Journal Reading

Treatment Principles In the

Management Of Open Fractures
Anggy Miranda Zantia
Hafizotul Adawiyah
Nindy Khairunnisya
Vina Alwindi
 CLASIFIKASI SYSTEMS
Tabel 1: Sistem klasifikasi fraktur terbuka Gustilo.

Tipe Gustilo Definisi Contoh Pola patahan

I Fraktur terbuka, luka bersih, luka dengan panjang <1 cm Fraktur transversal sederhana atau fraktur oblik
pendek

II Fraktur terbuka, luka dengan panjang >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas, Fraktur transversal sederhana atau fraktur oblik
tertutup, avulsi pendek dengan kominusi minimal

III Fraktur terbuka dengan laserasi jaringan lunak yang luas, kerusakan, atau kehilangan Pola rekahan energi tinggi dengan signifikan tidak
atau fraktur segmental terbuka. Jenis ini juga termasuk patah tulang terbuka yang dapat melibatkan jaringan di sekitarnya
disebabkan oleh cedera pertanian, patah tulang yang membutuhkan perbaikan vaskular,
atau patah tulang yang telah terbuka selama 8 jam sebelum perawatan.
IIIA Fraktur tipe III dengan cakupan periosteal yang memadai dari tulang fraktur meskipun Cedera tembak atau fraktur segmental
terdapat laserasi atau kerusakan jaringan lunak yang luas

IIIB Fraktur tipe III dengan kehilangan jaringan lunak yang luas dan periosteal stripping dan Di atas pola tetapi biasanya sangat terkontaminasi
kerusakan tulang. Biasanya terkait dengan kontaminasi masif. Akan sering
membutuhkan prosedur penutupan jaringan lunak lebih lanjut (yaitu free or rotational
flap)
IIIC Fraktur tipe III terkait dengan cedera arteri yang membutuhkan perbaikan, terlepas dari Pola di atas tetapi dengan cedera vaskular yang perlu
tingkat cedera jaringan lunak. diperbaiki
Tabel 2: Skala keparahan ekstremitas yang rusak.
The mangled extremity severity scale (MESS)
Komponen Poin
Cedera tulang dan jaringan lunak
Energi rendah (Tikaman; simpel farktur luka tembak sipil) 1
Energi sedang (Fraktur terbuka atau multipel, dislokasi) 2
Energi tinggi (senapan jarak dekat atau luka tembak militer, cedera remuk) 3
Energi sangat tinggi (sama seperti di atas ditambah kontaminasi kotor, avulsi jaringan lunak) 4
Iskemia tungkai (skor dua kali lipat untuk iskemia >6 jam)
Denyut nadi berkurang atau tidak ada tetapi perfusi normal
Tidak ada denyut nadi; parestesia, penurunan refleks pengisian kapiler 1
Dingin, lumpuh, kebas, mati rasa 2
Syok 3
Tekanan darah sistolik selalu >90 mm Hg
Hipotensi sementara 0
Hipotensi persisten 1
Usia (tahun) 2
<30
30-50 0
> 50 1
2
Penggunan klasifikasi gustilo menentukan prognosis yang akurat untuk cedera yang lebih parah (Cedera Tipe III) . Dalam penelitian ini, ahli
bedah menginterpretasikan film berwarna dari pemeriksaan dan radiografi pasien kemudian mengklasifikasikan cedera berdasarkan skrining
tersebut. Secara keseluruhan, peneliti menunjukkan persetujuan 60%. Para peneliti berpendapat bahwa klasifikasi cedera harus ditentukan di
ruang operasi pada akhir irigasi awal dan debridement.

Skala penilaian MESS mempertimbangkan kerusakan tulang dan jaringan lunak, waktu iskemia tungkai, adanya syok, dan usia pasien.
Telah disarankan bahwa skor lebih besar dari atau sama dengan 7 adalah prediksi amputasi dengan akurasi hampir 100%.

