Fractional Exhaled Nitric Oxide

(FENO)Pada Asma
 

Oleh : dr. Henny Rahmawati

Pembimbing:
Dr. Nurrahmah Yusuf, M.ked, Paru,
Sp.P (K), FISR
Pendahuluan

Biomarker pernafasan merupakan suatu sarana yang muah

dan sederhana digunakan sebagai penunjang diagnostik.
The American Thoracic Society and European Respiratory
Society telah merekomendasikan pemeriksaan nitrit oksida
(NO) dengan menghembuskan nafas dari mulut

Nitrit oksida (NO) diproduksi di paru-paru sehingga dapat

dideteksi dalam napas yang dihembuskan dan peningkatan
kadar NO yang dihembuskan diduga terkait dengan
peradangan paru eosinofilik.

Heffler E, dkk. Exhaled Nitrit (FENO) in the Management of Asthma, 2020

Nitrit oksida (NO)

Definisi
• Nitrit Oksida (NO) adalah molekul gas yang diproduksi oleh sel, saluran
udara perifer serta alveoli termasuk sel epitel saluran pernapasan, sel
endotel pada peredaran darah, dan sel inflamasi.
• Udara pernapasan terdiri campuran nitrogen (N2), oksigen (O2), karbon
dioksida (CO2), uap air (H2O), dan ratusan sampai ribuan senyawa yang
mudah menguap atau senyawa Volatile Organic Compounds (VOC)
dengan konsentrasi ppm (parts per million) sampai ppt (parts per
trillion).

Heffler E, dkk. Exhaled Nitrit (FENO) in the Management of Asthma, 2020

Nitrit oksida (NO) dihasilkan oleh 3
sintesa isoenzim, yaitu:
• (NOS1
Neurona atau
l NOS nNOS),

• (NOS3
Endotel atau
NOS eNOS)

• (NOS2
induksi atau
NOS iNos)

Minukata M, Exhaled nitrit oxide as A non- invasive marker of airway inflamation, 4

vol 61, 2012
SINTESIS NO

Heffler E, dkk. Exhaled Nitrit (FENO) in the Management of Asthma, 2020

5
Regulasi iNOS pada airway manusia

6
Minukata M, Exhaled nitrit oxide as A non- invasive marker of airway inflamation, vol 61, 2012
Fractional Exhaled nitric oxide
(FENO)

Tes FeNO mengukur tingkat NO dalam nafas yang

dihembuskan. Pengujian FeNO dilakukan dengan
menggunakan perangkat genggam yang ditiup pasien
selama 10 detik dengan 60 liter per menit.

Pengujian NO (FeNO) yang dihembuskan secara

fraksional bersifat kuantitatif, noninvasif, sederhana
dan FeNO dapat mendukung diagnosis asma pada
individu yang tidak diobati dengan gejala pernapasan.

Stonham c. FENO Testing for Asthma diagnosis- APCRS Consensuses, 2019 7

Fractional Exhaled nitric oxide
(FENO)

• Pemeriksaan ini dipengaruhi oleh demografi, faktor

antropometri dan faktor biologi yang menyebabkan
variasi hasil FENO
FENO
• Peningkatan FEno disebabkan oleh karena peningkatan
L-arginin, penggunaan bronkodilator seperti beta
agonis. Penurunan FEno disebabkan oleh merokok,
penggunaan inhalasi, oral kortiosteroid, dan

FENO bronkokonstriksi

Stonham c. FENO Testing for Asthma diagnosis- APCRS Consensuses, 2019 8

Penggunaan FEno direkomendasikan oleh
ATS untuk:
1. Diagnosis inflamasi saluran napas dengan peningkatan eosinophil

2.Memprediksi respon individu dengan gejala napas kronik akibat inflamasi saluran napas
terhadap steroid

3. Diagnosis asma pada keadaan yang membutuhkan bukti obyektif sebagai penunjang
diagnostic

4.Memperhitungkan umur sebagai faktor yang mempengaruhi FEno pada anak dengan usia
dibawah 12 tahun

5.Kadar FEno lebih dari 50 ppb (>35 ppb pada anak merupakan indikasi terjadinya inflamasi
dengan kadar eosinofil yang tinggi, dan respon terhadap kortikosteroid yang baik)

Biomarker pernafasan pada penyakit paru, jurnal respirasi 2015 9

Penggunaan FEno direkomendasikan oleh
ATS untuk:
6. Kadar FEno kurang dari 25 ppb (< 20 ppb pada anak menunjukkan kejadian inflamasi
dengan kadar eosinophil yang lebih rendah dan respon terhadap kortikosteroid yang rendah )

