Rehab OSCE

I. Identitas pasien

Memeriksa identitas pasien yang tertera pada hasil pemeriksaan :

• Nama
• Usia
• Jenis kelamin
II. Data Pasien
• Indikasi test
• Obat-obatan
• Catat obat-obatan yang diminum pasien
• Bila tidak ada terapi

Target HR = 220 – Usia

• Bila dalam terapi Beta blocker:

Target HR = 164 – (0.72xUsia)

III. Hasil
• Test dihentikan karena
• EKG Baseline
• ULJ dapat dilakukan pada CRBBB atau ST depresi < 1 mm pada saat istirahat

• ULJ tidak perlu dilakukan untuk mendeteksi PJK obstruktif pada pasien pasien
dengan abnormalitas EKG sindroma pre-eksitasi (WPW syndrome), irama pacu
jantug ventrikuler, depresi segmen ST >1 mm, atau CLBBB  dapat untuk
stratifikasi risiko dan prognosis pada pasien dengan gejala atau dengan riwayat PJK
sebelumnya dan uji latih jantung pasca MI dgn kelas rekomendasi lebih rendah
• Respon tekanan darah : Appropriate/hypertensive/hypotensive response
• Normal bila :

• Tekanan darah sistolik bertambah 10 ± 2 mmHg/METs, sesuai dengan

beban latihan, tertinggi pada puncak latihan, menurun waktu pemulihan
dan kembali ke normal biasanya pada menit ke-6 sesudah puncak latihan
• Tekanan darah diastolik umumnya tidak berubah atau menurun selama
latihan sampai waktu pemulihan
 Respon hipertensi :
•Kenaikan tekanan darah sistolik > 210 mmHg
•Kenaikan tekanan darah sistolik > 40 mmHg/stage
•Kenaikan tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg dibanding tekanan darah
diastolik awal latihan

• Prediktor terjadinya hipertensi dalam 5 tahun pada 10-26 % penderita

• Respon hipertensi yang terjadi pada beban yang sedang mempunyai risiko
kejadian kardiovaskular dan mortalitas 1,36 kali dalam 15 tahun
• Tekanan darah tetap abnormal pada masa pemulihan, mempunyai implikasi
prognostik

ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2010
Bila rasio tekanan darah 3 menit masa pemulihan > 0,91 mempunyai arti
diagnostik yang sama dengan depresi segmen ST

Tekanan darah menit ke-3 pemulihan

Tekanan darah puncak

Exercise Testing for Primary Care and Sports Medicine Physicians, 2009
 Respon Hipotensi

• Penurunan tekanan darah sistolik > 10 mm Hg dari tekanan darah awal latihan
pada posisi berdiri

Penurunan fungsi ventrikel kiri yang disebabkan iskemia otot miokard selama
peningkatan beban otot miokard

• PJK, penyakit katup jantung, kardiomiopati, aritmia

ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2010
• Makna prognostik :
• Penderita yang menjalani ULJ dan ditemukan respon iskemia atau
sebelumnya telah diketahui menderita infark miokard akan meningkatkan
kejadian kardiovaskular (mortalitas dan infark miokard akut) 3,2 kali
dalam 2 tahun.
• Prevalensi ditemukannya Left Main atau 3 Vessel disease pada angiografi
koroner sekitar 48 %, dan predictive value 68 %

• Respon hipotensi pada kondisi tanpa penyakit jantung :

• Konsumsi obat hipertensi
• Uji latih yang terlalu lama (prolonged)
• Respon vagal

ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2010
• Respon laju nadi : Appropriate/CI/HRR brp
• Chronotropic incompetence
• Kriteria sugestif iskemik respon, menunjukkan PJK berat, meningkatkan resiko kematian
dalam 2 tahun
• Laju nadi tidak mencapai 85% dari laju nadi maksimal menurut usia (220-umur)
• Laju nadi < 120x/menit pada puncak uji latih
• Chronotropic index < 80% (bila menggunakan beta bloker < 62%)

laju nadi puncak latihan – laju nadi istirahat

laju nadi max menurut usia – laju nadi istirahat

• HRR (Heart Rate Recovery)