Kelompok the Lower Extremity Assessment Project (LEAP) menemukan bahwa faktor cedera yang paling signifikan adalah pola fraktur
tibia, adanya fraktur kaki terbuka, pengeroposan tulang, cedera otot, cedera vena, cedera arteri, dan tidak adanya sensasi plantar.
Keputusan untuk amputasi atau penyelamatan anggota badan harus dibuat dengan pertimbangan yang cermat dari
beberapa faktor yaitu :
 Dampak emosional
 Dampak sosial
 Pemulihan psikologis yang diperlukan untuk pemulihan fisik

Sebelum pengambilan keputusan terlebih dahulu eksplorasi bedah awal di ekstremitas yang terluka parah.
Tindakan Debridement awal
Rentang waktu untuk dilakukan debridement segera : Variatif

Fraktur Terbuka -> the 6 Hour Rule

Faktor yang mempengaruhi:

-Ketersediaan ruangan operasi
-Ketersediaan ahli bedah Outcome pasien
-Keadaan pasien
Mempengaruhi
Meningkat pada :
-Tim bedah non orthopedi
-Keterbatasan ketersediaan implant
-Kelelahan (ahli bedah dan tim)
 Tindakan Debridement awal

Fraktur Terbuka -> Tindakan operasei segera setelah dilakukan

penilaian yang tepat.

Termasuk fraktur terbuka tipe II yang melibatkan vaskularisasi maupun luka

Yang terkontaminasi

Jika Tindakan operasi ditunda -> Tindakan sementara : sterilisasi luka dan
Pemberian antiseptic

Setelah luka dibersihkan -> sebaiknya tidak dibuka hingga pasien diantarkan keruangan operasi karena bisa
meningkatkan risiko infeksi
Prinsip Irigasi dan Debridement

Apek paling penting -> ketelitian pada area luka.

Ahli bedah harus meluangkan waktu yang cukup untuk merencanakan dan
Melaksanakan debridement seperti halnya luka terbuka.

Tindakan awal debridement haruslah mengevaluasi kulit, jaringan lemak, fascia,

Otot, dan tulang
Prinsip Debridement pada fraktur terbuka

Jaringan Prinsip
Kulit Lakukan eksisi pada kulit yang mengalami devitalisasi, reseksi tepi pendarahan,
perpanjang lua untuk mengevaluasi, sayatan longitudinal merupakan yang terbaik

Subcutaneus Lakukan eksisi pada jaringan yang mengalami devialisasi, bagian subcutan dan lemak
dan lemak harus dia gkat.

Fascia Lakukan eksisi pad ajaringan yang mengalami devitalisasi. Seperti halnya jaringan
lemak, fasia yang terkontaminasi harus diangkat secara bebas. Perlu dan penting
diketahui bahwa compartment syndrome bisa muncul pada luka terbuka.
otot Lakukan eksisi pada semua jaringan yang devitalisasi. Otot menyediakan lingkungan
yang baik untuk pertumbuhan Bakteri

tulang Angkat semua bagian tulang yang terkana devitalisasi. Bagian pecahan tulang harus
segera dievakuasi.
 Prinsip Debridement pada fraktur terbuka

Salah satu hal penting dalam Tindakan debridement adalah vaskularisasi pada
Jaringan yang bermasalah.

Tidak hanya dalam melakukan eksisi devaskularisasi jaringan tetapi juga pada
Proses perluasan luka pada fraktur tebuka melalui kulit yang tidak terputus

Irigasi, sejalan dengan debridement sangat krusial dalam manajemen fraktur

Terbuka. Pelepesan debris debris yang terkontaminasi bisa menunrunkan
Risiko infeksi.
Timing for wound closure

