Journal Reading

ISPAD CLINICAL PRACTICE CONSENSUS

GUIDELINES 2018 – DIABETIC
KETOACIDOSIS AND HYPERGLYCEMIC
HYPEROSMOLAR STATE
Disusun Oleh :
Fernaldy Wirawan, S.Ked 04084822124184
M. Fakhri Eliansyahputra, S.Ked 04084822124190

Pembimbing :
dr. Yulisnawati H, Sp.A(K)
 Outlines
01 Ketoasidosis Diabetik
02 Frekuensi KAD

03 Tatalaksana KAD
Dimana Anak dengan KAD
04 Harus Ditatalaksana

Pemantauan Klinis Pengenalan Cairan Oral dan

05 dan Biokimia 06 Transisi ke Suntik Insulin

07 Ringkasan Apa yang Baru/Berbeda

 01

02

01 03

04

Ketoasisdosis 05
Diabetikum
06
 Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD :
• Hiperglikemia : GD >11 mmol/L (200 mg/dL)
• pH vena <7,3 / serum bikarbonat <15 mmol/L
• Ketonemia (ß-hidroksibutirat darah ≥3 mmol/L) / ketonuria sedang-berat (keton urin positif 2+)

* ß-hidroksibuirat darah (BOHB) harus diukur bila memungkinkan tetapi tidak tersedia secara universal.
Nilai ≥ 3 mmol/L  Indikasi KAD
* Konsentrasi serum bikarbonat saja dapat menggantikan pH vena dalam mendiagnosis KAD & mengklasifikasikan
derajat keparahan pada anak-anak berdasarkan derajat asidosis
- Ringan : pH vena <7.3 / serum bikarbonat <15 mmol/L
- Sedang : pH vena <7.2 / serum bikarbonat <10 mmol/L
- Berat : pH vena <7.1 / serum bikarbonat <5 mmol/L
 01

02

02 03

04

Frekuensi KAD 05

06
 Frekuensi KAD
• Variasi geografis luas dengan onset diabetes : 15% - 70% di Eropa & Amerika Utara
• Saat terdiagnosis : sering pada anak yang lebih muda (<2 tahun)
• Bayi dengan diabetes neonatal sementara / permanen : 66% frekuensi keseluruhan
• Sering kali akibat dari kesalahan diagnostik atau penatalaksanaan yang tertunda
• Sering pada anak-anak yang tidak memiliki akses ke perawatan medis karena alasan sosial / ekonomi

 Awal muncul terapi pompa insulin : KAD pada pasien terapi pompa insulin > terapi injeksi
 Perbandingan terbaru : KAD pada pasien terapi pompa insulin < terapi injeksi ( 3,64 : 4,26 per 100 pasien per
tahun)
 Pada KAD berulang : kelalaian insulin / kegagalan mengikuti pedoman manajemen kegagalan pompa  hampir
seluruh kejadian
 Frekuensi KAD

Risiko KAD pada orang yang terdiagnosis DM tipe 1 : 1% - 10% / pasien / tahun. Risiko ↑ pada :
o Anak yang tidak patuh penggunaan insulin
o Anak dengan metabolik yang buruk / riwayat KAD sebelumnya
o Gastroenteritis dengan muntah persisten & ketidakmampuan untuk mempertahankan hidrasi
o Anak dengan gangguan kejiwaan & gangguan makan
o Anak dengan keadaan keluarga yang sulit / tidak stabil (kekerasan orang tua)
o Gadis peripubertas & remaja
o Konsumsi alkohol berlebihan
o Anak dengan keterbatasan akses ke layanan medis
 01

02

03 03

04

Tatalaksana KAD 05

06
Tatalaksana KAD
Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan KAD
 Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
Penatalaksanaan akut  pedoman umum PALS, dengan perhatian khusus pada:
• Segera ukur glukosa darah dan konsentrasi BOHB darah dengan bedside meter atau dengan strip tes urin
• Pengukuran konsentrasi BOHB darah dengan point-of-care meter jika tersedia untuk konfirmasi ketoasidosis (≥ 3
mmol/L pada anak-anak)
• Timbang pasien. Jika menggunakan luas permukaan tubuh untuk perhitungan terapi cairan, ukur tinggi atau
panjang badan untuk menentukan luas permukaan
• Nilai tingkat keparahan dehidrasi
• Nilai tingkat kesadaran dengan GCS, tidak sadar / muntah hebat tanpa refleks jalan napas : suction nasogastrik
terus-menerus untuk mencegah aspirasi paru
• Intubasi harus dihindari : peningkatan pCO2 selama / setelah intubasi  ↓ pH CSF  edema serebral
 Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
• Jika terdapat riwayat konsumsi cairan yang mengandung glukosa (jus / minuman ringan manis) dalam
jumlah besar, kosongkan lambung  penyerapan glukosa dan air bebas elektrolit dari traktus intestinal
• Berikan oksigen pada pasien dengan gangguan sirkulasi / syok
• Monitor jantung (EKG) terus-menerus : menilai gelombang T untuk bukti hiper / hipokalemia
• Pasang kateter IV perifer kedua untuk pengambilan sampel darah berulang tanpa rasa sakit
• Hindari pemasangan kateter vena sentral kecuali sangat diperlukan  berisiko terjadi trombosis (anak)
• Insulin sebaiknya tidak diberikan melalui jalur sentral  terganggu ketika cairan lain diberikan
 01

02

04 03

04
Dimana Anak dengan
KAD Harus 05

Ditatalaksana 06
 Tempat Penatalaksanaan
KAD pada Anak
Setelah bantuan hidup awal, anak harus dirawat di fasilitas kesehatan yang memiliki:
• Staf kesehatan berpengalaman yang terlatih dalam memonitor dan penatalaksanaan KAD pada
anak
• Pedoman tertulis / akses online untuk pedoman manajemen KAD pada anak
• Akses ke laboratorium yang dapat menyediakan pemeriksaan biokimia secara berkala & tepat
waktu
• Dokter spesialis / konsultan anak dengan pelatihan dan keahlian dalam penatalaksanaan KAD
untuk mengarahkan pengelolaan rawat inap
 Tempat Penatalaksanaan
KAD pada Anak
 Jika kendala geografis tidak memungkinkan / mengharuskan penatalaksanaan tanpa memenuhi
ketentuan diatas  harus ada dukungan melalui telepon / video dari dokter dengan keahlian
KAD
 Anak dengan KAD berat / ↑ risiko edema serebral  dipertimbangkan rawat di ICU (PICU
bila tersedia) atau unit dengan pengawasan yang setara seperti bangsal anak yang berspesialisasi
pada perawatan diabetes. Tim transportasi harus memiliki kemampuan manajemen KAD &
harus memiliki obat penyelamat selama transportasi (dekstrosa IV konsentrasi tinggi & manitol /
salin hipertonik 3%)
 01

