ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT KARENA CHRONIC KIDNEY DISEASE DAN
GASTROINTESTINAL DEHIDRASI SEDANG ( GEDS)
DI RUANG NAKULA II RSUD KOTA SEMARANG
I.

LATAR BELAKANG
CKD (Chronic Kidney Disease) merupakan suatu sindrom klinis yang
disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung
progresif, dan cukup lanjut. Ditandai oleh ketidakmampuan ginjal mempertahankan
fungsi normalnya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh. Hal
ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular (LFG) kurang dari 50 mL / menit.
Masalah gangguan keseimbangan cairan seringkali merupakan masalah
utama pada pasien CKD, sebab apabila tidak segera diatasi akan menimbulkan
komplikasi pada berbagai organ tubuh lain seperti paru, jantung, dan lain
sebagainya. Penurunan laju filtrasi glomerulus menyebabkan terjadinya oliguri,
sedangkan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang
mendasari ekskresi protein dalam urin yang mengakibatkan hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia juga menstimulasi katabolisme protein dalam sel yang
menyebabkan terjadi penumpukan ureum dalam darah (uremia). Sindrom uremia
tersebut mengakibatkan ketidakseimbangan asam basa dimana terjadi peningkatan
produksi asam, mengakibatkan asam lambung naik dan terjadilah iritasi yang
mengakibatkan terjadinya GEDS dan melena. Hipoalbuminemia juga menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik plasma yang menyebabkan terjadinya transudasi
cairan ke dalam interstesial, akibatnya pada kapiler terjadi hipovolemia yang
menyebabkan terjadi stimulasi system renin-angiostensin aldosteron untuk
meretensi cairan yang menyebabkan terjadinya edema dan atau asites.
Adanya edema dan asites merupakan salah satu batasan karakteristik
masalah kelebihan volume cairan yang apabila tidak ditangani akan memunculkan
masalah-masalah keperawatan lain. Salah satu contoh, adanya edema menyebabkan
terjadinya preload sehingga beban jantung meningkat mengakibatkan ventrikel kiri
hipertrofi, dimana otot jantung tidak bisa memompa darah yang cukup ke tubuh,
sehingga terjadi penurunan cardiac Output dan munculah masalah keperawatan lain
1

yaitu penurunan curah jantung. Penurunan cardiac output lebih lanjut menyebabkan
suplai Oksigen ke otak turun dan memunculkan masalah kehilangan kesadaran.
Apabila suplai oksigen ke jaringan turun juga menyebabkan terjadinya metabolism
anaerob mengakibatkan penimbunan asam laktat dimanifestasikan dengan
kelelahan, nyeri sendi dan munculah masalah keperawatan baru yaitu intoleransi
aktivitas.
Begitu banyaknya masalah keperawatan yang dapat muncul akibat
masalah kelebihan volume cairan yang tidak ditangani. Hal tersebut membuat
penulis tertarik untuk mengambil prioritas masalah gangguan cairan pada pasien
CKD yang penulis susun dalam judul Asuhan Keperawatan Ny. T Dengan
Gangguan Cairan Dan Elektrolit Karena Chronic Kidney Disease Dan
Gastrointestinal Dehidrasi Sedang ( GEDS).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT KARENA CHRONIC KIDNEY DISEASE DAN
GASTROINTESTINAL DEHIDRASI SEDANG ( GEDS)
DI RUANG NAKULA II RSUD KOTA SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian

:20 Juni 2016 pukul 07.00 WIB

Ruang/RS

:Nakula 2/RSUD Kota Semarang

1. BIODATA
a. Biodata pasien :
1) Nama
2) Umur
3) Alamat
4) Pendidikan
5) Pekerjaan
6) Tanggal masuk
7) Diagnosa Medis
8) Nomor Register

: Ny. T
: 60 tahun
: Sanggung Utara Rt 5 Rw 6, Candisari, Semarang.
: SMA
: Swasta
: 16 Juni 2016
: CKD, GEDS
: 360427

b. Biodata penanggungjawab
1) Nama
: Tn. B
2) Umur
: 63 Tahun
3) Alamat
: Sanggung Utara Rt 5 Rw 6, Candisari, Semarang.
4) Pendidikan
: SD
5) Pekerjaaan
: Buruh
6) Hub. Dengan klien : anak

