TUBERKULOSIS

Resisten Obat

dr. Yuniasri Puspito Rini, Sp.P

Jombang, 14 September 2022

 TUBERKULOSIS
• DEFINISI
• Penyakit yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis
• Dapat menginfeksi paru maupun ekstra paru

• TRANSMISI
• Ditularkan melalui droplet

• TERMINOLOGI
 TERMINOLOGI
• Seseorang dikatakan terinfeksi TB (TB INFECTION) apabila
kuman TB masuk ke dalam tubuh akan tetapi tidak sampai
menyebabkan destruksi patologis organ-organ. Pada orang ini tidak
timbul keluhan/gejala.

• Orang yang terinfeksi TB akan berkembang menjadi penderita TB

(TB DISEASE) apabila kuman TB secara progresif melakukan invasi
organ/organ-2. Penderita TB seringkali menunjukan keluhan/gejala
sistemik maupun lokal
Natural History of Tuberculosis

No Infection 5% progress Active TB

within 2 yrs
Person
Exposed to TB 5% progress after
2 yrs

Latent Infection Latent Infection

31-36% of close Infection
contacts infected
90% never
develop disease
 TB transmission cycle
1 SS+ve
Infects
to
__________________________________________
in 1 yr
10 to 15 Infected

10% will develop the disease.

SS +ve

One One
+ve -ve
SS +ve
 SITUASI TBC JAWA TIMUR SEMESTER 1 TAHUN
2022
95.811 (DATA : 30 JULI 2022)

Estimasi Kasus TBC

653 2.241
27.677 Ternotifikasi
Ternotifikasi Kasus TB RO Kasus TB Anak
kasus TBC

75%
28,89% Kasus TB RO mulai 712
Treatment pengobatan lini kedua
Kasus TB HIV
Coverage

54% 1.091
82,1% Treatment success Kematian selama
Treatment success rate TB RO (TSR) pengobatan TB
rate (TSR)
 Treatment Coverage TBC
Nasional TW 1-2 th. 2022

Negara dengan Peringkat Beban Kasus

2.590.000
TBC Tertinggi di Dunia

Jumlah Kasus TBC di Dunia:

9,9 Juta Kasus

842.000 824.000

India Cina Indonesia

Global TB Report, 2021
 Penyebab
Resistensi kuman Mycobacterium tuberculosis

• Resistansi kuman Mycobacterium tuberculosis (Mtb) disebabkan oleh

mutasi spontan pada kromosom. Proporsi kuman Mtb yang sudah
mengalami mutasi (wild-type resistant mutants) pada pasien yang
tidak pernah mendapatkan OAT sangat sedikit.
• Pengobatan TB menyebabkan hambatan selektif pada populasi
kuman Mtb yang sensitif mati sedangkan populasi mutan akan
bereproduksi dan menyebabkan resitensi terhadap OAT.
For New Case Never Treated

>108 Organisms in
TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
Number of bacilliper mil of sputum (logarithmic scale) Fall And Rise Phenomenon
8
10

7 Isoniazid-susceptible Isoniazid-resistant
10 Smear + organisms organisms
Culture +
6
10
5
10

4
10

Smear –
3
10 Culture +

2
10
1
10 Smear –
Culture –

0
10
0 3 6 9 12 15 18
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone)
 TBC Monoresisten

TBC RR
Resisten Rifampisin

TBC resisten
obat TBC Polyresisten

Klasifikasi berdasar uji

kepekaan OAT TBC MDR

TBC Pre XDR

TBC sensitive
obat
TBC XDR
 Jenis Resistansi terhadap Obat Antituberkulosis

• Monoresistansi: resistansi terhadap salah satu OAT lini pertama,

misalnya resistansi terhadap isoniazid (H)
• Poliresistansi: resistansi terhadap lebih dari satu OAT lini pertama
selain dari kombinasi obat isoniazid dan rifampisin (HR), misalnya
resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE),
isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), atau rifampisin,
etambutol dan streptomisin (RES)
• Multidrug resistance (MDR): resistansi terhadap isoniazid dan
rifampisin (HR), dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain,
misalnya resistan HR, HRE, HRES
 Jenis Resistansi terhadap Obat
Antituberkulosis
• Pre-XDR: TB MDR/TB RR yang disertai resistansi terhadap salah salah
satu obat golongan fluorokuinolon
• Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR/TB RR disertai resistansi
terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah
satu dari OAT lini kedua Group A ( Bdq atau Lzd)
• TB resistan rifampisin (TB RR): Resistan terhadap rifampisin (dalam
bentuk monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi
menggunakan metode fenotipik ataupun genotipik, dengan atau
tanpa resistansi terhadap obat antituberkulosis lain.
 Faktor yang Menyebabkan Terjadinya TB Resistan Obat
a. Pemberi jasa (petugas kesehatan)
• Diagnosis tidak tepat
• Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat
• Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat
• Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat
b. Pasien
• Tidak mematuhi anjuran dokter / petugas kesehatan
• Tidak teratur menelan paduan OAT
• Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya
• Memiliki gangguan penyerapan obat
c. Program Pengendalian TB
• Persediaan OAT yang kurang
• Rendahnya kualitas OAT yang disediakan
 9 Kriteria Terduga TB Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 2
2. Pasien TB pengobatan OAT kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar atau
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua selama minimal 1 bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh setelah pengobatan OAT kategori 1 ataupun kategori
2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak responsif secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis TB di awal
tidak menggunakan TCM)
Kegiatan Penemuan Pasien TB Resistan Obat
Penemuan terduga TB RO menggunakan proses penegakan diagnosis
TB RO dengan pemeriksaan dahak, dan kemudian didukung dengan
kegiatan edukasi kepada pasien dan keluarga dan dilakukan pencatatan
dalam buku register terduga TB (TB.06)
 Poin Utama SE Menkes RI 2020
1. Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa
injeksi sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020. Paduan
pengobatan yang dimaksud terdiri dari paduan pengobatan jangka
pendek dan paduan pengobatan jangka panjang.
2. Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk
seluruh pasien TB RO, baik dewasa maupun anak.
3. Pemilihan paduan pengobatan didasarkan pada alur diagnosis dan
pengobatan, serta berlaku secara nasional sesuai standar program.
 PENEGAKAN DIAGNOSIS TB
RESISTAN OBAT
Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi yang digunakan untuk
penegakan diagnosis maupun pemantauan pengobatan TB RO:
1. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
2. Pemeriksaan Mikroskopis
3. Pemeriksaan Biakan
4. Pemeriksaan Uji Kepekaan secara Fenotipik
5. Pemeriksaan LPA Lini Dua
Alur Diagnosis 2016