 Pilihan dalam penutupan luka fraktur terbuka yaitu penutupan primer pada kulit,
pencangkokan kulit split-thickness, dan penggunaan flap otot bebas atau lokal.
 Waktu penutupan luka terbuka terbagi atas kategori segera, awal, dan
tertunda.
 Penutupan segera (Immmediate) yaitu penutupan luka segera saat intervensi bedah
Penutupan awal (early) yaitu dalam 24-72 jam pertama
Penutupan tertunda atau terlambat (late) yaitu lebih dari 3 hari
 Ahli bedah mengatakan untuk menunda penutupan sebab resiko dari infeksi clostridial dan gas
gangren (Fraktur terbuka yang terkontaminasi)
 Strategi pengobatan saat ini menekankan pentingnya debridement dan irigasi. Debridement
dilakukan dalam waktu 12 jam, tidak ada kehilangan kulit primer atau sekunder selama
debridement, kulit tidak tegang , tidak ada tanah kotor atau kontaminasi serupa lainnya, dan
tidak ada insufisiensi vaskular.
 Studi terbaru menunjukkan bahwa fraktur terbuka sering terkontaminasi dengan organisme
nosokomial (pseudomonas) dan bahwa penutupan dini dapat membantu mencegah infeksi ini.
 Beberapa penelitian menilai penutupan segera dari fraktur tibia terbuka
mengakibatkan penurunan tingkat infeksi, penurunan operasi ulang, dan
penurunan waktu untuk penyatuan tulang
 Penutupan primer direkomendasikan pada fraktur tipe I, Tipe II, dan beberapa Tipe IIIA. Faktor
terpentingnya adalah debridement segera yang adekuat dan derajat kontaminasi luka.
 Penutupan primer dilakukan dalam waktu 72 jam. Jika telah dilakukan penutupan luka namun
viabilitas jaringan terganggu maka luka dapat dibuka 48-72 jam setelah penutupan pertama. Harus
diperhatikan ketegangan di seluruh lokasi penutupan luka.
 Ketegangan dapat mengganggu penyembuhan luka sebab mengurangi vaskularisasi di sepanjang
sayatan.
 Penutupan luka menggunakan penutupan dengan bantuan vakum (VAC) Vakum Assisted Closure
telah terbukti bahwa alat ini membantu penyembuhan luka dengan mengurangi edema, meningkatkan
pembentukan jaringan granulasi, dan meningkatkan aliran darah lokal
 Konsep penutupan dengan bantuan vakum dilakukan ketika penutupan segera tidak mungkin
dilakukan namun metode ini tidak mengurangi tingkat infeksi atau memperbolehkan penundaan
dalampenutupan luka.
 Pilihan antara penutupan luka dengan bantuan vakum atau teknik kantong manik antibiotik
tergantung pada tingkat kontaminasi luka dan preferensi ahli bedah
 Skletal Stabilization
Kelebihan stabilisasi skeletal segera yaitu :
 Melindungi jaringan lunak di sekitar zona cedera dengan mencegah kerusakan lebih lanjut dari fragmen
fraktur seluler.
 Mengembalikan panjang, keselarasan, dan rotasi (prinsip vital fiksasi fraktur).
Pengembalian panjang membantu mengurangi ruang mati pada jaringan lunak dan mengurangi tingkat
infeksi pada fraktur terbuka.
 Meningkatan akses ke jaringan lunak di sekitar cedera dan memfasilitasi pasien untuk kembali ke
fungsi normal lebih awal.
Pilihan konstruksi fiksasi : traksi skeletal, fiksasi eksternal, dan intramedulla nail dan plate.
 Pemilihan fiksasi bergantung dari tulang yang patah dan lokasi fraktur (intraartikular, metafisis, diafisis),
luasnya cedera jaringan lunak dan derajat kontaminasi, serta status fisiologis pasien.
 Lebih dari satu metode dapat digunakan pada Plating fibula dengan fraktur pilon di mana fiksasi fibula
membantu mengembalikan panjang dan hubungannya dengan fixator eksternal yang ditempatkan melintasi
sendi tibialis-talar).
 Traksi skletal dan fiksasi eksternal adalah fiksasi tercepat yang dapat digunakan.
 Traksi skeletal dilakukan hanya untuk jenis fraktur terbuka tertentu (yaitu, fraktur panggul
dan fraktur femur yang sangat proksimal) dan jika digunakan, sebaiknya hanya untuk sementara
waktu.
 Fiksasi eksternal merupakan penanganan pada fraktur terbuka akut.
 Indikasi untuk fiksasi eksternal adalah fraktur terbuka yang sangat terkontaminasi dengan
kerusakan jaringan lunak yang luas, cedera Tipe IIIA-C, dan segera diperlukan pada pasien
yang secara fisiologis tidak stabil serta pengendalian kerusakan trauma ortopedi.
 Ketika tidak digunakan untuk fiksasi definitif, fiksasi eksternal sebagai konstruksi rentang untuk
menghindari zona cedera sehingga bebas dari pin dan mudah akses sebagai studi pencitraan dan
fiksasi di masa depan. Ahli bedah juga harus menyadari penempatan sayatan di masa depan dan
menghindari penempatan pin fiksasi eksternal di area ini.
 Fiksasi pelat umumnya diindikasikan untuk fraktur ekstremitas atas terbuka dan fraktur
periartikular. Pengecualian pada fiksasi periartikular dini yaitu ketika protokol bertahap
digunakan untuk keterlibatan artikular dan jaringan lunak yang luas.
 Tingkat infeksi yang lebih tinggi telah dilaporkan dengan fiksasi plat fraktur terbuka. Jadi
harus dipikirkan keputusan dalam menggunakan pelat. Namun, Teknologi pelapisan dan teknik
less- invasif menurunkan tingkat ini dan memberikan pasien hasil yang baik hingga sangat baik.