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kaki dan perutnya masih bengkak.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien mengatakan bahwa sudah kurang lebih 1 tahun yang lalu
mengetahui bahwa dirinya memiliki penyakit ginjal, Saat itu pasien
memeriksakan dirinya beberapa kali ke RS. Roemani karena mengeluh
pusing, mual. Disana pasien dikatakan terdapat kelainan pada ginjalnya
3

hingga akhirnya pasien dianjurkan untuk cuci darah, namun pasien tidak
memiliki uang sehingga tidak melakukannya sehingga pasien hanya kontrol
dan meminum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien tidak dapat
menyebutkan nama-nama obat yang ia konsumsi.
Karena kondisi kesehatannya tidak kunjung membaik, kurang
lebih 4 bulan yang lalu pasien memeriksakan dirinya ke Poli penyakit dalam
RSUD Kota Semarang, pasien mengeluh mengalami pusing, muntah, badan
terasa sakit dan linu, kemudian oleh dokter dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan USG Ginjal. Setelah dilakukan USG ginjal pasien dianjurkan
rawat inap dan cuci darah 2 kali seminggu. Sejak saat itu pasien rutin
menjalani cuci darah 2 kali seminggu setiap hari selasa dan jumat.
Pada tanggal 16 Juni 2016 pukul 16:20 WIB pasien datang ke
IGD RSUD Kota Semarang, pasien datang sendiri. Kesadaran pasien
composmentis, BP=140/80 mmHg, HR=89 kali/menit, RR=20kali/menit,
T=36,80C, SPO2 97 %. Pasien datang dengan keluhan perut dan kedua
kakinya bengkak; sudah 3 hari diare, diare lebih dari 10 kali dalam sehari,
mual namun tidak muntah. Di IGD pada pukul 17:00 WIB dilakukan cek
GDS dengan hasil 123; dilakukan pemasangan infuse dengan cairan RL 10
tpm. Pada pukul 17.05 WIB dilakukan pengambilan sample darah vena dan
mendapat injeksi Omeprazole Sodium 1 Vial. Pada pukul 17.25 WIB hasil
laboratorium diterima dengan hasil Hemoglobin=11.5 g/dl (rendah),
hematokrit=33.60 (rendah), jumlah leukosit 24.2/L (tinggi), kadar ureum
tinggi 78.2 mg/dl, creatinin tinggi 8.5 mg/dl, natrium rendah 131.0 mmol/L.
Kemudian pasien dianjurkan rawat inap.
Pada Pada tanggal 16 Juni 2016 pukul 18.00 WIB pasien
dipindahkan di ruang Nakula 2 untuk rawat inap dengan diagnose medis
GEDS, CKD. Kesadaran pasien composmentis, GCS=E 4M6V5, BP=140/80
mmHg, HR=80 kali/menit, RR=20kali/menit, T=36,80C, SPO2 100%.
Berdasarkan assessment awal rawat inap pasien mengatakan bahwa ia diare
dan kedua kakinya bengkak. Pada pengkajian tanggal 20 Juni 2016,
didapatkan bahwa perut pasien tampak mengalami asites, edema pada kedua
4

kaki, terdapat piting edema derajat 4 dengan waktu kembali 7 detik dan
kedalaman 7 mm. Pasien mengeluh kaki bengkak, perutnya juga terasa
membesar, serta pasien juga masih diare namun sudah mulai berkurang,
warna feces hitam, pasien BAB kurang lebih 4 kali dalam sehari.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes mellitus
kurang lebih sejak satu setengah tahun yang lalu, pasien juga mengatakan
sering hipertensi, dan anemia.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak pernah ada
yang mengalami sakit ginjal seperti dirinya, juga tidak ada anggota keluarga
pasien yang memiliki penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit
jantung.
Genogram:

Keterangan
:Laki-laki meninggal

:Perempuan meninggal

:Perempuan

:Laki-laki

:Pasien

:Tinggal serumah

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting, apabila sakit klien segera
memeriksakan dirinya ke rumah sakit. Klien juga menjaga pola makan
teratur sehari 3 kali dengan lauk pauk, nasi dan sayur. Semua makanan yang
ia makan rendah garam sesuai dengan anjuran dokter. Klien juga membatasi
asupan karbohidratnya karena memiliki penyakit DM. Klien mengatakan
terkadang mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung protein, seperti ikan,
tahu dan tempe. Untuk menjaga kesehatannya klien mengkonsumsi obat
yang diberikan oleh dokter untuk penyakit DM dan ginjal yang dialami nya,
namun klien tidak dapat menyebutkan nama obat tersebut.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit
Nutrisi:
Klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien teratur 3x/hari dengan
porsi sedang berupa nasi, sayur dan lauk pauk. Klien sering minum air putih
sebanyak 1500cc/hari. Klien kadang minum kopi dan teh bila ingin. Karena
dianjurkan oleh dokter untuk tidak memakan masakan asin, maka klien tidak
memakan makanan yang asin.
Saat Dirawat
Saat dirawat pasien dianjurkan berpuasa karena mengalami melena.
Antropometri
BB
: 52 kg
TB: 150 cm
BB Ideal
: (TB-100) (TB-100) x 10% =47 kg
IMT
: 20 (status gizi baik kategori normal)
Biochemical
Hb
: 12.1
Hematokrit : 34.80 (normalnya 35-47)
Ureum
: 72.2 mg/dl (17.0-42.0 mg/dl)
Kreatinin
: 9.4 mg/dl (0.5-0.8 mg/dl)
Albumin
: 2.6 g/dl (3.4-4.6 g/dl)
Clinical Sign
Kulit lembab , konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik.
Diet
Pasien mendapatkan diit cair 1 yaitu sirup 2x250 ml, infuse RL 10 tpm,
tablet zink 20 mg/24 jam, tablet asam folat setiap 8 jam.
6

Cairan:
Balance cairan:
Intake Cairan
Air (Makan+ Minum)
Cairan Infus
Therapi Injeksi
Air Metabolisme
Jumlah

= 600 cc
= 720 cc
= 345 cc
= 260 cc (5cc x 52kg)
= 1925 cc

Output Cairan
Urin
= 380 cc
Feses
= 200 cc
IWL
= 780 cc (15cc x 52 kg)
Jumlah
= 1360 cc
Balance Cairan
Keseimbangan cairan = Cairan masuk Cairan keluar
= 1925 1360 = +565
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit miksi teratur 3-4 kali dalam sehari
dengan warna kuning. Defekasi normal 1 hari sekali dengan warna kuning
kecoklatan dan konsistensi lunak.
Saat dirawat
Saat dirawat pasien terpasang pampes, klien mengatakan bahwa BAKnya
sangat sedikit dengan warna kuning kurang lebih sebanyak 380 cc/hari.
Selama dirawat pasien BAB cair berwarna hitam kurang lebih sebanyak 4
kali sehari, volume kurang lebih 200 cc.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Keadaan Umum
: lemah
2) Tingkat Kesadaran
: E4M6V5 Composmentis
b. TTV
1) TD
: 140/90 mmHg
2) Nadi : 87 x/menit teratur dan dalam
3) RR
: 20 x/menit teratur
4) Suhu : 36,50C
c. Kepala
1) Bentuk Kepala
Bentuk kepala mesocephale
2) Rambut dan Kulit Kepala
Kulit kepala tidak berketombe, tidak terdapat luka atau jejas, rambut
mudah rontok.
7

d. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif,
tidak terdapat udem palpebrae.
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelinga/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis,gigi utuh dan tidak terdapat
karies, gusi berwarna merah muda.
g. Leher
Tidak terdapat luka pada leher, kondisi leher bersih, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.
h. Body of System
1) Pernapasan (B1 : Breathing)
a) Hidung : Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip, tidak keluar
lendir, tidak terpasang Oksigen.
b) Dada
Bentuk dada simetris, yaitu penampang anterior-posterior : lateral

2:1
Pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris
Inspeksi:Simetris, klien tidak menggunakan otot

bantu

pernafasan, bentuk datar, tidak terdapat retraksi dinding dada

kanan-kiri
Palpasi :Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan

kiri pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.

Perkusi: Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.
Auskultasi
: Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal
intercosta 6, tidak terdapat suara abnormal seperti wheezing dan

ronchi
2) Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Inspeksi

:Ictus cordis tidak tampak,

Palpasi

:Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra

Perkusi

:Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5

Auskultasi

:BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

seperti murmur dan gallop.