MIKROSKOPIS M A
LA
NG TCM
YA
T B
S IS )
RADIOLOGI
NO 16
IAG (2 0 BIAKAN, UJI KEPEKAAN
Lini 1 dan Lini 2
R D
ALU
ALUR DIAGNOSIS TB YANG BARU
(2021)
 ALUR
MA
URL
A TERDUGA TB BARU
AL PARU

TERDUGA TB
TERDUGA EXTRA PARU
TB
TERDUGA TB RO

BTA TCM

TCM
 • Diagnosis cepat (2 JAM) terduga TB dan TB
Resistan Obat
• Membantu mempercepat pemilihan paduan
pengobatan yang tepat.
• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)
• SPESIFIK UNTUK MENDETEKSI M.
Apa itu TCM TB? tuberculosis
• MOTT hasilnya akan NEGATIF
• DAPAT MENENTUKAN RESITENSI
RIFAMPISIN SAJA
Tes Cepat Molekuler
1. Pemeriksaan TCM
MTB Not detected MTB detected very low/low/medium/high
Rif resistance not detected
Contoh Hasil Pemeriksaan TCM
MTB Detected Very Low/Low/Medium/High MTB Detected Very Low/Low/Medium/High
Rif Resistance Detected Rif Resistance Indeterminate
2. Pemeriksaan Mikroskopis
• Sputum BTA – Smear – Pengecatan ZN (Ziehl Nielsen)
• Dulu  Digunakan untuk penegakan diagnosa (bila tidak tersedia
TCM) dan follow up terapi
• Sekarang  Digunakan untuk follow up terapi
• Hasil pemeriksaan berupa negatif dan positif dengan gradasi scanty,
1+, 2+, 3+
3. Pemeriksaan Biakan
• Media padat L J ( Lowenstein Jensen)
• Murah, lebih lama 3-8 minggu, hasil berupa gradasi

• Media cair MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube)

• Mahal, cepat 1-2 minggu hasil berupa positif/negatif
4. Pemeriksaan Uji kepekaan
• Untuk mengetahui resistensi kuman terhadap OAT
• Ada 2 metode yaitu genotipik dan fenotipik
• Metode fenotipik bisa menggunakan media padat dan cair.
• Yang digunakan dalam Program penanggulangan TB hanya media cair.
• Metode genotipik menggunakan LPA (Line Probe Assay):
1. Hain Lifescience Genotype MTBDRplus VER 2.0 (LPA lini pertama)
2. MTBDRsl VER 2.0 (LPA lini kedua)
LPA lini pertama deteksi rpoB, inhA dan katG
LPA lini kedua  deteksi resistensi gyrA, gyrB, eis dan rrs
Hasil Pemeriksaan LPA Lini Dua
Pemeriksaan LPA Lini Dua

• Penting !!!

• Menentukan apakah
pasien TB Rifampisin
Resistan dapat
diberikan pengobatan
STR/ Individual?
Hasil Diskordan, Bagaimana????
TCM positif TCM negatif
Biakan positif - Obati sesuai hasil biakan
- Kemungkinan positif palsu karena
kontaminasi silang atau transcription error
Biakan negatif Obati sesuai
hasil TCM
BTA positif Hasil akhir: bukan TB, kemungkinan MOTT atau
cemaran BTA lingkungan
Hasil Diskordan, Bagaimana????
DST TCM Rif Resisten TCM Rif sensitif
DST Rif Resisten - Obati sesuai hasil DST,
Hasil sensitif palsu sangat jarang
(1-5%), ini menunjukkan lokasi
mutase berada di luar regio
rpoB

DST Rif Sensitif Obati sesuai hasil TCM

Kemungkinan sensitif palsu di MGIT
Sangat jarang adanya resistan palsu di
TCM, terutama terjadi pada kelompok
prevalensi TB RO rendah, pada hasil
Mtb detected very low.
 PENGOBATAN TB RO
• Perubahan penatalaksanaan TB RO : 2009  2011  2016  2020
• TUJUAN:
• Angka keberhasilan meningkat
• Drop out menurun
• Mortalitas menurun
• STRATEGI : 1. Implementasi terapi tanpa injeksi
• 2. Memperluas pelayanan kesehatan
• 3. Meningkatkan kualitas layanan dan manajemen pasien
 PENGOBATAN TB RO
Strategi pengobatan pasien TB RO adalah memastikan semua pasien
yang sudah terkonfirmasi sebagai TB RR/ MDR dapat mengakses
pengobatan secara cepat, sesuai standar dan bermutu.

Paduan obat untuk pasien TB RO terdiri dari OAT lini pertama dan lini
kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan
hasil uji kepekaan M. Tuberculosis.

Keputusan penggantian tersebut ditetapkan oleh tim ahli klinis TB RO.

 PENGOBATAN TB RO
• Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB RO di Indonesia tidak
lagi menggunakan obat injeksi (all-oral regimen), kecuali untuk kasus
tertentu dapat diberikan Amikasin atau Streptomisin.