 Intramedullary nail fiksasi menjadi pengobatan andalan sebagian besar fraktur terbuka shaft
tibialis dan fraktur femur tertentu.
 Studi terbarumenunjukkan bahwa lebih dari 88% ahli bedah menggunakan intramedullary naik
fiksasi untuk fraktur terbuka tipe I dan II poros tibialis. Menariknya, angka ini menurun menjadi
68% untuk Tipe IIIA dan 48% untuk fraktur Tipe IIIB. Pilihan yang terakhir adalah fiksasi
eksternal.
 Terdapat perdebatan mengenai intramedullary nail reamed dan nonreamed dengan pendukung
pada kedua metode. The Study to Prospectively evaluate Reamed Intramedullary Nails in
Tibial fractures (SPRINT) dengan lebih dari 1300 pasien, Ada 400 fraktur terbuka dan
mengalami operasi ulang, ditemukan 27% risiko revisi pada fraktur terbuka, terlepas dari
pengobatan yang digunakan.
 Kesimpulan dari studi ini tampaknya menunjukkan bahwa konversi dari fiksasi eksternal ke
intramedullary nail aman diberikan dua parameter: konversi dalam waktu kurang dari 2
minggu dan tidak adanya infeksi situs pin. Konversi setelah infeksi situs pin mungkin
memerlukan waktu tambahan dan pengobatan antibiotik setelah melepas fiksator eksternal dan
penempatan intramedullary nail. Konversi ini untuk trauma kompleks dan fraktur terbuka
Tipe III
Contamination Of Open Fracture and Use of
Antibiotics
 Berdasarkan definisi semua fraktur terbuka akan terkontaminasi. Metode pengobatan
tergantung pada jenis fraktur tulang. Risiko infeksi juga berbeda tergantung jenis fraktur
dan telah dilaporkan berdasarkan beberapa penelitian risiko infeksi berkisar dari:
1. 0 hingga 2% pada fraktur Tipe I
2. 2 hingga 10% pada fraktur Tipe II
3. 0 hingga 50% pada fraktur Tipe III.
 Pengobatan antibiotik pada manajemen fraktur terbuka harus segera diberikan, idealnya dalam
3 jam setelah cedera.
 Dengan kecenderungan infeksi gram positif pada fraktur Tipe I dan II, antibiotik golongan
sefalosporin generasi pertama umumnya direkomendasikan.
 Fraktur tipe III sering terjadi kontaminasi oleh organisme gram negatif, dan dalam kasus
luka yang terkontaminasi tanah (yaitu, cedera pertanian), pemberian antibiotik tambahan harus
ditambahkan untuk bakteri anaerob. Biasanya, ini termasuk penisilin untuk risiko dari infeksi
Clostridial.
 Dalam pengobatan fraktur terbuka di rumah sakit, ahli bedah juga harus memperhatikan
infeksi nosokomial, yaitu bakteri Stafilokokus aureus dan basil gram negatif aerobik seperti
pseudomonas.
 Durasi terapi antibiotik dalam pengobatan Fraktur tulang terbuka telah disarankan antara 1 dan
3 hari. Peneliti biasanya mempertahankan pemberin antibiotik sampai luka ditutup.
 Pemberian antibiotik lokal harus dipertimbangkan bila terdapat kontaminasi yang luas. Biasanya
dilakukan konstruksi “antibiotics bead-pouch” yang dibentuk oleh antibiotik powder dan
polimetilmetakrilat (PMMA).
 Konstruksi ini tersedia secara komersial atau juga dapat dengan mudah dibuat di ruang operasi
dengan peralatan yang tersedia. Teknik yang direkomendasikan yang di ikuti termasuk
membentuk manik-manik di atas kawat 24-gauge dengan 3,6 g tobramycin dicampur dengan 40 g
semen PMMA.
 Manik-manik dihitung dan kemudian ditempatkan ke dalam luka dan ditutup dengan pembalut
yang kedap air (yaitu, Ioban, 3M, Minneapolis, MN).
 Teknik sederhana ini bila digunakan bersama dengan antibiotik sistemik telah terbukti
menurunkan tingkat infeksi dari 12% menjadi 3,7% pada fraktur terbuka yang parah.
 Di institusi peneliti, teknik bead-pouch ini digunakan setelah debridement awal, ketika rencana
bedah mengharuskan kembali ke ruang operasi dalam waktu 48 jam untuk debridement lebih
lanjut.
 Kontaminasi luka akibat kotoran, air liur, atau feses, luka tusukan, termasuk suntikan yang tidak
steril, cedera rudal, burns, forstbite, avulsions, dan crush injury harus memikirkan adanya infeksi akibat
Clostridium tetani.
 Clostridium tetani merupakan spesies bakteri gram positif anaerob yang dapat menyebabkan tetanus.
Profilaksis dan pengobatan untuk tetanus harus dipertimbangkan untuk setiap pasien yang mengalami
fraktur terbuka.
 Di Amerika Serikat, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit merekomendasikan untuk imunisasi
tetanus dengan toksoid tetanus pada usia 2, 4, dan 6 bulan, 12-18 bulan, 5 tahun, 11-12 tahun, dan
kemudian pada interval 10 tahun untuk imunisasi pemeliharaan.
 Setiap pasien dengan fraktur terbuka yang belum menyelesaikan imunisasi tetanus toksoid atau belum
mendapat booster dalam 5 tahun terakhir harus diberikan booster toksoid tetanus.
Jika luka rentan terhadap kontaminasi dengan Clostridium tetani, toksoid tetanus harus
dikombinasikan dengan 250-500 IU Human Tetanus Immune Globulin (HTIG). Selanjutnya,
jika lebih dari 10 tahun telah berlalu sejak booster tetanus terakhir atau sistem kekebalan pasien
terganggu, baik toksoid tetanus dan HTIG harus diberikan. Human Tetanus Immune Globulin
(HTIG) akan menawarkan perlindungan selama 3 minggu pada sebagian besar pasien.
 ADJUNCTIVE TTERAPI