3) Persyarafan (B3 : Brain)

Kesadaran composmentis E4V5M6
Klien merasa nyeri perut diseluruh regio abdomen, skala 4 dari skala 110 (VAS).
4) Perkemihan (B4 : Bladder)
Klien adalah seorang perempuan, BAK menggunakan pempers, produksi
urin 380 ml per hari, warna kuning, tidak terdapat darah dalam urin.
5) Pencernaan (B5 : Bowel)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

:Terdapat asites, bentuk dari perut pasien tampak

cembung dan mengkilat, tidak terdapat lesi.
:Bising usus 9x/menit
:Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran,

undulasi positif
Perkusi
:Terdengar peralihan suara dari timpani ke redup.
6) Tulang, otot, dan integumen (B6 : Bone)
Tidak terdapat trauma pada ekstremitas maupun anggota tubuh lainnya.
Terdapat udem pada kedua kaki derajat 4 kedalaman 7 mm waktu
kembali 7 detik, terdapat asites, pasien mampu melakukan mobilisasi
walaupun kondisinya tampak lemah.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16-06-2016
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit

L 11.5
L 33.60

g/dl

11.7-15.5
35-47
9

Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Kimia klinik
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium

H 24.2
376

/L
/L

3.6-11.0
150-400

H 76.2
H 8.5
19
9
L 131.0
4.80
1.20

mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

17.0-42.0
0.5-0.8
0-35
0-35
135.0-147.0
3.50-5.0
1.12-1.32

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17-06-2016

PEMERIKSAAN

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Kimia klinik
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

L 11.6
L 33.20
H 28.7
296

g/dl

/L
/L

11.7-15.5
35-47
3.6-11.0
150-400

39.9
H 4.2
136.0
L 2.70
H 1.38

mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

17.0-42.0
0.5-0.8
135.0-147.0
3.50-5.0
1.12-1.32

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19-06-2016

PEMERIKSAAN

Natrium
Kalium
Calsium

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

L 134.0
4.20
1.13

mmol/L
mmol/L
mmol/L

135.0-147.0
3.50-5.0
1.12-1.32

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20-06-2016

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

10

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Kimia klinik
Ureum
Creatinin
Albumin

12.1
L 34.80
27.00
255

g/dl

/L
/L

11.7-15.5
35-47
3.6-11.0
150-400

H 72.2
H 9.4
L 2.6

mg/dl
mg/dl
g/dl

17.0-42.0
0.5-0.8
3.4-4.6

7. PROGRAM TERAPI
Infus RL 10 tpm

intravena

Peroral : Furosemide 40 mg/24 jam 1x1

Aminoral 3x1

11

B. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/jam
1.

Senin, 20
Juni 2016
07.30 WIB

Data focus
DS:
-Pasien mengatakan bahwa kedua
kakinya bengkak dan perutnya
membesar.
-Pasien mengatakan BAKnya
hanya sedikit, kurang lebih hanya 1
setengah gelas aqua saja dalam
sehari.

Diagnosa
keperawatan

Tanggal
teratasi

Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

TTD
Perawat
Ita F

DO:
-Tampak edema pada kedua kaki,
terdapat pitting edema derajat 4
dengan kedalaman 7 mm dan
waktu kembali 7 detik.
-Terdapat asites, pada inspeksi
tampak bentuk dari perut pasien
tampak cembung dan mengkilat,
pada palpasi undulasi positif.
-Balance cairan = +565
-Albumin 2.6 g/dl
-hematokrit 34.8
-Ureum 72.2 mg/dl
-Creatinin 9.4 mg/dl
-Pasien tampak gelisah

12

C. RENCANA KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.

Kelebihan
volume
cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam kelebihan
volume cairan
teratasi , dengan
kriteria hasil:

1. Observasi status cairan

pasien (balance cairan,
lokasi dan luas edema,
dan asites)
2. Alokasikan dan
pertahankan pembatasan
cairan pasien.
3. Monitor hasil
laboratorium yang
relevan terhadap retensi
cairan
4. Kaji komplikasi
pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat
nafas, nadi, tekanan
darah, bunyi jantung
abnormal dan suara nafas
tambahan.
5. Ajarkan pasien tentang
penyebab dan cara
mengatasi edema
6. Kolaborasi pemberian
diuretic sesuai advis.
7. Kolaborasi dialysis jika
diindikasikan.