02

05 03

04

Pemantauan Klinis 05
dan Biokimia
06
 Pemantauan Klinis & Biokimia
 Setelah penatalaksanaan KAD & HHS berhasil : diperlukan pemantauan & pencatatan respons klinis dan
biokimiawi pasien terhadap hasil pengobatan  penyesuaian obat dapat tepat waktu sesuai indikasi dari keadaan
klinis / data laboratorium pasien
 Hal yang perlu di dokumentasi adalah pengamatan klinis setiap jam, obat melalui IV & oral, cairan, dan hasil
laboratorium, yang mencakup:
 TTV (HR,RR,TD) / jam
 Neurologis (GCS) / jam
 Timbulnya sakit kepala setelah memulai pengobatan KAD / perburukan sakit kepala yang sudah ada sebelum
memulai pengobatan
 Konsentrasi natrium serum yang ↑ cepat  hilangnya air bebas pada urin (diabetes insipidus)
 Jumlah insulin yang telah diberikan, input & output cairan, glukosa darah setiap jam, pemeriksaan lab
(elektrolit serum, glukosa, BUN, kalsium, fosfat, ht, gas darah, dan BOHB) setiap 2-4 jam
 Ukur BB setiap pagi
 Pemantauan Klinis & Biokimia
 Perhitungan :
• Celah anion = Na (Cl + HCO3): normal adalah 12 ± 2 mmol/L. KAD : celah anion biasanya 20- 30
mmol/L; celah anion >35 mmol/L menunjukkan asidosis laktat
• Natrium terkoreksi = Na terukur + 2([glukosa plasma - 5,6]/5,6) mmol/L atau Na terukur + 2([glukosa
plasma - 100]/100) mg/dL
• Osmolalitas efektif (mOsm/kg) = 2 × (Na plasma) + glukosa plasma mmol/L; nilai normal adalah 275 - 295
mOsm/kg
 Tujuan terapi :
o Koreksi asidosis dan membalikkan ketosis
o Korensi dehidrasi
o Kembalikan glukosa darah mendekati normal
o Monitor komplikasi KAD dan pengobatannya
o Mengidentifikasi dan mengobati setiap kejadian pencetus
 Prinsip Terapi Pengganti
Cairan & Elektrolit
Tujuan terapi penggantian cairan & elektrolit :
• Kembalikan volume sirkulasi
• Menggantikan natrium dan defisit air ekstraseluler & intraseluler
• Meningkatkan filtrasi glomerulus dan pembersihan glukosa & keton dari darah

Prinsip penggantian air & garam :

• Hubungan antara kecepatan pemberian cairan / natrium yang digunakan dalam pengobatan KAD dengan
terjadinya edema serebral terus menjadi perdebatan  berdasarkan bukti saat ini sama saja
• Sebuah uji klinis prospektif acak baru-baru ini (Studi PECARN FLUID): pemberian cairan yang lebih lambat dan
lebih cepat menggunakan saline 0,45% dan 0,9%  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Frekuensi
lebih rendah pada anak-anak yang direhidrasi lebih cepat dengan saline 0,45% namun tidak mencapai signifikansi
statistik.
• Risiko cedera otak tidal terkait dengan perbedaan protokol cairan dalam rentang tersebut
 Tidak perlu membatasi pemberian cairan bila klinis menunjukkan perlu ekspansi volume sirkulasi
 Resusitasi Cairan
 Pasien deplesi volume tetapi tidak dalam keadaan syok : ekspansi volume (resusitasi) segera
dimulai
• Saline 0,9% untuk memulihkan sirkulasi perifer, 10 mL/kg IV selama 30-60 menit
• Jika perfusi jaringan buruk : bolus cairan awal diberi lebih cepat (>15-30 menit) & bolus carian
kedua mungkin diperlukan untuk memastikan perfusi jaringan yang adekuat

 Pasien dengan KAD disertai syok (jarang) : pulihkan volume sirkulasi dengan saline isotonik dalam
bolus 20 mL/kg IV secepat mungkin melalui kanula lubang besar & penilaian ulang status sirkulasi
setelah setiap bolus dengan cairan kristaloid  tidak ada data yang mendukung penggunaan koloid
 Penggantian Defisit Cairan
• Terapi cairan harus dimulai dengan penggantian defisit + kebutuhan cairan pemeliharaan
• Semua anak akan mengalami ↓ volume vaskular saat konsentrasi glukosa plasma ↓  penting untuk
memberikan cairan & garam yang cukup untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat
• Penggantian harus dengan cairan yang memiliki tonisitas 0,45% - 0,9% salin, dengan tambahan kalium
klorida, kalium fosfat atau kalium asetat.
• Penilaian klinis status hidrasi & perhitungan osmolalitas yang efektif marupakan panduan yang berguna
untuk terapi cairan dan elektrolit. Harus ada ↑ konsentrasi natrium serum yang bersamaan dengan ↓
konsentrasi glukosa serum (0,05 mmol/L Na setiap 1 mmol/L glukosa)
 Terapi Insulin
• KAD disebabkan oleh ↓ tingkat sirkulasi insulin yang efektif yang berkaitan dengan ↑ konsentrasi hormon
kontraregulator
• Terapi insulin sangat penting  mengembalikan metabolisme sel normal, menekan lipolisis & ketogenesis,
dan untuk menormalisasi konsentrasi glukosa darah
• Cara yang aman dan efektif : insulin IV dosis rendah
- Dosis: 0,05 – 0,1 unit/kg/jam (satu metode  mengencerkan 50 unit insulin reguler [larut] dalam 50 mL
salin normal, 1 unit = 1 mL)
- Rute pemberian IV. Pemberian bolus IV harus dihindari saat awal terapi  ↑ risiko edema serebral, dapat
mencetus syok, hipoglikemia, dan memperburuk hipokalemia
• Dosis insulin biasanya harus tetap pada 0,05 - 0,1 unit/kg/jam setidaknya sampai resolusi dari KAD (pH
>7,30, bikarbonat serum >15 mmol/L, BOHB <1 mmol/L, atau penyempitan celah anion)
• Pada anak dengan pH ≥ 7,0, insulin kerja pendek SC /4 jam adalah alternatif yang aman & efektif
 Penggantian Kalium
• Anak dengan KAD defisit kalium  pergeseran transseluler akibat hipertonisitas, asidosis, glikogenolisis,
dan proteolisis akibat defisiensi insulin
• Kalium hilang dari tubuh : muntah & diuresis osmotik
• Deplesi volume  hiperaldosteronisme sekunder  ekskresi kalium urin ↑
• Terapi penggantian diberikan terlepas dari konsentrasi kalium serum, kecuali terdapat gagal ginjal
- Konsentrasi awal dalam infus 40 mmol/L, selanjutnya berdasarkan pengukuran kalium serum
- Jika kalium diberikan dengan ekspansi volume awal yang cepat  konsentrasi 20 mmol/L
- Kalium fosfat dapat digunakan bersama dengan kalium klorida / asetat
- Dosis maksimal penggantian kalium IV yang direkomendasikan : 0,5 mmol/kg/jam
 Penggantian Fosfat
• Anak dengan KAD terjadi penipisan fosfat intraseluler  diuresis osmotik
• Kadar fosfat plasma ↓ setelah memulai pengobatan & diperburuk oleh insulin  fosfat masuk ke dalam sel
• Hipofosfatemia yang signifikan secara klinis  terapi IV tanpa konsumsi makanan yang memanjang lebih
dari 24 jam
• Studi prospektif yang melibatkan jumlah subjek yang relatif kecil & dengan kekuatan statistik yang terbatas
 belum menunjukkan manfaat klinis dari terapi penggantian fosfat
• Hipofosfatemia berat dapat terjadi selama pengobatan KAD namun gejalanya jarang terjadi
 Asidosis
• Asidosis berat dapat dikembalikan dengan penggantian cairan & insulin
- Insulin menghentikan produksi asam keto lebih lanjut & memungkinkan asam keto untuk
dimetabolisme, yang menghasilkan bikarbonat.
- Penggantian cairan ↑ perfusi ke jaringan dan fungsi ginjal, sehingga ↑ ekskresi asam organik
• Uji coba terkontrol  tidak menunjukkan manfaat klinis dari pemberian bikarbonat. Koreksi cepat asidosis
dengan menggunakan bikarbonat  hipokalemia
• Pemberian bikarbonat mungkin bermanfaat (sedikit pasien) : hiperkalemia yang mengancam jiwa / asidosis
berat yang tidak biasa (pH vena <6,9) yang telah mengganggu kontraktilitas jantung
• Bila dirasa perlu, berikan dengan hati-hati: 1-2 mmol/kg selama 1 jam. Dapat terjadi komplikasi:
- Edema serebral
- Hipokalemia, Hipoglikemia
- Rehidrasi yang inadekuat
- Asidosis hiperkloremik
 01