• Berdasarkan durasinya, paduan pengobatan TB RO dibagi menjadi:

Paduan jangka pendek (9-11 bulan)
Paduan jangka panjang (18-24 bulan)

• Untuk anak dengan TB RO (<18 tahun), mengikuti panduan yang

susah disusun oleh Pokja TB RO Anak pada Bab IX Juknis TB RO).
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
Updating DR TB Guidelines

2011 2016 2020

Pengelompokan obat TB (lini-1/lini-2)  dasar membuat rejimen TB RO

2011 2016 2020

Kanamycyn/capreomycin is not
recommended anymore
 Paduan Rejimen TB RO
Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB RO di Indonesia tidak lagi menggunakan obat injeksi (all
regimen), kecuali untuk kasus tertentu dapat diberikan amikasin atau streptomisisn

2016 Guideline 2020 Guideline

• 2 pilihan:
• 2 pilihan:
1) Rejimen jangka pendek
1) Rejimen jangka pendek
• Terkandung obat injeksi
• Semua obat oral
• Durasi 9-11 bulan
• Durasi 9- 11 bulan
2) Rejimen jangka Panjang
2) Rejimen jangka panjang
• Rejimen individual
• Rejimen individual
• Durasi 20 bulan
• Durasi 18 - 24 bulan
• Dasar rejimen:
pengelompokan obat TB • Dasar rejimen;
pedoman 2016 pengelompokan obat TB
pedoman 2020
 Tahapan Inisiasi Pengobatan TB Resistan
Obat
Setelah diagnosis TB RO pasien ditegakkan, fasyankes TB RO melakukan
langkah-langkah berikut :
• Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
• Menetapkan paduan pengobatan TB RO
• Melakukan persiapan awal sebelum memulai pengobatan
 Persiapan awal sebelum memulai pengobatan
• Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya alergi pada OAT
tertentu, penyakit komorbid, dan riwayat pengobatan TB/TB RO sebelumnya
• Pemeriksaan klinis, yang meliputi pemeriksaan fisik, tanda vital, penimbangan berat
badan, tinggi badan, fungsi penglihatan, fungsi pendengaran dan skrining psikiatri
sesuai dengan ketersediaan fasilitas. Jika ada keluhan atau kelainan pada hasil
pemeriksaan, dokter dapat melakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut ke
dokter spesialis terkait.
• Pemeriksaan dahak untuk LPA lini dua dan uji kepekaan fenotipik, ambil dua (2) pot
dahak.
• Memastikan data pasien terisi dengan benar dan terekam dalam sistem pencatatan
yang digunakan, baik pada formulir pencatatan manual maupun SITB.
• Kunjungan rumah oleh petugas fasyankes wilayah tempat tinggal pasien atau
organisasi kemasyarakatan terkait untuk memastikan alamat yang jelas dan kesiapan
keluarga untuk mendukung pengobatan TB RO pasien.
 Persiapan awal sebelum memulai pengobatan
• Pemeriksaan penunjang awal sebelum pengobatan meliputi:
 Rontgen dada, Pemeriksaan EKG
 Darah perifer lengkap Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin total Fungsi ginjal:
ureum dan kreatinin serum
 Elektrolit: natrium (Na), kalium (K), kalsium (Ca), magnesium (Mg)
 Gula darah puasa dan 2 jam PP Asam urat Albumin serum
 Pemeriksaan pendengaran (dilakukan bila pasien mendapatkan paduan
pengobatan dengan obat injeksi, berdasarkan ketersediaan sarana dan tenaga
di fasyankes TB RO)
o Pemeriksaan pendengaran sederhana: garpu tala, tes bisik
o Pemeriksanaan pendengaran dengan audiometri
 Thyroid stimulating hormon (TSH). Jika fasilitas pemeriksaan tidak tersedia,
maka pengobatan dapat dilakukan sambil memonitor efek samping.
Alur Pengobatan
TB Resistan
Obat (2020)
Kriteria Pasien TB RO untuk Paduan Jangka Pendek
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif thd OAT pada paduan jangka
pendek (resistan INH dengan mutasi inhA atau katG boleh mendapatkan
paduan jangka pendek)
5. Tidak sedang hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat
8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstra paru) dengan HIV
9. Anak usia > 6 tahun
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
Definisi Kasus TB Paru Berat
• Kerusakan parenkimal luas:
 lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi
lanjut sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm
 lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-
sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu
paru, bila ada kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila
ada konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus
atau
• Terdapat kavitas di kedua lapang paru
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
 Lesi minimal Lesi luas Lesi luas
Dapat diberikan STR Diberikan LTR Diberikan LTR
Definisi Kasus TB Ekstra Paru Berat
• TB meningitis,
• TB tulang (osteo-artikular),
• TB spondilitis,
• TB milier,
• TB perikarditis,
• TB abdomen
 Keterangan tabel

• Tes pengelihatan (tes buta warna, lapang pandang sederhana )

• Skrining psikiatri dapat dilakukan sesuai dengan fasilitas yang tersedia ( MINI
ICD-10, SCID, dll )
• Pemeriksaan foto toraks diulang pada akhir tahap awal dan akhir pengobatan
• Pemeriksan EKG dilakukan di awal, minggu ke-2 pengobatan, bln ke-1
pengobatan, lalu rutin setiap bulan dan atau bila terdapat keluhan terkait
jantung.
• Pemantauan pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun dan
dapat dilakukan kapan saja bila muncul gejala TB
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Pendek

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Pendek
• Hasil LPA ditunggu maks 7 hari.
Bila s.d 7 hari tidak tersedia,
pemilihan paduan pengobatan
didasarkan pada anamnesis dan
riwayat pengobatan TB/TB RO
sebelumnya.
• Pasien dengan BTA/biakan awal
negatif, tahap awal 4 bulan.
• BDQ tetap diberikan 6 bulan
tanpa memperhatikan durasi
tahap awal.
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
 Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Pendek
• Bila pengobatan STR sudah dimulai lalu hasil DST/LPA
menunjukkan FQ resistan, status pengobatan ditutup sbg
“Gagal karena perubahan diagnosis”.
• Pasien selanjutnya didaftarkan kembali (buka register baru)
untuk pengobatan jangka panjang.
• Intoleransi obat yang memerlukan penghentian salah satu
obat Bdq, Lfx/Mfx, Cfz, Eto, INHDT  gagal pengobatan STR
 status pasien ditutup sebelum diberikan paduan
pengobatan jangka panjang (register baru).