7. Kadar FEno antara 25-50 ppb (20-35 ppb pada anak harus diinterpretasi dengan hati-hati dan
disesuaikan dengan keadaan klinis

8.Paparan alergen yang tinggi atau persisten harus dipertimbangkan berhubungan dengan
kadar FEno yang tinggi

9. FEno digunakan untuk memonitor inflamasi saluran napas pada pasien asma
10.Peningkatan signifikan dari FEno ditandai dengan meningkat >20% untuk kadar diatas 50
ppb. Atau >10% untuk kadar dibawah 50 ppb antara satu kunjungan dengan kunjungan yang
lainnya

11. Pengurangan minimal 20% pada kadar FEno diatas 50 ppb atau > 10 ppb pada kadar di
bawah 50 ppb merupakan indikasi terhadap respon
Biomarker pernafasan pada penyakit paru, jurnal respirasi 2015 10
Faktor yang mempengaruhi FENO

- Genetika, jenis kelamin, berat dan tinggi badan, diet

(yaitu, kopi) atau mengonsumsi obat-obatan seperti
obat anti-inflamasi; juga merokok dan atopi
- Paparan alergen dikaitkan dengan tingkat FENO yang
lebih tinggi tetapi bisa menurun selama fase awal
respons alergi

- Pada perokok , ditemukan tingkat FENO yang lebih rendah

dibandingkan dengan mantan perokok dan tidak pernah
perokok
- Baik perokok aktif dan pasif memiliki efek pada penurunan
FENO

Stonham c. FENO Testing for Asthma diagnosis- APCRS Consensuses, 2019

Faktor yang mempengaruhi FENO

Penganalisis NO yang
FENO dapat meningkat
digunakan, teknik
karena bronkodilatasi
pengukuran, laju aliran
dan dapat menurun
pernafasan, atau
karena
kontaminasi NO pada
bronkokonstriksi.
hidung.

Spirometri juga dapat

Distensi berlebih
mempengaruhi hasil
selama penghirupan
FENO, oleh karena itu
yang dalam dapat
sebaiknya tidak
mempengaruhi tingkat
dilakukan terlebih
FENO
dahulu.

Stonham c. FENO Testing for Asthma diagnosis- APCRS Consensuses, 2019

 FENO pada asma
• Sel inflamasi yang terlibat adalah sel mast, eosinofil,
limfosit T terutama Th2, sel dendritik, makrofag, dan
neutrofil. Sedangkan sel struktur jalan napas yang
terlibat dalam produksi mediator inflamasi dan
berkontribusi dalam proses inflamasi kronik adalah
sel epitel jalan napas, sel otot jalan napas, sel
endotelial pembuluh darah bronkus, sel fibroblas,
miofibroblas dan serabut saraf jalan napas. Selain itu
terdapat mediator yang terlibat dalam proses
inflamasi yang kompleks pada asma antara lain
kemokin, sistenil leukotrien, sitokin histamin, oksida
nitrat/ NO, dan prostaglandin D2.

Than TT, ddk. The beneficial role of feno in association with GINA Guidline for titration of
inhaled corticosteroid in adult asthma, 2019
 FENO pada asma

DIAGNOSIS ICS
RESPONSE

1. FENO rendah →
Kemungkinan asma
rendah 1. FENO tinggi memprediksi
2. FENO tinggi → respons yang lebih baik
pertimbangkan diagnosis terhadap ICS
asma dan mulai 2. FENO rendah →
pengobatan adjuvan pertimbangkan fenotipe
dengan ICS non eosinofilik dari astma
3. FENO tinggi dan
respons ICS buruk →
pertimbangkan karena
dipengaruhi komorbidit

Heffler E, dkk. Exhaled Nitrit (FENO) in the Management of Asthma, 2020

Feno pada Asma

GINA: FENO tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya

parameter untuk menentukan atau mengesampingkan
diagnosis asma.

FENO direkomendasikan oleh NICE (National Institute for health

care excellence) juga sebagai pilihan untuk mendukung
manajemen asma pada orang yang bergejala meskipun telah
menggunakan pengobatan kortikosteroid inhalasi (ICS).

FENO juga dapat digunakan untuk membedakan Cough-

Variant Asthma (CVA) dari penyebab lain batuk kronis, untuk
membedakan fenotipe mengi dan untuk menilai risiko asma
di kemudian hari atau gangguan pertumbuhan paru dan
disfungsi paru di anak-anak.