02

06 03

04
Pengenalan Cairan
Oral dan Transisi 05

Suntik Insulin 06
 Pengenalan Cairan Oral dan Transisi Suntik Insulin

• Cairan oral harus diberikan hanya ketika perbaikan klinis yang signifikan telah terjadi.
• Ketika ketoasidosis telah teratasi, asupan oral dapat ditoleransi, dan direncanakan perubahan ke
insulin subkutan (SC), dosis insulin basal (kerja panjang atau menengah) harus diberikan sebagai
tambahan pada insulin kerja cepat atau pendek. waktu yang tepat untuk mengganti insulin SC
adalah sebelum waktu makan.
• Pemberian dosis insulin basal (insulin glargine SC 0,3 unit/kg) lebih awal dalam 6 jam pengobatan
pertama saat pasien masih menerima infus insulin IV dapat menyebabkan resolusi KAD lebih
cepat. Pemberian bersama insulin glragine ( 0,4 unit/kg) di awal pengobatan KAD dapat ditoleransi
dengan baik dan tidak meningkatkan resiko hipoglikemia.
• Injeksi SC pertama harus diberikan 15-30 menit (insulin kerja cepat) atau 1-2 jam (insulin reguler)
sebelum menghentikan infus insulin untuk memberikan waktu yang cukup bagi insulin untuk
diserap guna mencegah terjadinya rebound hiperglycemia.
• Dosis dan jenis insulin SC harus sesuai dengan preferensi dan keadaan lokal. Setelah transisi ke
insulin SC, pemantauan glukosa darah diperlukan untuk menghindari hiperglikemia dan
hipoglikemia.
 Morbiditas dan Mortalitas

• Angka kematian akibat KAD pada anak-anak adalah 0,15-0,30 %, dan mungkin menurun.
• KAD masih menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan T1DM yang didiagnosis
< 15 tahun. Risiko kematian meningkat pada pasien dengan kontrol gula yang buruk secara
kronis dan KAD berulang.
• Cedera serebral adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas yang menyumbang 60-
90% dari semua kematian KAD.
• Dari 10-25% yang selamat dari edema serebral memiliki morbiditas residual yang signifikan.
Anak-anak tanpa gejala neurologis yang jelas selama pengobatan KAD mungkin memiliki
bukti halus cedera otak, terutama defisit memori, setelah pemulihan dari KAD.
• Gangguan kognisi akut ("status mental") umum terjadi pada diabetes tipe 1 yang baru
didiagnosis dan lebih mungkin terjadi pada anak-anak yang datang dengan KAD.
 Morbiditas dan Mortalitas

Penyebab langka lainnya dari morbiditas dan mortalitas meliputi :

 
• Hipokalemia • Hipofosfatemia berat*
• Hipokalsemia, hipomagnesemia • Trombosis vena*
• Alkalosis hipokloremik • Emboli paru*
• Hipoglikemia • Pneumonia aspirasi*
• Komplikasi sistem saraf pusat lainnya termasuk sinus dural • Edema paru*
• trombosis, trombosis arteri basilar, perdarahan intrakranial, • Rhabdomyolisis*
• infark serebral • Pankreatitis akut*
• Sepsis
• Mucormycosis rinocerebral atau paru *Komplikasi ini, seringkali
• Sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS) menyebabkan kematian,
• Pneumotoraks, pneumomediastinum, dan emfisema subkutan lebih sering terjadi di HHS.
• Nekrosis usus iskemik
• Cedera ginjal akut termasuk gagal ginjal*
 Edema Serebral

• Insiden edema serebral dalam studi populasi nasional adalah 0,5-0,9% dan angka kematian
adalah 21-24%.

• Kelainan status mental (skor GCS <14), bagaimanapun, terjadi pada sekitar 4% hingga 15 %
anak-anak yang dirawat karena KAD dan dikaitkan dengan bukti edema serebral pada
neuroimaging. Edema serebral jarang terlihat setelah masa remaja. Studi neuroimaging
menyatakan bahwa edema serebral bukanlah fenomena langka pada anak-anak dengan KAD,
tetapi sering terjadi dan dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Edema serebral yang nyata
secara klinis merupakan manifestasi paling parah.
• Penyebab edema serebral masih kontroversial. Pemberian cairan yang cepat dengan perubahan
osmolalitas serum yang mendadak diketahui memiliki peran dalam patogenesis edema serebral.
• Dehidrasi dan hipoperfusi serebral mungkin berhubungan dengan KAD terkait cedera serebral.