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Catatan terkait perubahan paduan dari STR
ke jangka panjang akibat intoleransi:
• Bila pasien sudah konversi (biakan), maka durasi
pengobatan jangka panjang dapat dilanjutkan
• Mis. pasien sudah berobat 3 bulan STR dan konversi pada
bulan ke-2, maka lanjutkan pengobatan jangka panjang sampai
mencapai durasi total 18 bulan

• Bila pasien belum mengalami konversi biakan, maka

pengobatan dengan paduan jangka panjang harus dimulai
dari awal (bulan 0).
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
Pemantauan Pengobatan TB RO
• Tujuan pemantauan rutin :
 Memastikan pasien yang sedang menjalani pengobatan mendapatkan
tatalaksana yang tepat (penyakit TB RO dan ESO )
Memastikan perkembangan klinis pasien membaik dan berhasil diobati
hingga sembuh.
Melakukan intervensi segera terkait manajemen pasien TB RO

 Pemantauan rutin yang dilakukan meliputi :

Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan bakteriologis
Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
Pemeriksaan Klinis dan Monitoring

• Pemeriksaan fisik : KU, tanda vital, berat badan (naik/turun)

• Pemantauan ESO yang dialami oleh pasien, termasuk di dalamnya
skrining neuropati dan fungsi pengelihatan
• Melakukan konseling ( motivasi pasien untuk patuh berobat hingga
sembuh) dan mengevaluasi kondisi psikososial pasien
• Melakukan konsultasi hasil pengobatan pasien : apakah sudah terjadi
konversi, bagaimana respon pengobatan pasien.
Keterangan
• Pemeriksaan BTA dan biakan setiap bulan, 1 dahak pagi.
 Pada bulan ke-4, 5, 6 dan AP dilakukan pemeriksaan BTA dari 2 (dua)
dahak pagi berurutan.
 Pemeriksaan BTA dapat dilakukan di Rumah Sakit TB RO atau lab biakan.
Sisa dahak pemeriksaan BTA dapat dikirimkan ke lab biakan
 Pemeriksaan LPA dan uji kepekaan mengumpulkan 2 dahak
• Bila BTA/biakan masih positif pada bulan ke-4, lakukan
pemeriksaan LPA lini 2 / uji kepekaan ulang untuk mengetahui jika
terdapat tambahan resistensi obat (acquired resistance)
Jika lab biakan = lab LPA/uji kepekaan, pemeriksaan dilakukan dengan
menggunakan isolat yang tumbuh
Jika lab biakan BUKAN merupakan lab LPA/uji kepekaan, dilakukan
pengambilan dahak baru atau pengiriman isolat ke lab LPA / uji kepekaan.
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Panjang

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

 Kriteria Pasien TB RO untuk Pengobatan
Jangka Panjang
1. Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi 7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi
terhadap florokuinolon (TB pre-XDR) luas, kavitas di kedua lapang paru
2. Pasien TB XDR 8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru
3. Pasien gagal pengobatan jangka pendek berat atau dengan komplikasi,
sebelumnya seperti TB meningitis, TB tulang, TB
4. Pasien TB RO yang pernah spondilitis, TB milier, TB perikarditis,
mendapatkan OAT lini kedua  1 bulan TB abdomen
5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau 9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis
diduga resistan terhadap Bedaquiline, tertentu, misalnya alergi berat /
Clofazimine atau Linezolid intoleran terhadap OAT pada
6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA paduan jangka pendek
10. Ibu hamil, menyusui
terdapat mutasi pada inhA dan katG

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Prinsip pemberian paduan jangka panjang tanpa
injeksi ialah:

• Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yang

diperkirakan efektif dan terdapat setidaknya tiga
obat setelah penggunaan bedaquiline dihentikan.
• Paduan pengobatan yang ideal terdiri dari tiga
obat Grup A dan dua obat Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima
(5) obat maka diambilkan obat dari grup C untuk
melengkapi jumlah obat dalam paduan.
• Setelah pemberian bedaquiline dihentikan
(setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus
terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan
rekomendasi penggunaan (urutan atas yang
paling direkomendasikan).
 Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang

• Obat injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila pilihan
obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan dan terbukti masih
sensitif, serta terdapat mekanisme pemantauan efek samping obat yang
adekuat (audiometri berkala).
• Jika Am tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan Am (bila
streptomisin juga terbukti masih sensitif).
• Eto/Pto dan PAS dapat ditambahkan dalam paduan pengobatan bila Bdq,
Lzd, Cfz atau Dlm tidak dapat digunakan dan tidak ada opsi lain yang lebih
baik untuk menyusun paduan
• Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan obat
linezolid ataupun sikloserin.
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
Paduan Pengobatan TB RO Jangka Panjang
Durasi Pengobatan

• Bila pasien tidak konversi (biakan) pada bulan ke-8  “Gagal pengobatan”.
Pasien harus didaftarkan ulang dan memulai pengobatan jangka panjang
dari awal dengan komposisi obat sesuai dengan hasil uji kepekaan terbaru.
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT
DALAM KEADAAN KHUSUS
Prinsip Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil

Pasien TB RO yang sedang hamil direkomendasikan untuk :

Segera memulai pengobatan setelah diagnosis TB RO ditegakkan
terutama pada ODHA
Bila HIV negative, pengobatan TB RO dapat ditunda sampai
trimester kedua bila kondisi pasien stabil (atau penyakit TB tidak
berat) untuk menghindari terjadinya efek teratogenik pada
trimester pertama kehamilan.
 Prinsip Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil
• Wanita hamil tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan TB RO
jangka pendek.
• Obati dengan minimal empat (4) jenis OAT lini kedua oral yang
diperkirakan efektif.
• Obat pilihan untuk pengobatan TB RO pada kehamilan ialah
bedaquiline dan delamanid (kategori B), serta fluorokuinolon,
sikloserin, dan PAS (kategori C).
 Prinsip Pengobatan TB RO pada Ibu Hamil

• Hindari pemberian Etionamid atau Protionamid karena dapat

meningkatkan mual-muntah pada kehamilan, dan terdapat efek
teratogenik pada percobaan hewan.
• Hindari penggunaan obat injeksi aminoglikosida karena bersifat
ototoksik.
• Untuk pasien TB RO dengan kehamilan, dianjurkan untuk dilakukan
rawat bersama dengan dokter spesialis obsgyn
• Bayi yang lahir dari ibu yang sedang menjalani pengobatan TB RO
perlu ditata laksana bersama dengan dokter spesialis anak.
• Pengobatan TB RO pada Ibu Menyusui