 Heart Rate Recovery (HRR)

• HRR atau Laju Jantung Pemulihan adalah selisih antara laju jantung maksimal
dan laju jantung saat pemulihan pada menit tertentu

• Gunakan HRR 1 menit dan HRR 2 menit

• HRR 1 menit : Laju jantung maksimal dikurangi laju jantung

pemulihan menit pertama
Nilai normal : > 12 x/mnt (bila pemulihan berdiri), >18 x/
mnt (bila pemulihan duduk/berbaring)

• HRR 2 menit : Laju jantung maksimal dikurangi laju jantung

pemulihan menit ke-2
Nilai normal : >22 x/mnt bila pemulihan duduk

ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2010
Heart Rate Recovery (HRR)

 The HR recovery (recovery HR

decay) value is the decrease in
heart rate in the first minute
after exercise.
 It is a measure of autonomic
imbalance.
 A low value indicates a high risk
for overall mortality.

Cole, C.R., et. al. (2000). Heart rate recovery after Lauer, M.S. (2001). Heart rate response in stress testing: clinical
submaximal exercise testing as a predictor of mortality implications. ACC Curr J Rev, 132(7):552-5.
in a cardiovascularly healthy cohort. Ann Intern Med,
132(7):552-5.
• Aritmia
• Artimia yang mempunyai nilai prognosis adalah aritmia ventrikular yang kompleks
yaitu yang frekuen, multifokal, couplet, ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi
terutama bila uji latih menunjukkan ada iskemia
• LBBB yang muncul pada denyut jantung < 125 : menunjukkan respon iskemik positif
• Aritmia yg kompleks yang muncul pada low intensity (misal HR < 120) :
menunjukkan PJK berat
• Aritmia ventrikel yang terjadi pada masa pemulihan memiliki prediktor mortalitas
yg lebih baik dibandingkan yang hanya timbul pada saat ULJ
• ST-T changes : Sebutkan gambaran EKG
• Normal :
• ST segmen depresi < 0,7 mm 80 detik setelah J point dengan upsloping cepat
• ST depresi di inferior : positif palsu karena repolarisasi atrium
• Probable : ST depresi yang makin dalam pada PVC saat uji latih
• Positif iskemik respon :
• ST elevasi di AVR
• ST elevasi > 1mm diukur pada 80 ms dari J poin
• ST depresi upsloping > 1,5 mm diukur pada 80 ms dari J poin
• ST depresi horizontal/ downslopping > 1 mm diukur pada 60 ms dari J poin
• Sugestif iskemik respon :
• ST elevasi 0,5 - 1 mm diukur pada 80 ms dari J poin
• ST depresi upsloping 0,7 – 1,5 mm diukur pada 80 ms dari J poin
• ST depresi horizontal/ downslopping > 0,5-1 mm diukur pada 60 ms dari J poin
• PJK berat :
• ST depresi > 2,5 mm
• ST depresi downslopping atau ST elevasi
• ST depresi muncul pada beban < 5 METS
• ST depresi menetap setelah 8 menit fase pemulihan
• ST depresi pada > 5 lead
• ST elevasi
• Keluhan

Nyeri dada menyerupai angina pada saat uji latih merupakan kriteria
sugestif iskemik response, ditulis limiting atau non limiting

• HR Reserve

HR puncak uji latih – HR baseline

• Kapasitas fungsional, Fitness Class, METs

Abnormal apabila kapasitas aerobik maksimal < 85 % dari prediksi

kapasitas aerobik maksimal berdasarkan umur

Prediksi kapasitas aerobik maksimal berdasarkan umur :

Laki-laki : 14,7 - 0,11 x umur (tahun)

Perempuan : 14,7 - 0,13 x umur (tahun)