• Faktor intrinsik KAD dapat menjadi penyebab cedera otak, yang dapat diperburuk selama
pengobatan.
 Edema Serebral

• Usia muda, diabetes onset baru, durasi gejala yang lebih lama meningkatkan resiko terjadinya
edema serebral

Studi epidemiologis telah mengidentifikasi beberapa faktor risiko potensial saat diagnosis
atau selama pengobatan KAD, meliputi :
 
• Hipokapnia yang lebih besar setelah disesuaikan dengan derajat asidosis
• Peningkatan nitrogen urea serum
• Asidosis lebih parah
• Pengobatan bikarbonat untuk koreksi asidosis
• Penurunan awal yang nyata dalam osmolalitas efektif serum
• Peningkatan konsentrasi natrium serum yang dilemahkan atau penurunan dini
 dalam natrium yang dikoreksi glukosa selama terapi
• Volume cairan yang lebih banyak diberikan dalam 4 jam pertama
• Pemberian insulin pada jam pertama pengobatan cairan
 Edema Serebral

Tanda dan gejala edema serebral meliputi :

• Timbulnya/memburuknya sakit kepala setelah memulai pengobatan.

• Perubahan status neurologis (iritabilitas, kebingungan, ketidakmampuan untuk bangun,
inkontinensia).
• Tanda neurologis spesifik (misalnya kelumpuhan saraf kranial, edema papil).
• Trias Cushing (peningkatan tekanan darah, bradikardia, dan depresi pernapasan) merupakan
tanda akhir namun penting dari peningkatan tekanan intrakranial.
• Penurunan saturasi O2.

Edema serebral yang signifikan secara klinis biasanya berkembang dalam 12 jam pertama
setelah pengobatan dimulai tetapi dapat terjadi sebelum pengobatan dimulai dan walaupun jarang
terjadi dapat berkembang hingga 24-48 jam setelah dimulainya pengobatan.
 Edema Serebral

• Metode diagnosis klinis didasarkan evaluasi keadaan neurologis.

• Edema serebral dapat ditegakkan apabila terdapat 1 kriteria diagnostik, 2 kriteria
mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
• sensitivitas 92% dan tingkat positif palsu hanya 4%.
• Neuroimaging tidak diperlukan untuk diagnosis edema serebral.

Kriteria diagnostik
 Respon motorik atau verbal yang abnormal terhadap nyeri
 Dekortikasi atau deserebrasi postur
 Kelumpuhan saraf kranial (terutama III, IV, dan VI)
 Pola pernapasan neurogenik abnormal (misalnya, merintih, takipnea, pernapasan Cheyne-
Stokes, apneusis)
 Edema Serebral

Kriteria mayor
 Perubahan mental, kebingungan, tingkat kesadaran yang berfluktuasi
 Deselerasi denyut jantung yang berkelanjutan (menurun > 20 denyut/menit) yang tidak
disebabkan oleh peningkatan volume intravaskular atau keadaan tidur
 Inkontinensia yang tidak sesuai usia
 
Kriteria minor
 Muntah
 Sakit kepala
 Lesu atau tidak mudah terangsang
 Tekanan darah diastolik >90 mm Hg
 Usia <5 tahun
 Pengobatan Edema Serebral

• Pengobatan dimulai segera setelah dicurigai edema serebral.

• Sesuaikan kecepatan pemberian cairan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan tekanan darah
normal sambil menghindari pemberian cairan yang berlebihan yang dapat memperburuk edema
serebral. Hindari hipotensi yang dapat membahayakan tekanan perfusi serebral.
• Berikan manitol 0,5-1 g/kg IV selama 10 hingga 15 menit. Efek manitol akan terlihat setelah
~15 menit, dan diperkirakan berlangsung sekitar 120 menit. Jika perlu, dosis dapat diulang
setelah 30 menit.
• Saline hipertonik (3%), dosis 2,5-5 mL/kg selama 10-15 menit, dapat digunakan sebagai
alternatif manitol, atau sebagai tambahan manitol jika tidak ada respons terhadap manitol
dalam waktu 15 hingga 30 menit.
• Tinggikan kepala tempat tidur hingga 30 derajat dan pertahankan kepala pada posisi garis
tengah. Intubasi mungkin diperlukan untuk pasien dengan gagal napas yang akan datang karena
gangguan neurologis yang parah.
• Setelah pengobatan diberikan, pencitraan kranial dapat dipertimbangkan pada pasien sakit kritis
dengan ensefalopati atau defisit neurologis fokal akut.
 Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar (HHS)

• Sindrom HHS ditandai dengan konsentrasi glukosa serum yang sangat tinggi dan
hiperosmolalitas tanpa ketosis yang signifikan.
• Insiden HHS meningkat dan terjadi pada 2% remaja dengan diabetes tipe 2. Meskipun
demikian, hal ini jauh lebih jarang terjadi pada anak-anak dan remaja dibandingkan KAD.

• Poliuria dan polidipsia HHS yang meningkat secara bertahap mungkin tidak dikenali sehingga
mengakibatkan dehidrasi berat dan kehilangan elektrolit pada saat datang.

• Pada orang dewasa, kehilangan cairan pada HHS diperkirakan dua kali lipat dari KAD.

• Pada pasien obesitas dan hiperosmolalitas meskipun terjadi deplesi volume dan kehilangan
elektrolit yang parah, hipertonisitas mempertahankan volume intravaskular dan tanda dehidrasi
mungkin kurang jelas.
 Pengobatan HHS
Terapi Cairan
• Selama terapi, penurunan osmolalitas serum (dari peningkatan glukosuria dan ambilan glukosa
yang diperantarai insulin) menyebabkan pergerakan air keluar dari ruang intravaskular yang
mengakibatkan penurunan volume intravaskular, dan diuresis osmotik yang dapat berlanjut
selama berjam-jam pada pasien dengan peningkatan konsentrasi glukosa plasma yang sangat
parah.
• Pada awal pengobatan, kehilangan cairan urin mungkin cukup besar, karena volume
intravaskular dapat menurun dengan cepat selama pengobatan pada pasien dengan HHS.
Penggantian volume intravaskular yang lebih banyak (dibandingkan dengan pengobatan anak-
anak dengan KAD) diperlukan untuk menghindari kematian vaskularisasi.