Senin, 20
Juni 2016
08.00 WIB

Edema dan asites

dapat berkurang.
Balance cairan
seimbang, intake
sama dengan output.
Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan, dan
gelisah.

TTD
Perawat
Ita F

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
13

No. Diagnosa
keperawatan

Tanggal
/jam

Tindakan keperawatan

1.

Senin,
20 Juni
2016

1. Mengobservasi
status cairan pasien
(balance cairan,
lokasi dan luas
edema, dan asites)

Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

08.00
WIB

08.20
WIB

2. Mengalokasikan dan
pertahankan
pembatasan cairan
pasien.

3. Memonitor hasil
laboratorium yang
relevan terhadap
retensi cairan

08.20
WIB

09.00
WIB

4. Mengkaji komplikasi
pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda
gawat nafas, nadi,
tekanan darah, bunyi
jantung abnormal
dan suara nafas
tambahan.
5. Mengajarkan pasien
tentang penyebab
dan cara mengatasi
edema

Respon

Ttd
perawat

S: Pasien mengatakan kakinya

masih bengkak.

Ita F

O:Balance cairan=+565, terdapat

edema pada kedua kaki derajat 4,
kedalaman 7 mm, waktu kembali
7 detik. Terdapat asites, abdomen
tampak cembung dan mengkilat,
undulasi positif.

S: Pasien mengatakan sehari

minum hanya 600 ml, dari sirup
500 cc dan air putih 100 cc.
O:Pasien dianjurkan untuk
membatasi asupan cairan,
maksimal 100-200 cc saja,
selebihnya meminum sirup yang
diberikan di rumah sakit.

S:O: Albumin 2.6 g/dl, hematokrit

34.8

S:Pasien mengatakan tidak sesak

nafas.
O:
BP=140/90 mmHg
HR=87 kali/menit.
RR=20 kali permenit.

09.00
14

WIB
6. Mengkolaborasi
pemberian diuretic
sesuai advis:
Furosemide 40 mg
Aminoral 3x1
7. Mengkolaborasi
dialysis jika
diindikasikan.

06.00
WIB

S: pasien mengatakan paham

bahwa timbulnya bengkak pada
kaki dan perutnya adalah
dikarenakan rendahnya jumlah
protein albumin yang disebabkan
oleh penyakit ginjal yang
dideritanya.
O: Pasien tampak
menganggukkan kepala setelah
diberikan penjelasan. Pasien
mampu menyebutkan kembali
beberapa cara mengatasi edema
yaitu dengan membatasi minum,
tidak memakan makanan yang
banyak mengandung garam.

S:Pasien mengatakan telah

meminum obat, pasien
mengatakan BAK masih sedikit,
dalam sehari kurang lebih
volume urine 380 cc.
O:-

10.00
WIB

S:O: Pasien diprogramkan

hemodialisa pada hari selasa dan
jumat.

1.
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

Selasa,
21 Juni
2016
20.00
WIB

1. Mengobservasi status
cairan pasien (balance
cairan, lokasi dan luas
edema, dan asites)

2. Mengalokasikan dan
pertahankan
pembatasan cairan

S:Pasien mengatakan bengkak

dikakinya terasa berkurang.

Ita F

O:Derajat edema tampak

berkurang, terdapat edema pada
kedua kaki derajat II, kedalaman
kurang lebih 4 mm, waktu
kembali 5 detik. Terdapat asites,
abdomen tampak cembung dan
mengkilat, undulasi positif,
Balance cairan= +375

15

pasien.
20.20
WIB
3. Memonitor hasil
laboratorium yang
relevan terhadap
retensi cairan

20.40
WIB

21.00
WIB

4. Mengkaji komplikasi
pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda
gawat nafas, nadi,
tekanan darah, bunyi
jantung abnormal dan
suara nafas tambahan.
5. Mengkolaborasi
pemberian diuretic
sesuai advis:
Furosemide 40 mg
Aminoral 3x1

S: S: Pasien mengatakan sehari

minum hanya 400 ml, dari sirup
300 cc dan air putih 100 cc.
O:Pasien dianjurkan untuk
membatasi asupan cairan,
maksimal 100-200 cc saja,
selebihnya meminum sirup yang
diberikan di rumah sakit.