• Pasien TB RO yang sedang menyusui tidak dapat diobati dengan paduan

pengobatan TB RO jangka pendek.
• Hampir semua OAT lini kedua dapat diberikan kepada ibu menyusui kecuali
bedaquiline dan clofazimine karena obat tersebut terakumulasi pada jaringan
lemak payudara dan diekskresikan dalam air susu ibu (ASI).
 Pengobatan TB RO pada Ibu
Menyusui

• Untuk clofazimine, mengingat terdapat data bahwa clofazimine diekskresikan

dalam ASI dan dapat menyebabkan perubahan warna pada kulit bayi, maka
kepada pasien yang mendapat Cfz disarankan untuk tidak menyusui selama
pengobatan dengan Cfz.
• Untuk mencegah penularan penyakit dari ibu ke bayi, pasien TB RO yang sedang
menyusui wajib memakai masker bedah sampai mengalami konversi biakan.
• Diperlukan pemantauan KTD aktif pada bayi, di antaranya hepatotoksisitas
(pemeriksaan fungsi hati selama pengobatan).
 Pengobatan TB RO pada Diabetes Melitus

• Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit komorbid yang dapat

mempengaruhi pasien TB, baik perjalanan penyakit maupun hasil
akhir pengobatannya.
• Diabetes melitus (DM) merupakan faktor risiko TB, penyulit terapi TB,
dan faktor prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien TB tanpa
DM.
• Diabetes merupakan komorbid yang sering dijumpai pada pasien TB
RO.
• Prevalensi DM pada pasien TB: 12-44%
 Pengobatan TB RO dan Diabetes Melitus

• Diabetes harus dikelola secara ketat selama pemberian OAT lini

kedua. Pemberian obat antidiabetik (OAD) oral bukan
kontraindikasi selama pasien mendapat OAT lini kedua, akan
tetapi pasien DM lebih disarankan menggunakan insulin.
• Pada pasien TB RO dengan DM, dianjurkan rawat bersama dengan
dokter spesialis penyakit dalam.
• Target pengendalian gula darah pada pasien TB RO DM: HbA1C
(<7).

73
TB RO dan Diabetes
Melitus
• DM mencetuskan efek samping
OAT yang lebih berat, terutama
pasien DM dengan komplikasi
kronik: makro- atau
mikroangiopati.
• Mikroangiopati terdiri dari
retinopati, nefropati dan
neuropati.

74
Pada setiap pasien TB RO dengan DM harus dilakukan penilaian awal terhadap
status komplikasi diabetesnya (apakah ada neuropati, nefropati, maupun retinopati
DM), karena hal ini akan mempengaruhi pemilihan obat dan pemantauan selama
pengobatan.
a.TB RO dengan retinopati DM
b.TB RO dengan nefropati DM
c.TB RO dengan neuropati DM
d. Interaksi OAT dengan diabetes
dan obat antidiabetik (OAD)
TB RO dengan Retinopati DM
• Hati-hati penggunaan Etambutol pada pasien dengan retinopati DM
 menyebabkan toksisitas pada mata
• Perlu pengawasan rutin untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
selama penggunaan obat serta edukasi pasien untuk mengenali:
• Penurunan visus,
• Penurunan lapangan pandang
• Buta warna sangat penting
• Pasien dapat dirujuk ke dokter spesialis mata bila ada keluhan.

76
 TB RO dengan Nefropati DM
• Pemantauan kreatinin dan kalium serum harus dilakukan lebih sering:
setiap minggu dalam 1 bulan pertama dan setiap bulan berikutnya,
terutama bila dg OAT injeksi gol. aminoglikosida.
• Dosis obat TB RO perlu disesuaikan pada pasien dengan nefropati.
Pasien TB RO dengan DM dapat mengalami efek samping gangguan
fungsi ginjal:
• Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia)
• Nefrotoksisitas, yang berhubungan dengan OAT injeksi aminoglikosida.
Pemberian aminoglikosida dapat mempercepat penurunan fungsi ginjal,
dengan rerata kenaikan kreatinin 0,39 mg/dl per bulan.

77
 TB RO dengan Neuropati DM
• Gejala neuropati perifer yang sering terjadi: nyeri, rasa
terbakar di kaki, rasa tertusuk di telapak kaki, serta
kebas pada kaki.
• OAT penyebab: Cs, Lzd, INH (tersering); Eto, FQ, Bdq,
DLM, Cfz
• Pemberian obat-obat tersebut pada pasien dengan
neuropati DM harus disertai dengan piridoksin (B6) 50
mg setiap Cs 250 mg
• Pasien TB RO dengan neuropati DM harus
ditatalaksana bersama dengan dokter spesialis
neurologi.
78
Interaksi OAT dan OAD
• Interaksi OAD dan OAT (Eto/Pto) dpt menyebabkan kadar gula darah sulit
dikendalikan.
• BDQ mempunyai jalur metabolism yang sama di liver dengan bbrp OAD,
sedangkan DLM akan berikatan dgn protein pd bbrp OAD dan insulin analog.
• Hati-hati penggunaan BDQ / DLM pada pasien > 65 tahun dengan gangguan
liver, renal dan gangguan elektrolit.
• Penggunaan bersamaan BDQ dan DLM dengan analog insulin maupun OAD
yang mempunyai efek memperpanjang interval QT (misalnya sulfonylurea
dan glinide) akan memperberat efek samping ini.
• Efek samping ggn hepar lebih sering pada penggunaan BDQ, DLM dengan
tiazolinedione ( Pioglitazone, Rosiglitazone) dan acarbose.