Terapi cairan ditujukan untuk meningkatkan volume intra dan ekstravaskular dan
mengembalikan perfusi ginjal normal. Tingkat penggantian cairan harus lebih cepat dari yang
direkomendasikan untuk KAD.
 Terapi Cairan

 Bolus IV awal yang diberikan yaitu saline isotonik (0,9% NaCl) dengan dosis 20 mL/kg dan
defisit cairan harus diasumsikan sekitar 12-15% dari berat badan. Jika perlu, bolus cairan
tambahan harus diberikan dengan cepat untuk mengembalikan perfusi perifer.
 Setelah itu, NaCl 0,45-0,75% harus diberikan untuk menggantikan defisit selama 24-48 jam
untuk mendorong penurunan bertahap pada konsentrasi natrium serum dan osmolalitas serum
 Karena cairan isotonik lebih efektif dalam mempertahankan volume sirkulasi, saline isotonik
harus dimulai kembali jika perfusi dan status hemodinamik tampak tidak adekuat karena
osmolalitas serum menurun.
 Konsentrasi natrium serum harus sering diukur dan konsentrasi natrium dalam cairan harus
disesuaikan untuk mendorong penurunan bertahap konsentrasi natrium serum. Mortalitas
dikaitkan dengan kegagalan penurunan konsentrasi natrium serum yang dikoreksi dengan
pengobatan, yang mungkin merupakan indikasi untuk hemodialisis. Hemodialisis telah
menghasilkan 80% kelangsungan hidup, berlawanan dengan dialisis peritoneal (20%).
 Terapi Cairan

 Rekomendasi tingkat penurunan konsentrasi natrium serum yang optimal yaitu 0,5 mmol/L/jam
untuk dehidrasi hipernatremik. Dengan rehidrasi yang memadai saja, serum konsentrasi
glukosa harus turun sebesar 4,1-5,5 mmol/L (75-100 mg/dL) per jam.
 Tingkat penurunan konsentrasi glukosa serum yang lebih cepat sangat umum terjadi selama
beberapa jam pertama pengobatan ketika volume vaskular yang meluas menyebabkan
peningkatan perfusi ginjal. Jika terjadi penurunan cepat glukosa serum (>5 mmol/L, 90
mg/dL/jam) setelah beberapa jam pertama, pertimbangkan untuk menambahkan 2,5% atau 5%
glukosa ke dalam cairan rehidrasi. Kegagalan penurunan konsentrasi glukosa plasma yang
diharapkan harus segera dilakukan penilaian ulang dan evaluasi fungsi ginjal. 

 Tidak seperti pengobatan KAD, penggantian pengeluaran urin dianjurkan. Konsentrasi natrium
urin yang khas selama diuresis osmotik mendekati 0,45% saline, namun, bila ada kekhawatiran
tentang kecukupan volume sirkulasi, pengeluaran urin dapat diganti dengan cairan yang
mengandung konsentrasi natrium yang lebih tinggi.
 Terapi Insulin

• Hipoperfusi jaringan pada HHS biasanya menyebabkan asidosis laktat, walaupun demikian,
ketosis biasanya minimal.
• Pemberian insulin dini tidak diperlukan pada HHS.
• Tekanan osmotik yang diberikan oleh glukosa dalam ruang vaskular berkontribusi pada
pemeliharaan volume darah.

• Penurunan konsentrasi glukosa serum dan osmolalitas yang cepat setelah pemberian insulin
dapat menyebabkan gangguan sirkulasi dan trombosis vena, kecuali penggantian cairannya
adekuat.

• Pemberian insulin kerja cepat pada pasien HHS dapat menginduksi pergeseran kalium ke ruang
intraseluler yang mengakibatkan defisit kalium yang ekstrim dan dapat memicu aritmia.
 Terapi Insulin

 Pemberian insulin harus dimulai ketika konsentrasi glukosa serum tidak lagi menurun pada
kecepatan minimal 3 mmol/L (~50 mg/dL) per jam dengan pemberian cairan saja.
 Pada pasien dengan ketosis dan asidosis yang lebih parah, pemberian insulin harus dimulai
lebih awal.

 Pemberian insulin terus menerus dengan kecepatan 0,025-0,05 unit/kg/jam dapat digunakan
pada awalnya, dengan dosis dititrasi untuk mencapai penurunan konsentrasi glukosa serum 3
hingga 4 mmol/L (~50-75 mg/dL) per jam. 

 Bolus insulin tidak dianjurkan.

 Elektrolit

• Secara umum, defisit kalium, fosfat, dan magnesium lebih besar pada HHS daripada KAD.

• Penggantian kalium (40 mmol/L cairan pengganti) harus dimulai segera setelah konsentrasi
kalium serum dalam kisaran normal dan fungsi ginjal yang memadai telah ditetapkan.
• Tingkat pemberian kalium yang lebih tinggi mungkin diperlukan setelah memulai infus insulin.
• Konsentrasi kalium serum harus dipantau setiap 2-3 jam bersama dengan pemantauan EKG.

• Jika pasien mengalami hipokalemia pengukuran kalium per jam perlu dipertimbangkan.
• Terapi bikarbonat dikontraindikasikan karena meningkatkan risiko hipokalemia dan dapat
mempengaruhi pengiriman oksigen jaringan.
 Elektrolit

• Hipofosfatemia berat dapat menyebabkan rhabdomyolisis, uremia hemolitik, kelemahan otot,

dan kelumpuhan.
• Meskipun pemberian fosfat berisiko menyebabkan hipokalsemia, larutan IV yang mengandung
campuran 50:50 kalium fosfat dan garam kalium lain yang sesuai (kalium klorida atau kalium
asetat), umumnya memungkinkan penggantian fosfat yang adekuat sambil menghindari
hipokalsemia yang signifikan secara klinis.
• Konsentrasi serum fosfat harus diukur setiap 3 sampai 4 jam.
• Pasien dengan HHS sering mengalami defisit magnesium yang besar, tetapi tidak ada data
untuk menentukan apakah penggantian magnesium bermanfaat.
• Penggantian magnesium harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami hipomagnesemia
berat dan hipokalsemia selama terapi.
• Dosis yang dianjurkan adalah 25 sampai 50 mg/kg per dosis untuk 3 sampai 4 dosis yang
diberikan setiap 4 sampai 6 jam dengan kecepatan infus maksimum 150 mg/menit dan 2 g/jam.
Pengobatan HHS Elektrolit

Saat serum K+ <5 mEq/L, Mulai

pemberian K+ 40 mEq/L Insulin
Cairan
HHS Hiperosmolar KAD
Bolus 0.9% saline 20 cc/kg,
diulangi sampai perfusi Mulai infus insulin ketika Mulai insulin setelah
terpenuhi BG tidak lagi berkurang bolus IV cairan awal
dengan cairan saja

Ganti Insulin reguler IV

pengeluaran
urin
Cairan perawatan
ditambah penggantian
defisit selama 24-48 jam;
0,45-0,75% saline
0,05-0,1
Insulin reguler IV
unit/kg/jam
0.025-0.05 unit/kg/hr
tergantung derajat
asidosis
Monitor elektrolit,
kalsium, magnesium,
Titrasi dosis insulin untuk
fosfat setiap 2-4 jam
menurunkan glukosa darah 4-5,5
mmol/L (75-100 mg/dL) per jam