O: Pada hari selasa, 21 Juni 2016

belum ada hasil pemeriksaan
laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 20 Juni 2016:
-Albumin 2.6 g/dl
-hematokrit 34.8

S: Pasien mengatakan tidak

sesak nafas.
O:
BP=170/100mmHg

6. Mengkolaborasi
dialysis jika
diindikasikan.

06.00
WIB

HR=88 kali/menit.
RR=18 kali permenit.

S:Pasien mengatakan telah

meminum obat, pasien
mengatakan BAK terasa masih
sedikit, kurang lebih hanya 1,5
gelas aqua lebih sedikit.

S: Pasien mengatakan telah

16

21.00
WIB

menjalani hemodialis selama 4

jam, setelah HD bengkak di kaki
dan perut terasa berkurang.
O:Edema dan asites tampak
berkurang, pasien tampak
tenang.

1.
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

Rabu,
22 Juni
2016
08.00
WIB

09.00
WIB

1. Mengobservasi status
cairan pasien (balance
cairan, lokasi dan luas
edema, dan asites)

2. Mengalokasikan dan
pertahankan
pembatasan cairan
pasien.

3. Memonitor hasil
laboratorium yang
relevan terhadap
retensi cairan
09.00
WIB

S: Pasien mengatakan kaki dan

perutnya tidak bertambah besar.

Ita F

O: Masih terdapat edema pada

kedua kaki derajat II, kedalaman
kurang lebih 4 mm, waktu
kembali 4 detik. Terdapat asites,
abdomen tampak cembung.
Balance cairan=+355

S: Pasien mengatakan sehari

minum hanya 400 ml, dari sirup
300 cc dan air putih 100 cc.
O:Pasien dianjurkan untuk
membatasi asupan cairan,
maksimal 100-200 cc saja,
selebihnya meminum sirup yang
diberikan di rumah sakit.

S:O:
4. Mengkaji komplikasi
pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda
gawat nafas, nadi,
tekanan darah, bunyi
jantung abnormal dan
suara nafas tambahan.

10.00

5. Mengkolaborasi
pemberian diuretic
sesuai advis:

Pada hari selasa, 22 Juni 2016

belum ada hasil pemeriksaan
laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 20 Juni 2016:
-Albumin 2.6 g/dl
-hematokrit 34.8

S:Pasien mengatakan tidak sesak

17

WIB

Furosemide 40 mg
Aminoral 3x1
6. Mengkolaborasi
dialysis jika
diindikasikan.

06.00
WIB

nafas.
O:
BP=160/100mmHg
HR=85 kali/menit.
RR=20 kali permenit

S:Pasien mengatakan telah

meminum obat, pasien
mengatakan BAK sudah terasa
lebih lancer, kurang lebih 400 cc.
O:-

10.00
WIB

S:Pasien mengatakan akan

menjalani program hemodialisa
pada hari jumat sesuai program.
O:-

E. CATATAN PERKEMBANGAN

18

Tanggal
/jam

Diagnosa
keperawatan

Rabu, 22
Juni
2016

Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan gangguan
mekanisme
regulasi

14.00
WIB

Catatan keperawatan (SOAP)

S:

Ttd
Perawat
Ita F

Pasien mengatakan BAK masih sedikit, dalam sehari

kurang lebih hanya satu setengah gelas aqua saja.
O:
Masih terdapat edema pada kedua kaki derajat II,
kedalaman kurang lebih 4 mm, waktu kembali 4
detik. Terdapat asites, abdomen masih tampak
cembung.
Pada hari selasa, 22 Juni 2016 belum ada hasil

pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan

laboratorium tanggal 20 Juni 2016:
-Albumin 2.6 g/dl
-hematokrit 34.8
Vital sign:
BP=165/100mmHg
HR=87 kali/menit.
RR=22kali permenit.
Balance cairan: +355
A:
Masalah kelebihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi teratasi
sebagian.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi status cairan pasien (balance cairan,
lokasi dan luas edema, dan asites)
2. Alokasikan dan pertahankan pembatasan cairan
pasien.
3. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran
balik vena.
4. Monitor hasil laboratorium yang relevan terhadap
retensi cairan
5. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat
19

nafas, nadi, tekanan darah, bunyi jantung abnormal

dan suara nafas tambahan.
6. Kolaborasi pemberian diuretic sesuai advis.
7. Kolaborasi dialysis jika diindikasikan.