Risiko dalam pengobatan fraktur terbuka adalah terjadinya nonunion yaitu kurangnya penyatuan tulang di tiga korteks bisa dilihat
dari radiografi 9 bulan pasca operasi. Terutama yang berkaitan dengan fraktur terbuka tibia, dengan tingkat mulai dari 5% untuk
fraktur terbuka Tipe I dan 18-38% untuk fraktur Tipe IIIA-C.

Telah ada studi intensif untuk terapi tambahan dalam pengelolaan dan pencegahan nonunions yaitu:
 Pencangkokan tulang profilaksis
 bone morphogenic proteins (BMPs) pada operasi awal (dapat digunakan dengan aman pada faraktur terbuka).

Penggunaan BMPs dalam manajemen fraktur akut terbatas pada fraktur tibia Gustilo Tipe III . Penghambat penyembuhan fraktur
yaitu pasien dengan riwayat (diabetes, penggunaan tembakau, dll). Cangkok tulang profilaksis dapat digunakan dalam pengobatan
awal patah tulang terbuka. Pada penelitian ini telah melaporkan untuk mempersingkat waktu penyatuan fraktur dan mengurangi
tingkat penyatuan yang tertunda lebih dari 11 minggu.
KESIMPULAN

Tinjauan di atas memberikan kerangka kerja yang dapat dirujuk oleh ahli bedah saat merawat pasien

dengan fraktur terbuka. Penatalaksanaan fraktur terbuka melibatkan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip

yang telah dibahas sebelumnya. Menggunakan regimen pengobatan berbasis prinsip dapat membantu

meningkatkan hasil pasien sambil menghindari komplikasi dan efek samping. Pada akhirnya, ini adalah

tujuan ahli bedah, dan pasien akan mendapat manfaat dari kembalinya fungsi normal lebih awal.
Thank You