Evaluasi status peredaran darah

Sesuaikan kadar dan komposisi elektrolit cairan sesuai kebutuhan
 Komplikasi
 Trombosis vena yang berhubungan dengan penggunaan kateter vena sentral.
 Rhabdomyolysis
 Hipertermia maligna
 Perubahan status mental

Campuran KAD dan HHS

Perawatan harus mempertimbangkan potensi komplikasi dari KAD dan HHS. Status mental
harus dipantau secara ketat dan penilaian ulang status sirkulasi dan keseimbangan cairan diperlukan
untuk memandu terapi. Untuk mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat, kecepatan
pemberian cairan dan elektrolit biasanya melebihi yang dibutuhkan untuk kasus KAD yang khas.
Insulin diperlukan untuk mengatasi ketosis dan menghentikan glukoneogenesis hepatik. Namun,
infus insulin harus ditunda sampai setelah pasien menerima bolus cairan awal dan sirkulasi telah
stabil. Konsentrasi kalium dan fosfat serum harus dipantau secara hati-hati seperti dijelaskan di atas
untuk HHS.
 Pencegahan KAD Berulang

• Penatalaksanaan episode KAD tidak komplit sampai penyebabnya telah diidentifikasi dan
upaya dilakukan untuk mengobatinya.
• Kelalaian insulin, baik secara tidak sengaja atau sengaja, merupakan penyebab KAD dalam
banyak kasus.

• Penyebab paling umum KAD pada pengguna pompa insulin adalah kegagalan untuk
mengambil insulin ekstra dengan pena atau jarum suntik ketika terjadi hiperglikemia dan
hiperketonemia atau ketonuria.
• Biasanya ada alasan psikososial penting untuk kelalaian insulin.

• Kelalaian insulin dapat dicegah dengan program komprehensif yang memberikan pendidikan,
evaluasi psikososial dan pengobatan yang dikombinasikan dengan pengawasan orang dewasa
dari seluruh proses pemberian insulin.
 Pencegahan KAD Berulang

• Orang tua dan pasien harus belajar bagaimana mengenali dan mengobati ketosis dan KAD yang
akan datang dengan tambahan insulin kerja cepat atau pendek dan cairan oral.
• Keluarga harus memiliki akses telepon 24 jam ke saluran bantuan untuk mendapatkan saran
dan perawatan darurat.

• Pengukuran konsentrasi BOHB darah di rumah, jika dibandingkan dengan tes keton urin,
menurunkan kunjungan rumah sakit terkait diabetes (baik kunjungan gawat darurat maupun
rawat inap) dengan identifikasi dini dan pengobatan ketosis.99 Pengukuran BOHB darah
mungkin sangat berguna untuk mencegah KAD pada pasien yang menggunakan pompa karena
gangguan pengiriman insulin dengan cepat menyebabkan ketosis.
 07 01