20

III.

PEMBAHASAN

CKD (Chronic Kidney Disease) merupakan suatu sindrom klinis yang

disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif,
dan cukup lanjut. Ditandai oleh ketidakmampuan ginjal mempertahankan fungsi
normalnya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh. Hal ini terjadi
apabila laju filtrasi glomerular (LFG) kurang dari 50 mL / menit. Gagal ginjal kronik
terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak masa nefron ginjal. Bila proses
penyakit tidak dihambat, maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan
diganti dengan jaringan parut. Meskipun penyebabnya banyak, gambaran klinis gagal
ginjal kronis sangat mirip satu dengan yang lain.
1. Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang penulis lakukan pada tanggal 20 juni 2016
didapatkan data bahwa pasien bernama Ny. T dirawat dengan diagnose medis CKD,
GEDS. Pada saat dikaji pasien mengeluh kedua kakinya bengkak, perutnya
membesar, dan diare dengan konsistensi cair berwarna hitam. Pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus kurang lebih sejak 1,5 tahun yang lalu.
Teori menjelaskan bahwa salah satu factor resiko CKD adalah riwayat
penyakit metabolic seperti Diabetes mellitus sebagaimana yang dialami oleh Ny. T.
Tingginya glukosa dalam darah merusak jutaan unit penyaringan pada ginjal yang
mengarah pada gagal ginjal. Kerusakan glomerulus ginjal mengakibatkan protein
dapat melewati membrane glomerulus menyebabkan ptoteinuria yang berakibat
pada rendahnya nilai albumin (hipoalbuminemia) sebagaimana yang dialami oleh
Ny. T dimana nilai albumin 2.6 g/dl. Hipoalbuminemia tersebut menyebabkan
penurunan tekanan osmotik plasma yang mengakibatkan terjadinya transudasi cairan
ke dalam interstesial, akibatnya pada kapiler terjadi hipovolemia, kondisi tersebut
menstimulasi sekresi hormone ADH dan aldosteron yang menyebabkan
meningkatnya permeabilitas tubulus sehingga akan meningkatkan reabsorbsi air,
akibatnya terjadilah retensi air yang memunculkan masalah kelebihan volume
cairan pada Ny. T yang ditandai dengan adanya edema, asites, dan balance cairan
positif. Kelebihan volume cairan yang dialami oleh ny.T juga dapat disebabkan
karena rendahnya laju filtrasi glomerulus yang menyebabkan Ny. T mengalami
oliguri dimana volume urinnya hanya 380 cc.
Rendahnya nilai albumin dalam darah juga menyebabkan terjadinya
katabolisme protein dalam sel yang mengakibatkan tingginya kadar ureum dan
creatinin dalam darah. Hal ini juga dijumpai pada pasien dimana berdasarkan
pemeriksaan penunjang laboratorium kimia klinik terdapat temuan bahwa terdapat
nilai yang tinggi untuk Ureum yaitu 72.2 mg/dl dan creatinin 9.4 mg/dl.

21

Tingginya kadar ureum dalam darah menyebabkan ketidakseimbangan asam

basa dimana terjadi peningkatan produksi asam, menyebabkan asam lambung
meningkat mengakibatkan iritasi pada lambung sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke usus yang akhirnya menyebabkan GEDS, iritasi pada lambung juga
dapat mengakibatkan perdarahan sehingga timbulah melena, sebagaimana yang
dialami oleh Ny T.
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan NANDA (2015) diagnose keperawatan untuk gangguan cairan
dan elektrolit pada pasien ckd adalah kelebihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi.
Alasan pengambilan diagnose ini disesuaikan pada domain dan kelas dalam
klasifikasi NANDA 2015. Dimana untuk nutrisi terdapat dalam domain 2 dan
hidrasi ada pada kelas 5. Selain itu bila melihat dari definisi bahwa kelebihan
volume cairan adalah peningkatan retensi cairan isotonik. Adapun batasan
karakteristik yang ditemukan pada pasien yang menunjang penegakan diagnose ini
adalah adanya edema derajad 4 dengan kedalaman 7 mm waktu kembali 7 detik;
adanya asites; balance cairan=+565; oliguri, dimana volume urine pasien dalam
sehari adalah 380 cc; dan adanya penurunan hematokrit yaitu 34.80.
3. Rencana keperawatan
Menurut NOC (2015) parameter keberhasilan intervensi keperawatan pada
diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi adalah edema dan asites dapat berkurang; balance cairan seimbang, intake
sama dengan output; pasien terbebas darikelelahan, kecemasan, dan gelisah.
Perencanaan yang ditetapkan untuk mengatasi kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi adalah setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil edema dan asites dapat berkurang; balance cairan seimbang, intake sama
dengan output; pasien terbebas darikelelahan, kecemasan, dan gelisah.
Untuk mencapai tujuan tersebut intervensi yang direncanakan menurut NIC
(2015) adalah yang pertama observasi status cairan pasien (balance cairan, lokasi
dan luas edema, dan asites), rasional: menunjukkan status volume sirkulasi,
terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi, keseimbangan
positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut; intervensi
yang kedua adalah alokasikan dan pertahankan pembatasan cairan pasien, rasional:
pembatasan asupan cairan mencegah peningkatan derajat edema dan asites, serta
mengurangi beban kerja jantung; intervensi yang ketiga adalah monitor hasil
laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan; intervensi yang keempat adalah
kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan
22