Nilai-nilai normatif (persentil) untuk kapasitas aerobic maksimal untuk laki-laki
dan perempuan
Umur Buruk Rendah Rata-rata Baik Baik sekali

20-29 < 10 10 – 11,71 12– 14 14,28– 15,71 >15,71

30-39 < 9,42 9,42 – 11,14 11,42 – 13,42 13,71 – 14,85 >14,85
Pria
40-49 < 8,85 8,85- 10,28 10,57 – 12,85 13,14 – 14,57 >14,57

50-59 < 8,57 8,57 - 10 10,28 – 11,71 12 – 14 >14

60-69 < 7,71 7,71 – 8,85 9,14 – 10,57 10,85 – 12,57 >12,57

Umur Buruk Rendah Rata-rata Baik Baik sekali

20-29 <8 8 – 9,42 9,71 – 11,71 12- 14 >14

Wanita 30-39 < 7,71 7,71 – 8,85 9,14- 11,14 11,42 – 13,14 >13,14

40-49 < 7,14 7,14 – 8,57 8,85 - 10,28 10,57 – 12,28 >12,28

50-59 < 6,85 6,85 – 7,71 8 – 9,42 9,71 – 10,85 >10,85

60-69 < 5,71 5,71 – 6,57 6,85 – 8,85 9,14 - 10 >10

IV. Kesimpulan
• Apakah test adekuat? Ya/Tidak
• Alasan?
• Sebutkan Borg scale berapa dan % HR dari HR maksimal menurut umur (bila
alasan berhenti krn HR 85% tercapai, maka hasilnya underestimate)
• Syarat adekuat untuk mengukur kapasitas fungsional
• Fatigue, Borg scale > 17
• HR maksimal menurut usia + 10
• HR dan BP mencapai plateau
• Syarat adekuat untuk diagnosis CAD : HR puncak > 85% HR maksimal menurut usia/ hasil
perhitungan rumus dengan beta bloker
• Respon iskemik : Positive/ sugestif/ negatif
• Prognosis
• Chronotropic incompetence

• Heart rate recovery

• Exercise Induced Hypertension (Respon hipertensi)

• Exercise Induced Hypotension (Respon hipotensi)

• Aritmia Ventrikular

• Kapasitas aerobik

• Duke Treadmill Score (DTS)

 Duke Treadmil Score (DTS)

• Metode paling kuat untuk stratifikasi risiko dan menilai prognosis pada
uji latih treadmil untuk penderita dengan simptom atau riwayat PJK
sebelumnya

Duke treadmil score =

Durasi uji latih (menit) – ( 5 x deviasi segmen ST ) – ( 4 x skor angina)

• Durasi latihan : Jumlah waktu (menit) latihan dari awal latihan

• Deviasi segmen ST : Perubahan segmen ST ( elevasi atau depresi) yang paling dalam
dibanding awal latihan
• Skor angina :
• 0 = tidak ada angina
• 1 = terdapat angina tidak menghentikan latihan
• 2 = terdapat angina dan menghentikan latihan
Exercise Testing for Primary Care and Sports Medicine Physicians, 2009
• Dari DTS dapat distratifikasi risiko menjadi 3 :
• ≥5 : risiko rendah
• + 4 sampai -10 : risiko sedang
• ≤ -11 : risiko tinggi

Skor DTS Risiko Survival 5 th

≥5 Rendah 97 %
+ 4 s/d -10 Sedang 90.5 %
≤ -11 Tinggi 72%

Exercise Testing for Primary Care and Sports Medicine Physicians, 2009
• Sign of severe CAD

Non ECG sign :

• Chronotropic incompetence (peak HR <120 bpm)

• Exercise-induced hypotension

• Tidak mampu melewati beban 5 Mets ( 3mnt Bruce Protocol)

• Rekomendasi diagnosis iskemia

V. Exercise Prescription

F I T T
Frequency Intensity Time Type

Maximum
Number of ability by 1st selection
exercise VO2 reserve Duration of Specificity
session (VO2max-VO2 rest) each session principle