02
Ringkasan Apa yang
Baru/Berbeda 03

04

Rekomendasi mengenai manajemen cairan telah 05

dimodifikasi berdasarkan temuan terbaru dari uji klinis
terkontrol secara acak yang menunjukkan tidak ada 06
perbedaan cedera otak pada pasien yang direhidrasi
pada tingkat yang berbeda yaitu dengan saline 0,45%
ataupun 0,9%.
 Daftar Pustaka
1. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child.
2004;89(2):188-194.
2. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care. 2008;31(4):643-647.
3. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS. Short-term fasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency.
J Clin Endocrinol Metab. 1993;76(5):1192-1198.
4. Pinkney JH, Bingley PJ, Sawtell PA, Dunger DB, Gale EA. Presenta- tion and progress of childhood diabetes mellitus: a prospective population-based
study. The Bart's-Oxford Study Group. Diabetolo- gia. 1994;37(1):70-74.
5. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Eugly- cemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-
glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015; 38(9):1687-1693.
6. Goldenberg RM, Berard LD, Cheng AY, et al. SGLT2 inhibitor-associated diabetic ketoacidosis: clinical review and recom- mendations for prevention and
diagnosis. Clin Ther. 2016;38(12): 2654-2664.e1.
7. Misaghian-Xanthos N, Shariff AI, Mekala K, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and diabetic ketoacidosis: a case series from three academic
institutions. Diabetes Care. 2017;40(6):e65-e66.
8. von Oettingen J, Wolfsdorf J, Feldman HA, Rhodes ET. Use of serum bicarbonate to substitute for venous pH in new-onset diabetes. Pedi- atrics.
2015;136(2):e371-e377.
9. Chase HP, Garg SK, Jelley DH. Diabetic ketoacidosis in children and the role of outpatient management. Pediatr Rev. 1990;11(10): 297-304.
10. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, et al. Trends in the prevalence of ketoacidosis at diabetes diagnosis: the SEARCH for diabetes in youth study.
Pediatrics. 2014;133(4):e938-e945.
11. Quinn M, Fleischman A, Rosner B, Nigrin DJ, Wolfsdorf JI. Character- istics at diagnosis of type 1 diabetes in children younger than 6 years. J Pediatr.
2006;148(3):366-371.
12. Komulainen J, Kulmala P, Savola K, et al. Clinical, autoimmune, and genetic characteristics of very young children with type 1 diabetes. Childhood
Diabetes in Finland (DiMe) Study Group. Diabetes Care. 1999;22(12):1950-1955.
13. Hanas R, Lindgren F, Lindblad B. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use.
Pediatr Diabetes. 2009;10(1):33-37.
 Daftar Pustaka
14. Rosilio M, Cotton JB, Wieliczko MC, et al. Factors associated with glycemic control. A cross-sectional nationwide study in 2,579 French children with type 1
diabetes. The French Pediatric Diabetes Group. Diabetes Care. 1998;21(7):1146-1153.
15. Cope JU, Morrison AE, Samuels-Reid J. Adolescent use of insulin and patient-controlled analgesia pump technology: a 10-year Food and Drug
Administration retrospective study of adverse events. Pediat- rics. 2008;121(5):e1133-e1138.
16. Karges B, Schwandt A, Heidtmann B, et al. Association of insulin pump therapy vs insulin injection therapy with severe hypoglycemia, ketoacidosis, and
glycemic control among children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. JAMA. 2017;318(14):1358-1366.
17. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126(5):e1361-e1399.
18. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, et al. Pediatric basic and advanced life support: 2010 international consensus on cardiopulmo- nary resuscitation
and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Pediatrics. 2010;126(5):e1261-e1318.
19. Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, et al. Treatment of diabetic ketoa- cidosis using normalization of blood 3-hydroxybutyrate concentra- tion as the endpoint
of emergency management. A randomized controlled study. Diabetes Care. 1997;20(9):1347-1352.
20. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, Craig ME. Blood beta-hydroxybutyrate vs. urine acetoacetate testing for the preven- tion and management of ketoacidosis
in type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013;30(7):818-824.
21. Koves IH, Neutze J, Donath S, et al. The accuracy of clinical assess- ment of dehydration during diabetic ketoacidosis in childhood. Diabe- tes Care.
2004;27(10):2485-2487.
22. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754.
23. Tasker RC, Lutman D, Peters MJ. Hyperventilation in severe diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(4):405-411.
24. Carlotti AP, St George-Hyslop C, Guerguerian AM, Bohn D, Kamel KS, Halperin M. Occult risk factor for the development of cerebral edema in children
with diabetic ketoacidosis: possible role for stomach emptying. Pediatr Diabetes. 2009;10(8):522-533.
25. Malone JI, Brodsky SJ. The value of electrocardiogram monitoring in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1980;3(4):543-547.
26. Soler NG, Bennett MA, Fitzgerald MG, Malins JM. Electrocardiogram as a guide to potassium replacement in diabetic ketoacidosis. Diabe- tes.
1974;23(7):610-615.
 Daftar Pustaka
27. Monroe KW, King W, Atchison JA. Use of PRISM scores in triage of pediatric patients with diabetic ketoacidosis. Am J Manag Care. 1997; 3(2):253-258.
28. Bonadio WA, Gutzeit MF, Losek JD, Smith DS. Outpatient management of diabetic ketoacidosis. Am J Dis Child. 1988;142(4):448-450.
29. Vanelli M, Chiari G, Capuano C, Iovane B, Bernardini A, Giacalone T. The direct measurement of 3-beta-hydroxy butyrate enhances the management of
diabetic ketoacidosis in children and reduces time and costs of treatment. Diabetes Nutr Metab. 2003;16(5–6):312-316.
30. Noyes KJ, Crofton P, Bath LE, et al. Hydroxybutyrate near-patient testing to evaluate a new end-point for intravenous insulin therapy in the treatment of
diabetic ketoacidosis in children. Pediatr Diabetes. 2007;8(3):150-156.
31. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, Dean JM, Kuppermann N. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial
randomized controlled trial. Pediatr Diabetes. 2013;14: 435-446.
32. Edge JA, Jakes RW, Roy Y, et al. The UK case-control study of cere- bral oedema complicating diabetic ketoacidosis in children. Diabeto- logia.
2006;49(9):2002-2009.
33. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et al. Clinical trial of fluid infu- sion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2018; 378:2275-2287.
34. Adrogue HJ, Barrero J, Eknoyan G. Salutary effects of modest fluid replacement in the treatment of adults with diabetic ketoacidosis. Use in patients without
extreme volume deficit. JAMA. 1989; 262(15):2108-2113.
35. White PC, Dickson BA. Low morbidity and mortality in children with diabetic ketoacidosis treated with isotonic fluids. J Pediatr. 2013; 163(3):761-766.
36. Yung M, Letton G, Keeley S. Controlled trial of Hartmann's solution versus 0.9% saline for diabetic ketoacidosis. J Paediatr Child Health. 2017;53(1):12-17.
37. Fiordalisi I, Novotny WE, Holbert D, Finberg L, Harris GD. An 18-yr prospective study of pediatric diabetic ketoacidosis: an approach to minimizing the risk
of brain herniation during treatment. Pediatr Dia- betes. 2007;8(3):142-149.
38. Waldhausl W, Kleinberger G, Korn A, Dudczak R, Bratusch-Marrain P, Nowotny P. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements
and blood glucose concen- tration. Diabetes. 1979;28(6):577-584.
39. Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, Ferrannini E, DeFronzo RA. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis.
Diabetes. 1988;37(11):1470-1477.
40. Martin MM, Martin AA. Continuous low-dose infusion of insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis in children. J Pediatr. 1976; 89(4):560-564.
 Daftar Pustaka
41. Burghen GA, Etteldorf JN, Fisher JN, Kitabchi AQ. Comparison of high-dose and low-dose insulin by continuous intravenous infusion in the treatment of
diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Care. 1980;3(1):15-20.
42. Van der Meulen JA, Klip A, Grinstein S. Possible mechanism for cere- bral oedema in diabetic ketoacidosis. Lancet. 1987;2(8554):306-308.
43. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 1983; 57(1):177-180.
44. Carlotti AP, St George-Hyslop C, Bohn D, Halperin ML. Hypokalemia during treatment of diabetic ketoacidosis: clinical evidence for an aldosterone-like
action of insulin. J Pediatr. 2013;163(1):207-212.e1.
45. Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes. N Engl J Med. 1977; 297(5):238-241.
46. Savoldelli RD, Farhat SC, Manna TD. Alternative management of dia- betic ketoacidosis in a Brazilian pediatric emergency department. Diabetol Metab
Syndr. 2010;2:41.
47. Cohen M, Leibovitz N, Shilo S, Zuckerman-Levin N, Shavit I, Shehadeh N. Subcutaneous regular insulin for the treatment of dia- betic ketoacidosis in