15
Interpretasi hasil FENO Pada Asma
• Dalam praktek klinis, FENO <25 ppb pada orang dewasa (<20 ppb pada
anak-anak) dianggap nilai normal.
• Tingkat FENO antara 25-50 ppb pada orang dewasa (20-35 ppb pada
anak-anak) harus dikontekstualisasikan dalam konteks klinis.
• Fenotipe asma eosinofilik ditandai dengan eosinofil dahak ≥3% dan
mengidentifikasi pasien dengan respons yang baik terhadap
kortikosteroid dan imunomodulator T2.
• Nilai FENO> 50 ppb (> 35 ppb pada anak-anak) kemungkinan
berhubungan dengan inflamasi eosinofilik jalan nafas dan data ini dapat
digunakan untuk memprediksi respon terhadap terapi anti inflamasi,
• sedangkan FENO rendah <25 ppb (<20 ppb pada anak) berkorelasi
dengan kurang inflamasi eosinofilik dan respon terhadap kortikosteroid.

Than TT, dkk. The Beneficial role of Feno In Association with GINA Guidline
for titration of inhaled corticosteroids in adultasthma, 2019
16
17
18
Feno dan kontrol asma

Korelasi yang lebih baik antara tingkat FENO yang tinggi dan
kontrol asma yang buruk terlihat pada pasien yang tidak
menggunakan pengobatan asma secara teratur, sementara
pasien yang secara teratur dirawat dengan ICS tampaknya
menunjukkan korelasi yang lebih lemah atau tidak ada
korelasi antara FENO dan pengendalian asma.

Ada kemungkinan juga bahwa adanya komorbiditas sino-nasal

(seperti rinitis alergi atau rinosinusitis kronis dengan polip
hidung), yang sering dikaitkan dengan asma, dapat
mempengaruhi korelasi antara FENO dan pengendalian asma,
karena mungkin secara independen meningkatkan level FENO.

Bjemer L, dkk. Current Evidance and future Research Needs for FENO Measurement in respirasi 19
disease, 2014
 Feno dan kontrol Asma

Oleh karena itu, disarankan

pengukuran gabungan (pada evaluasi
Kinerja FENO sebagai biomarker klinis pertama dan selama tindak
pengendalian asma meningkat ketika lanjut rutin) FENO dan fungsi paru,
penilaiannya dikombinasikan dengan yang keduanya mudah diperoleh
parameter fungsi paru, ketika dalam praktik klinis, dapat
digunakan untuk memprediksi risiko membantu dokter untuk
lost kontrol asma memprediksi pencapaian
pengendalian asma setelah memulai
pengobatan.

20
 FENO dan respons terhadap
pengobatan asma
Glukokortikoid diketahui mengurangi inflamasi eosinofilik yang
menjadi ciri sebagian besar fenotipe asma; oleh karena itu, FENO
memiliki sifat potensial untuk menjadi alat yang sempurna untuk
memantau respons terhadap pengobatan kortikosteroid inhalasi
dan / atau sistemik pada pasien asma.

Tingkat FENO awal yang lebih tinggi memang mampu

memprediksi respon ICS dalam hal peningkatan fungsi paru-paru
baik pada orang dewasa dan anak-anak, dan dalam hal
pengurangan gejala (setidaknya dalam fenotipe eosinofilik) dan
peningkatan kualitas hidup terkait asma
 FENO pada asma berat

• Pada kombinasi FENO tinggi dan jumlah eosinofil

darah tinggi (≥300 sel / µl) dikaitkan dengan
peningkatan yang signifikan pada tingkat
eksaserbasi parah, hingga empat kali atau dua kali
jika dikategorikan dalam FENO≥50 ppb atau
FENO≥35 ppb masing-masing dibandingkan dengan
pasien dengan FENO normal dan eosinofil darah
normal.
KESIMPULAN
• Tes FeNO mengukur tingkat NO dalam nafas yang
dihembuskan. Pemeriksaan ini dipengaruhi oleh demografi,
factor antropometri dan faktor biologi yang menyebabkan
variasi hasil FENO.
• Peningkatan FEno disebabkan oleh karena peningkatan L-
arginin, penggunaan bronkodilator seperti beta agonis.
Penurunan FEno disebabkan oleh penggunaan inhalasi, oral
kortiosteroid, dan bronkokonstriksi.
• Keterbatasan dari FEno dalam diagnostik disebabkan oleh
karena inflamasi saluran napas pada asma bersifat
heterogen dan tidak selalu berhubungan dengan
peningkatan FEno

23
TERIMA KASIH
24