VOLUME
 Exercise Prescription
For Cardiorespiratory Fitness
Prescription ACSM 1998 GTEP
Frequency 3-5 Moderate : 5
(days/week) Vigorous : 3
Combination : 3-5
Intensity (VO2R) 40/50 %– 85% Moderate : 40%-59%
Vigorous : ≥ 60%

Time (mins) 20-60 20-60

Type Continous, rhythmic Continous rhythmic
exercise (large muscle) exercise (large muscle)

Volume Minimum 1000

(kcal/week) Optimum 2000-4000
MID
TEST
FINAL
TEST
MID TEST
WITH
ISCHEMIA
FINAL TEST
WITH
ISCHEMIA
• Tipe latihan
• CAD post PCI/ CABG : aerobic exercise/ latihan endurance
• Upper body training in CABG after sternal wound stable (setelah 8-12
minggu)
• CHF : aerobic exercise / latihan endurance
• PAD : siklus latihan – istirahat – latihan dijalani selama 1 jam + Latihan
enduransi dan resistensi dapat diberikan
• DM : aerobic exercise + resistance exercise 2-3 sesi/ minggu
• Pacemaker/ ICD : Aerobic exercise + Hindari aktivitas yang melibatkan
peregangan lengan selama 3-4 minggu dan strength training selama 4-6
minggu
• Intensitas latihan  dicapai dalam 6 menit pertama kemudian
dipertahankan selama 30 menit

CAD post PCI/ CABG :

• Pasien asymptomatic : 70-85% HR puncak latihan / 40-60% HR Reserve + HR
Baseline
• Pasien dengan angina/ iskemia : 70-85% HR pada onset ischemia (ST depresi
> 1 mm/ gejala angina)  Pastikan HR maximum < 10 detak di bawah HR
ischemic
• Pasien high risk (LV dysfunction, severe CAD, usia tua, recent heart failure) :
50% HR puncak latihan
CHF
• Fase inisial : 1-2 minggu : low intensity : 50% dari VO2 puncak atau 40-60%
HRR + HR Baseline
• Fase perbaikan : intensitas di naikkan bertahap 60% VO2 puncak, kemudian
70-80% VO2 puncak
PAD
Beban awal di set pada kecepatan dan grade yang menimbulkan gejala
claudication dalam 3-5 menit  Pasien di minta terus berjalan hingga
gejala claudication intensitas menjadi sedang  Dilanjutkan dengan
fase istirahat hingga gejala hilang  latihan kembali di lanjutkan
Pacemaker / ICD/ CRT
40-80% HRR + HR Baseline dengan HR maksimal 10 detak dibawah
threshold defibrillasi
• Waktu Latihan