children. Pediatr Diabetes. 2017;18(4):290-296.
48. Atchley D, Loeb R, Richards D Jr, Benedict E, Driscoll M. On diabetic ketoacidosis: a detailed study of electrolyte balances following the withdrawal and
reestablishment of insulin therapy. J Clin Invest. 1933;12:297-326.
49. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and acid-base disturbances in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2015;373(6):548-559.
50. Adrogue HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):163-
172.
51. Tattersall RB. A paper which changed clinical practice (slowly). Jacob holler on potassium deficiency in diabetic acidosis (1946). Diabet Med.
1999;16(12):978-984.
52. Davis SM, Maddux AB, Alonso GT, Okada CR, Mourani PM, Maahs DM. Profound hypokalemia associated with severe diabetic ketoacidosis. Pediatr
Diabetes. 2016;17:61-65.
53. Guest G. Organic phosphates of the blood and mineral metabolism in diabetic acidosis. Am J Dis Child. 1942;64:401-412.
54. Guest G, Rapoport S. Electrolytes of blood plasma and cells in dia- betic acidosis and during recovery. Proc Amer Diab Assoc. 1947;7: 95-115.
55. Clerbaux T, Reynaert M, Willems E, Frans A. Effect of phosphate on oxygen-hemoglobin affinity, diphosphoglycerate and blood gases during recovery from
diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med. 1989;15(8):495-498.
 Daftar Pustaka
56. Weisinger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet. 1998;352(9125):391-396.
57. Green SM, Rothrock SG, Ho JD, et al. Failure of adjunctive bicarbon- ate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med.
1998;31(1):41-48.
58. Narins RG, Cohen JJ. Bicarbonate therapy for organic acidosis: the case for its continued use. Ann Intern Med. 1987;106(4):615-618.
59. Shankar V, Haque A, Churchwell KB, Russell W. Insulin glargine sup- plementation during early management phase of diabetic ketoacido- sis in children.
Intensive Care Med. 2007;33(7):1173-1178.
60. Harrison VS, Rustico S, Palladino AA, Ferrara C, Hawkes CP. Glargine co-administration with intravenous insulin in pediatric diabetic ketoacidosis is safe
and facilitates transition to a subcutaneous regi- men. Pediatr Diabetes. 2017;18(8):742-748.
61. Curtis JR, To T, Muirhead S, Cummings E, Daneman D. Recent trends in hospitalization for diabetic ketoacidosis in Ontario children. Diabe- tes Care.
2002;25(9):1591-1596.
62. Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB. Causes of death in children with insulin dependent diabetes 1990-96. Arch Dis Child. 1999;81(4): 318-323.
63. Sperling MA. Diabetes: recurrent DKA – for whom the bell tolls. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(10):562-564.
64. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Med- icine
Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4):264-269.
65. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and out- come of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child.
2001;85(1):16-22.
66. Ghetti S, Lee JK, Sims CE, Demaster DM, Glaser NS. Diabetic ketoa- cidosis and memory dysfunction in children with type 1 diabetes. J Pediatr.
2010;156(1):109-114.
67. Nadebaum C, Scratch SE, Northam EA, Cameron FJ, Diabetic Ketoa- cidosis and Brain Injury Study Group. Clinical utility of mental state screening as a
predictor of intellectual outcomes 6 months after diagnosis of type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2012;13(8):632-637.
68. Duca LM, Wang B, Rewers M, Rewers A. Diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes predicts poor long-term glycemic con- trol. Diabetes Care.
2017;40(9):1249-1255.
69. Yasuda K, Hayashi M, Murayama M, Yamakita N. Acidosis-induced hypochloremic alkalosis in diabetic ketoacidosis confirmed by the modified base excess
method. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(6): 2390-2395.
70. Cooper MR, Turner RA Jr, Hutaff L, Prichard R. Diabetic keto-acidosis complicated by disseminated intravascular coagulation. South Med J. 1973;66(6):653-
657.
 Daftar Pustaka
71. Watson JP, Barnett AH. Pneumomediastinum in diabetic ketoacido- sis. Diabet Med. 1989;6(2):173-174.
72. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes.
2006;7(2):75-80.
73. Sperling MA. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis: an underesti- mated complication? Pediatr Diabetes. 2006;7(2):73-74.
74. Duck SC, Wyatt DT. Factors associated with brain herniation in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 1988;113:10-14.
75. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cere- bral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2004; 145(2):164-171.
76. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlation of clini- cal and biochemical findings with diabetic ketoacidosis-related cere- bral edema in
children using magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Pediatr. 2008;153(4):541-546.
77. Rosenbloom AL. Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1990;13(1):22-33.
78. Bello FA, Sotos JF. Cerebral oedema in diabetic ketoacidosis in chil- dren [letter]. Lancet. 1990;336(8706):64.
79. Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, et al. Preventing a drop in effective plasma osmolality to minimize the likelihood of cerebral edema dur- ing treatment of
children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2007; 150(5):467-473.
80. Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic find- ings, and early
identification. Diabetes Care. 2004;27(7):1541-1546.
81. Franklin B, Liu J, Ginsberg-Fellner F. Cerebral edema and ophthalmo- plegia reversed by mannitol in a new case of insulin-dependent dia- betes mellitus.
Pediatrics. 1982;69(1):87-90.
82. Curtis JR, Bohn D, Daneman D. Use of hypertonic saline in the treat- ment of cerebral edema in diabetic ketoacidosis (DKA). Pediatr Diabe- tes.
2001;2(4):191-194.
83. Soto-Rivera CL, Asaro LA, Agus MS, DeCourcey DD. Suspected cerebral edema in diabetic ketoacidosis: is there still a role for head CT in treatment
decisions? Pediatr Crit Care Med. 2017;18(3): 207-212.
84. Kanter RK, Oliphant M, Zimmerman JJ, Stuart MJ. Arterial thrombo- sis causing cerebral edema in association with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med.
1987;15(2):175-176.
85. Keane S, Gallagher A, Ackroyd S, McShane MA, Edge JA. Cerebral venous thrombosis during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child.
2002;86(3):204-205.
 Daftar Pustaka
86. Zeitler P, Haqq A, Rosenbloom A, Glaser N. Hyperglycemic hyperos- molar syndrome in children: pathophysiological considerations and suggested
guidelines for treatment. J Pediatr. 2011;158(1):9-14, 14.e1-2.
87. Fourtner SH, Weinzimer SA, Levitt Katz LE. Hyperglycemic hyperos- molar non-ketotic syndrome in children with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes.
2005;6(3):129-135.
88. Klingensmith GJ, Connor CG, Ruedy KJ, et al. Presentation of youth with type 2 diabetes in the Pediatric Diabetes Consortium. Pediatr Diabetes.
2016;17(4):266-273.
89. Kronan K, Normal ME. Renal and electrolyte emergencies. In: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
90. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am.
2000;29(4):683-705.
91. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoa- cidosis and
hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1541-1552.
92. Gutierrez JA, Bagatell R, Samson MP, Theodorou AA, Berg RA. Fem- oral central venous catheter-associated deep venous thrombosis in children with
diabetic ketoacidosis. Crit Care Med. 2003;31(1):80-83.
93. Mannix R, Tan ML, Wright R, Baskin M. Acute pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure. Pediatrics. 2006;118(5):2119-2125.
94. Hollander AS, Olney RC, Blackett PR, Marshall BA. Fatal malignant hyperthermia-like syndrome with rhabdomyolysis complicating the presentation of
diabetes mellitus in adolescent males. Pediatrics. 2003;111(6, pt 1):1447-1452.
95. Morales AE, Rosenbloom AL. Death caused by hyperglycemic hyper- osmolar state at the onset of type 2 diabetes. J Pediatr. 2004;144(2): 270-273.
96. Rosenbloom AL. Hyperglycemic hyperosmolar state: an emerging pediatric problem. J Pediatr. 2010;156(2):180-184.
97. Golden MP, Herrold AJ, Orr DP. An approach to prevention of recur- rent diabetic ketoacidosis in the pediatric population. J Pediatr. 1985; 107(2):195-200.
98. Hoffman WH, O'Neill P, Khoury C, Bernstein SS. Service and education for the insulin-dependent child. Diabetes Care. 1978;1(5):285-288.
99. Laffel LM, Wentzell K, Loughlin C, Tovar A, Moltz K, Brink S. Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone
monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet Med. 2006;23(3):278-284.
 01

02

Thank 03

04

You !!! 05

06
 DISKUSI 01

1.
2. 02
3.
03

04

05

06
 EXPERT 01

Well done! 02

03

04

05

06
 EXPERT 01

Well done! 02

03

04

05

06