79
Pengobatan TB RO pada Gagal Ginjal

• Pasien TB RO dengan gagal

ginjal tidak bisa
mendapatkan paduan
pengobatan jangka pendek.
• Untuk obat TB RO yang
dibersihkan melalui ginjal,
strategi umumnya ialah
memperpanjang interval
pemberian obat dan atau
menurunkan dosis yang
disesuaikan dengan fungsi
ginjal.
 Pengobatan TB RO pada HIV
• Pasien dengan HIV merupakan
kelompok paling rentan untuk
terinfeksi TB, termasuk TB
resistan obat, dan sangat berisiko
untuk berkembang menjadi TB
aktif dengan angka kematian
yang tinggi, sehingga penemuan
kasus perlu dilakukan sedini
mungkin
• Prinsip dan paduan pengobatan TB
RO pada pasien dengan HIV sama
dengan pasien bukan HIV.
a. Inisiasi pengobatan TB RO dan ARV
b. Pilihan regimen ARV lini pertama
c. Prinsip pemilihan ARV
d. Interaksi obat TB lini kedua dan ARV
a. Inisiasi Pengobatan TB RO dan ARV
• Bila pasien on ARV: obat TB RO segera diberikan sesudah diagnosis
ditegakkan, ARV diteruskan.
• Bila belum memulai pengobatan ARV: mulai pengobatan TB RO,
pengobatan ARV dimulai dalam 8 minggu setelah pengobatan TB RO
dimulai dan bila toleransi pasien terhadap OAT baik.
• Perlu diperhatikan efek samping yang tumpang tindih akibat ARV dan
OAT lini kedua, serta jumlah pil yang diminum.
• Mempertimbangkan risiko terjadinya immune reconstitution
inflammatory syndrome (IRIS)/ SPI (Sindrom Pulih Imun}.

82
b. Pilihan regimen ARV lini pertama
• Prinsip pengobatan:
• Dua Nukleoside Reverse-Transcriptase Inhibitor (NRTI) + non-
nukleosida reverse-transcriptase inhibitor (NNRTI).
• Hindari potensi toksisitas dengan OAT lini kedua
• Regimen ARV yang paling umum digunakan untuk pasien TB RO-
HIV:
AZT + 3TC + EFV. (Duviral: zidovudine + lamivudine) +efavirenz

83
 c. Prinsip Pemilihan ARV
• Bdq dimetabolisme oleh enzim CYP3A4  kadar Bdq dan efek terapetiknya dapat
menurun dengan pemberian inducer CYP3A4.
• Pemberian Bdq dengan inhibitor CYP3A4 meningkatkan kadar Bdq  risiko efek samping
obat >>
• Interaksi Bdq dan ARV: efavirenz (inducer) dan lopinavir/ritonavir (inhibitor).
• Tenofovir (TDF) umumnya dihindari karena efek potensiasi toksisitas ginjal dengan obat
TB suntik lini kedua. TDF diperuntukkan untuk kasus resistansi ARV atau jika NRTI lainnya
tidak sesuai karena efek samping berat, seperti anemia (AZT) dan neuropati perifer (d4T).
• Stavudine (d4T) tidak disarankan karena efek neuropati perifer
• Zidovudine (AZT) tidak boleh dimulai pada pasien dengan hemoglobin kurang dari 7 g/dL
karena AZT dapat menyebabkan gangguan hematologi, seperti anemia berat.
• Nevirapine (NVP) dihindari karena risiko hepatotoksisitas bila digunakan bersamaan
dengan PZA.
• Efavirens (EFV) adalah obat pilihan untuk pasien TB RO yang mendapatkan PZA.

84
d. Interaksi OAT lini kedua dan ARV
• Kuinolon dan Didanosine (DDI)
• FQ jika diberikan bersamaan dengan DDI, maka absorbsi FQ akan menurun
• Sebaiknya DDI diberikan 6 jam sebelum atau 2 jam sesudah pemberian FQ
• Bedaquiline dan Efavirens
• Efavirens akan menurunkan kadar Bedaquiline sebanyak 20-50%, sehingga
diperlukan dosis penyesuaian dengan monitoring kadar terapeutik.
• Delamanid dan Efavirens
• Pemberian bersama delamanid dan EFV tidak berpengaruh signifikan pada
farmakokinetik kedua obat tersebut.
• Lopinavir (LPV) atau Ritonavir (RTV) dapat meningkatkan kadar
delamanid sebanyak 20%, akan tetapi pemberian delamanid 100 mg
dua kali sehari tidak mempengaruhi konsentrasi LPV atau RTV.
85
 Pengobatan TB RO pada Gangguan Liver
• Obat yang bersifat hepatotoksik
pada kelompok OAT lini
pertama ialah rifampisin,
isoniazid dan pirazinamid
(paling hepatotoksik),
sementara untuk OAT lini kedua
ialah etionamid, protionamid
dan PAS. Kuinolon jarang
menyebabkan hepatitis.
• Pada kasus tertentu, OAT dapat
dihentikan sampai menunggu
hepatitis akut sembuh. Pada kasus
tertentu dimana pengobatan TB RO
harus diobati meskipun terdapat
hepatitis akut, kombinasi empat OAT
yang tidak bersifat hepatotoksik
merupakan pilihan yang paling aman.
• Hepatitis virus harus diobati bila
diindikasikan secara medis dan dapat
diberikan selama pengobatan TB RO.
HEPATITIS IMBAS OBAT TB
• Pemberian OAT pada hepatitis akut atau ikterus ditunda sampai
hepatitisnya mengalami penyembuhan
• Bila ada kecurigaan penyakit hati atau pada pasien dg penyakit hati
kronik pemeriksaan faal hati harus dilakukan sebelum pengobatan
dan secara berkala selama pengobatan
• TB dengan hepatitis imbas obat :
- Bila ikterik dan gejala mual muntah  OAT stop
- Bila SGOT, SGPT ≥ 3x  tanpa gejala klinis, teruskan pengobatan,
dengan pengawasan ketat
- Bila SGOT, SGPT ≥ 3x  dengan gejala klinis  OAT stop
- Bila SGOT, SGPT ≥ 5x atau bilirubin >2 OAT stop
PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA PENGOBATAN
TB RO
• Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari saat pasien datang
minum obat di fasyankes.
• Adanya komorbid tertentu saat pemeriksaan baseline, dan kondisi keterbatasan
sosial-ekonomi pasien berpotensi menimbulkan efek samping obat yang lebih
banyak.
(Contoh : Usia lanjut, DM, komorbid penyakit ginjal dan liver, severe underweight)
• Gejala efek samping pengobatan harus diketahui secara dini oleh petugas kesehatan
yang menangani pasien (case manager/ perawat / dokter) dan juga oleh pasien serta
keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir
efek samping obat.
Prinsip pemantauan efek samping selama pengobatan:

