,
darah (-), nanah (-), suhu normal.

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Maret 2021, pukul 17.00 WIB

Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat hipertensi disangkal
● Riwayat penyakit jantung disangkal
● Riwayat diabetes mellitus disangkal
● Riwayat nyeri sendi disangkal
● Riwayat asma disangkal
● Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

● Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.
 
Riwayat Kebiasaan
● Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak minum alkohol.
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Laboratorium
19 Maret 2021 17 Februari 2021

Hematokrit : 37% 40-54% Jenis Pemeriksaan   Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin : 12,6 12,0 - 16,0 g/dl GDS : 96 70 - 120 g/dl
Trombosit : 359.000 150.000 - 400.000 sel/mm 3 Ureum   15 20 - 40 mg/dL
Leukosit : 8000 4.000 - 10.000 / mm 3 Creatinin   0,5 0,5 – 1,2 mg/dL
Masa Perdarahan   3.00 1.0 – 6.0 menit
Masa Pembekuan   6.30 -
Na : 137 135 -155 mmol/l
K : 3,9 3,4 – 5,3 mmol/l
Cl : 105 50-200 mmol/l
T3 - 124,48 -
T4 - 1,85 -
TSH - 0,68 -

HBsAg : Non Reaktif Non Reaktif

HIV : Non Reaktif Non Reaktif
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil USG Tiroid
10 Februari 2021

Hasil FNAB
27 Februari 2021

Makroskopik :
FNAB benjolan di colli
Mikroskopik :
Sediaan sitopatologi aspirasi terdiri
Kesan:
dari sel foamy makrofag dengan
• Lesi campuran kistik-solid di tiroid kiri dengan
latar kolloid. Tidak dijumpai tanda
pembesaran tiroid kiri, TR 1
ganas pada sediaan ini.
• USG tiroid kanan saat ini tidak tampak
Kesan :
kelainan
Thyroid Cyst
• Tidak tampak pembesaran KGB colli bilateral
 Pemeriksaan penunjang
Thorax PA
17 Februari 2021

Kesan:
- Tidak tampak kardiomegali
- pulmo tidak tampak kelainan
- Opositas homogen di paratrakea kanan yang tampaknya
mendorong trakea ke kanan, struma intrathorakal.
Diagnosis

SNNT Sinistra
 Terapi

● IVFD Asering gtt XX/m

● Inj. Anbacin 2x1 gr iv
● Inj. Santagesik 3x1 amp
iv Ismulobektomi
● Inj. Asam Tranexamat 3x1
amp iv
 Lembar Follow UpUp
25/03/2021

Date Subject Object Assesment Therapy

25/03/21 Terdapat benjolan KU : Baik
KS : Kompos mentis SNNT Rencana imulobektomi
pada leher kiri, TD : 108/82 mmHg
nyeri (-) N : 87 x/menit hari ini.
gangguan RR : 20 x/menit
menelan (-), S : 36,9 0C
suara serak (-),  
mual (-), muntah
Status lokalis:
(-), demam (-).
BAK dan BAB Terdapat benjolan di leher
tidak ada kiri berukuran 7x5 cm,
keluhan. mobile, teraba kenyal,
batas jelas, nyeri tekan (-),
warna sesuai kulit, darah
(-), nanah (-), suhu
normal.
 Laporan Operasi
25/03/2021
1. Penderita dalam general Anestesia
2. Dilakukan insisi coli
3. Dibuat flap snw et inferior
4. Didapatkan nodul di tyroid
5. Dilakukan ismulobektomi sinistra
6. Perdarahan diatasi
7. Dipasang drain
8. Luka dijahit
 Asuhan pasca bedah
• IVFD Asering xx tpm
• Inj. Anbacim 2x1 gr iv
• Inj. Santagesic 3x 500 mg iv
• Inj. Asam tranexamate 3x500 mg iv
TERIMA KASIH