• CAD post PCI/ CABG : 40 menit terdiri dari 5 menit pemanasan, 30 menit
latihan inti, 5 menit pendinginan
• Pertimbangkan pemberian NTG 5 menit sebelum latihan di mulai pada pasien
dengan gejala angina
• CHF : mulai dari durasi 10-15 menit, secara perlahan durasi di tambah hingga
mencapai 30-40 menit sesuai toleransi, gejala dan kondisi klinis
• PAD : sesi awal 35 menit, durasi di tingkatkan selama 5 menit setiap sesi
hingga mencapai durasi 50-60 menit sesi latihan jalan yang di selingi istirahat
• Menyebutkan frekuensi latihan
• CAD post PCI/ CABG : 5x / minggu
• CHF : 3-5x/ minggu
• PAD : 3x/ minggu
• Aplikasi di komunitas
• Saran olah raga lain
• Rekomendasi resistance training : setelah final test
• F : 2-3x/minggu
• I : low to moderate (40-60% RM)
• T : repetisi 15x, 3 sesi, istirahat 15 menit setiap sesi
• T : resitance training
• Melakukan konseling aktifitas fisik :
• CAD post PCI/ CABG
• Paska prosedur PCI tanpa komplikasi : aktifitas fisik dimulai keesokan
harinya
• Pada kerusakan miokard luas : aktivitas fisik dimulai setelah stabil secara
klinis
• Aktivitas fisik inisial sebesar 50% dari aktivitas fisik maksimal
• Pasien tanpa gejala dapat melakukan aktifitas rutin selama 30-60 menit
seperti berjalan cepat, berkebun atau melakukan pekerjaan rumah
• CHF : aktifitas fisik intensitas sedang selama 30-60 menit/ hari
• PAD : latihan jalan > 30 menit, > 3x/ minggu. Pasien berjalan
hingga mencapat claudication threshold (walk until near maximal
pain)
• Batasan intensitas aktivitas fisik
• Ringan : 1,1-2,9 METS : 50-63% HR maksimal : BORG Scale 10-11
• Moderate : 3-5,9 METS : 64-76% HR maksimal : BORG Scale 12-13, Talk
test : nafas cepat namun dapat berbicara 1 kalimat lengkap
• Tinggi : > 6 METS : 77-93% HR Maksimal : BORG Scale 14-16, Talk test :
nafas sangat cepat, tidak bisa berbicara dengan nyaman
• Menyebutkan saran pencegahan sekunder lainnya
• Management diet/ nutrisi
• Diet rendah lemak jenuh : < 10% total energy

• Konsumsi garam < 5 g/ hari

• Perbanyak kacang-kacangan (30gram/ hari), ikan (1-2x/miggu), buah (>200 gram/hari) dan
sayuran (>200 gram/ hari)
• Hindari soft drink dan alcohol

• Mediteran diet dengan rendah kolesterol dan lemak jenuh, kaya omega 3

• Pertimbangkan interaksi makanan kaya vitamin K dengan obat antikoagulan

• Intake cairan < 1,5 L/ hari pada pasien dengan gagal jantung

• Pasien dengan gangguan ginjal mengurangi konsumsi makanan kaya fosfat (susu, daging,
telur) dan kaya kalium (buah segar dan kacang) + Suplementasi kalium dan vitamin D
• Management lipid
• LDL < 70 mg/dL pada very high risk, < 100 mg/dL pada high risk, < 115 pada
low-moderate risk
• HDL > 40 mg/dL pada pria > 45 mg/dL pada wanita
• Trigliserida < 200 mg/dL, jika TG 200-500 : pertimbangkan fibrate
• Statin for all pasien
• Management hipertensi
• Lifestyle modification : olahraga, turunkan berat badan, restriksi garam,
kurangi konsumsi alcohol, tingkatkan konsumsi sayur, buah, dan produk
rendah lemak
• DASH diet
• Optimalisasi terapi antihipertensi
• Goal TD < 140/90 pada usia < 60 tahun (pada usia > 60 tahuan TD 150-150)
• Berhenti merokok
• A : Ask : Menilai status merokok
• A : Advise : Sarankan untuk berhenti
• A : Assess : Menilai derajat ketergantungan dan kesiapan untuk berhenti
• A : Assist : konseling dan terapi farmakologis pengganti nikotin
• A : Arrange : Susun jadwal pemantauan
• Kontrol berat badan
• Goal : BMI 20 - 25, lingkar pinggang < 94 pada pria dan < 80 pada wanita
• Restriksi kalori < 1500 kkal/ hari pada pasien dengan kelebihan berat badan
• Peningkatan BB > 1,5 kg dalam 24 jam atau > 2 kg dalam 2 hari pada pasien
gagal jantung : menunjukkan retensi cairan
• Management diabetes
• Goal : HbA1c < 7%, TD < 140/85 (<130/80 jika ada proteinuria)
• Life style changes : berhenti merokok, diet rendah lemak kaya serat, olahraga,
penurunan berat badan
• Optimalisasi oral anti-diabetic/ insulin therapy
• Management psikososial : grup konseling, stress reduction class, &
family member intervention
Terima kasih