• Deteksi dini efek samping

• Semakin cepat ditemukan dan ditangani prognosis lebih baik.
• Pemantauan efek samping pengobatan dilakukan setiap hari.
• Berhubungan dengan dosis yang diberikan.
• Gejala efek samping harus diketahui Petugas Kesehatan, Pasien serta
Keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan dicatat dalam Formulir MESO Harian
pada buku TB.01 dan SITB.
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata Laksana
1. Efek Eto, Pto, Am, S Eto/Pto dan obat injeksi tidak boleh
Teratogenik digunakan selama kehamilan
2. Gangguan Lfx, Mfx, Cfz, 1. Monitoring EKG rutin
jantung Bdq, Dlm 2. Bila QTc >= 450 ms pada pria dan
pemanjangan >=470 ms disebut mengalami
QT interval pemanjangan QTc Atau >=60 ms dari
nilai dasar sebaiknya dilakukan
pemeriksaan EKG lebih sering dan
pemeriksaan elektrolit.
3. Bila QTc >=500 ms obat yg
diperkirakan menjadi penyebab harus
dihentikan
4. Pasien dikonsulkan ke SpJP dan SpPD
Keterangan
Perlu tata laksana bersama dengan
dokter spesialis obstetric-ginekologi
Faktor risiko meningkat pada :
1. Kombinasi kuinolon, Bdq, Dlm,
Cfz
2. Penggunaan Azithromycin,
ondancentron
3. Usia lebih dari 60 th
4. Gangguan elektrolit
(hypokalemia,
hypomagnesemia,hipokalsemia)
5. Hipoalbumin <2,8mg/dl)
6. Gizi buruk
7. Hipotiroid
8. Gangguan ginjal, hati
9. Penyakit jantung kongestif dan
aritmia
Faktor risiko PEMANJANGAN QT meningkat
pada:
• Penggunaan kombinasi Quinolon, Bdq, Dlm, Cfz
• Penggunaan obat-obat yang meningkatkan prolong QT (Azitromisin,
Ondansetron)
• Usia lebih dari 60 tahun
• Gangguan elektrolit (hipokalemi, hipomagnesemi, hipokalsemi)
• Hipoalbumin (<2,8mg/dl)
• Gizi buruk
• Hipotiroid
• Gangguan ginjal, gangguan hati
• Penyakit jantung kongestif dan riwayat aritmia
ELEKTROKARDIOGRAFI
Tindakan yang dilakukan bila terdapat pemanjangan interval Q-
T
A
B
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi tata laksana
3. Neuropati perifer H, Eto, Pto, Lzd 1. Bila gejala tidak berat, pengobatan TB
RO tetap dilanjutkan
2. Berikan Vit B6 sampai 200 mg per hari
3. Konsultasikan ke dokter spesialis
neurologi bila terjadi gejala neuropati
berat (nyeri, sulit berjalan)
4. Gangguan Am, S 1. Periksa data awal apakah gangguan
pendengaran pendengaran disebabkan oleh OAT
atau sudah ada sebelumnya
2. Rujuk pasien ke SpTHT
3. Pertimbangkan untuk mengganti
OAT bila terjadi ESO
Keterangan
Keputusan keberlanjutan
pemberian OAT
berdasarkan pada hasil
konsultasi dokter spesialis
neurologi
Gangguan pendengaran
sering terjadi sehingga
mendokumentasikan hasil
pemeriksaan awal
merupakan hal penting.
Gejala Neuropati
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata laksana Keterangan
5. Depresi H, Lfx, Mfx, Pto, Eto, Cs 1. Lakukan konseling kelompok atau per org.
Penyakit kronik dapat merupakan factor
depresi
2. Rujuk ke psikiater
3. Pilihan antidepresan yg dianjurkan golongan
amitriptillin, sentraline, fluoxetine
4. Riwayat depresi sebelumnya bukan
merupakan kontraindikasi, tetapi
meningkatkan risiko terjadinya depresi
5. Bila memungkinkan turunkan dosis OAT
penyebab
6. Hentikan sementara OAT terkait (1-2 mgg)
sampai gejala psikiatri teratasi
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek samping OAT Penyebab Strategi tata laksana Keterangan
6. Hipotiroid Pto, Eto, PAS 1. Pasien dapat dirujuk ke dokter spesialis Bila diagnosis ada gejala
penyakit dalam ke arah hipotiroid, dapat
2. Gejala hipotiroid: kulit kering, kelelahan, dilanjutkan pemeriksaan
kelemahan dan tidak tahan dingin skoring dengan Billewicz
3. Diagnosis hipotiroid ditegakkan
berdasarkan peningkatan kadar TSH
>10mU/l
4. Levotiroksin/natiroksin dapat diberikan
7. Gangguan Lfx, Mfx, Cs 1. Berikan OAT pada pagi hari atau jauh dari
tidur waktu tidur pasien
2. Lakukan konseling mengenai pola tidur yg
baik
3. Bila perlu konsultasikan ke dokter spesialis
psikiatri
Pada gangguan tidur dan neuropati,
• Periksa kemungkinan: DM, HIV, penggunaan alkohol, hipotiroid, malnutrisi.
• Pengobatan:
1. Pyridoksin 100-200 mg/hari
2. Amitriptilin 25-50 mg sore (max 150 mg/hari terbagi dalam 3 dosis)
3. Carbamazepin 100-400 mg
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Stategi tata Laksana Keterangan
8. Gangguan GI tract Eto, Pto, Cfz, H, E, Z, Lfx, 1. OAT tetap dilanjutkan sambal evaluasi Antasida atau
(mual, muntah, Mfx, Lzd, Bdq, Dlm, PAS 2. Pantau pasien utk mengetahui berat sukralfat tdk
dispepsia, akut ringannya keluhan diberikan
abdomen) 3. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan bersamaan
hati, diare krn infeksi atau obat2an lain. dengan OAT
4. Bila perlu berikan anti emetik, PPI, H2 (jarak wkt
antagonis, antasida gol Mg(OH)2 atau pemberian min 2
sukralfat jam )
5. Bla tdk membaik, pertimbangkan rawat inap
6. Bila terjadi tanda2 akut abdomen, konsulkan
ke SpB
7. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata Laksana Keterangan
9. Kelainan Fungsi Z, H, Eto, Pto, 1. Hentikan semua OAT bila hsl SGOT-SGPT > 5x
Hati Lfx, Mfx,Lzd, nrmal atau Bilirubin Total >= 2 mg/dl
Bdq, PAS 2. Pasien dirujuk ke SpPD
3. Singkirkan kemungkinan penyebab lain
4. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan

10. Kelainan Fungsi Aminoglikosida, 1. Bila tjd gangguan fungsi ginjal, rujuk ke SpPD
Ginjal Cm 2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pengobatan pasien
11 Neuritis Optik E, Lzd 1. 1. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu
dievaluasi dan dikonsultasikan ke SpM
2. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pemberian E dan Lzd
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata Laksana Keterangan
12. Artralgia Z, Lfz, Mfx, Eto, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat
INH, Bdq 2. Bila terdapat gejala artralgia disertai peningkatan
asam urat, dapat diberikan OAINS
3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu, konsul
SpPD
4. Bila terjadi gout artritis akut, maka pemberian Z
dihentikan
13. Perubahan Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab terjadinya
Warna Kulit perubahan warna kulit dan sifatnya reversibel
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Strategi Tata Laksana Keterangan
Penyebab
14. Tendinopati, Lfx, Mfx 1. Gejala tendinopati ditandai dengan bengkak, nyeri tekan, USG : area
Ruptur tendon hangat dan kemerahan hipokinetik dn
2. Ruptur tendon achiles didiagnosis dengan tes Thompson degenerasi
(hilangnya plantar flexi ketika betis ditekan) jaringan &
3. Pasien dapat dirujuk utk pemeriksaan USG dan MRI penebalan
4. Pasien diberikan obat analgetika/anti inflamasi tendon
5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi ultrasound, MRI : mendeteksi
elektroterapi tendinopati dan
6. Bila terjadi ruptur tendon, pertimbangkan tindakan risiko ruptur
operatif
7. Pasien tdk boleh lagi diberikan fluoroquinolon
15. Kelainan Lzd 1. Hentikan peranen Lzd bila terjadi myelosupresi berat
Hematologi 2. Evaluasi ketat. Cari penyebab lain misal perdarahan atau
komorbid lain
3. Lzd diberikan kembali dengan dosis 300 mg per hari
meningkat bertahap
4. Bila Hb < 8 mg/dl pasien dirawat dan diberikan transfusi
Kelainan Hematologi karena linezolid
• Hentikan permanen Lnz bila terjadi mielosupresi berat (anemia, leukopenia,
trombositopenia).
• Evaluasi pasien dengan ketat.
• Cari penyebab lain selain Lnz, misalnya perdarahan atau penyakit komorbid lain.
• Lnz diberikan kembali dimulai dengan dosis 300 mg per hari (dan meningkat bertahap)
bila terjadi perbaikan dan bila Lnz merupakan salah satu obat efektif.
• Bila terjadi KTD serius yang memerlukan penghentian obat, maka Lzd dapat diganti
dengan obat lain.
• Bila terjadi anemia berat (Hb <8 mg/dL), pasien dirawat dan diberikan transfusi darah.
 Efek Samping OAT MDR TB
Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata Laksana Keterangan
16. Asidosis Lzd 1. Gejalanya mual muntah sesak napas, lelah, lemah, nyeri
Laktat otot dapat disertai penurunan kesadaran
2. Hentikan Lzd
3. Cari kemungkinan penyebab lain
4. Konsul ke SpPD
17. Kejang Cs, Lfx, Mfx 1. Hentikan sementara OAT penyebab
2. Berikan Fenitoin 3-5 mg/kgBB/hr atau Diazepam 10 mg
bolus i.v pelan. Bila perlu naikkan dosis Vit B6 s/d 200
mg/hr
3. Cari penyebab lain (meningits, ensefalitis, alkohol,
obat2an, trauma kepala
4. Bila kejang baru pertama kali, lanjutkan OAT tanpa Cs
selama 1-2 mgg
5. Vit B6 naikkan sampai 200 mg/hr
6. Berikan profilaksis kejang fenitin 3-5 mg/kg/hr.
Bila menggunakan fenitoin dan PZA bersama, pantau LFT
7. Lanjutkan profilaksis sampai OAT selesai
8. Konsul ke SpS
 Efek Samping OAT MDR TB

Efek Samping OAT Penyebab Strategi Tata Laksana Keterangan

18. Gangguan S, Am 1. Hentikan permanen OAT bila
vestibuler terjadi gangguan
keseimbangan, vertigo
2. Konsul ke SpTHT atau SpS
Prinsip Pengelolaan Efek Samping Pengobatan TB RO

• Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan penanganan secara

adekuat.
• Selalu dilakukan pengkajian Diagnosis Banding dengan komorbiditas lainnya,
misalnya - Ikterik DD - Drug Induce Liver Injury (DILI), Hepatitis virus,
Ikterik obstruktif, dll
• Beberapa efek samping dapat hilang atau berkurang seiring waktu  perlu
adanya dukungan psiko-ekonomi-sosial
• ES ringan - sedang  ancillary drugs.
• ES berat  penurunan dosis permanen sampai penghentian permanen.
Ancillary drug
Klas terapi Obat
Antidepresan Amitriptilin
Antidiare Loperamid
Antiemetik Metoklopramid/Domperidon, ondansetron
Antihistamin Cetirizin,dst
Antiulcer H2 bloker (Cimetidin/Ranitidin), PPI (Omeprazol, dll)
Kortikosteroid Prednison, metilprednisolon, dexametason
NSAID Ibuprofen, asam mefenamat dll
Vitamin dan mineral Piridoksin (vit B6)
Terimakasih