peningkatan tanda gawat nafas, nadi, tekanan darah, bunyi jantung abnormal dan
suara nafas tambahan, rasional: peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan
dengan kelebihan volume cairan, mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan
keluar area vaskuler, sedangkan peningkatan kongesti pulmonal mengakibatkan
konsolidasi, gangguan pertukaran gas, dan komplikasi, (contoh edema paru);
intervensi yang kelima adalah ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi
edema, rasional: pasien memahami tentang penyebab dan cara mengatasi edema;
intervensi yang keenam adalah kolaborasi pemberian diuretic sesuai advis, rasional:
digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites, menghambat efek
aldosteron, meningkatkan ekskresi air sambil menghemat kalium, bila terapi
konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi; intervensi
yang ke tujuh adalah kolaborasi dialysis jika diindikasikan.
4. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 20 Juni-22 Juni 2016
yaitu mengobservasi status cairan pasien (balance cairan, lokasi dan luas edema, dan
asites). Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, respon pasien adalah pasien
mengatakan kaki dan perutnya tidak bertambah besar, secara obyektif masih
terdapat edema pada kedua kaki derajat II, kedalaman kurang lebih 4 mm, waktu
kembali 4 detik. Terdapat asites, abdomen tampak cembung. Balance cairan=+355
cc.
Tindakan kedua adalah mengalokasikan dan pertahankan pembatasan cairan
pasien didapatkan hasil setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam Pasien
mengatakan sehari minum hanya 400 ml, dari sirup 300 cc dan air putih 100 cc.
Pasien dianjurkan untuk membatasi asupan cairan, maksimal 100-200 cc saja,
selebihnya meminum sirup yang diberikan di rumah sakit.
Tindakan ketiga adalah memonitor hasil laboratorium yang relevan terhadap
retensi cairan didapatkan hasil setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam Pada
hari selasa, 22 Juni 2016 belum ada hasil pemeriksaan laboratorium. Hasil
pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2016: Albumin 2.6 g/dl dan hematokrit
34.8.
Tindakan keempat adalah mengkaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler
yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat nafas, nadi, tekanan darah,
bunyi jantung abnormal dan suara nafas tambahan didapatkan hasil setelah
dilakukan tindakan selama 3x24 jam Pasien mengatakan tidak sesak nafas,
BP=160/100mmHg, HR=85 kali/menit, RR=20 kali permenit.
Tindakan keenam adalah mengajarkan pasien tentang penyebab dan cara
mengatasi edema didapatkan hasil setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
pasien mengatakan paham bahwa timbulnya bengkak pada kaki dan perutnya adalah
23

dikarenakan rendahnya jumlah protein albumin yang disebabkan oleh penyakit

ginjal yang dideritanya, pasien tampak menganggukkan kepala setelah diberikan
penjelasan. Pasien mampu menyebutkan kembali beberapa cara mengatasi edema
yaitu dengan membatasi minum, tidak memakan makanan yang banyak
mengandung garam.
Tindakan ketujuh adalah Mengkolaborasi pemberian diuretic sesuai advis:
Furosemide 40 mg didapatkan hasil setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
Pasien mengatakan telah meminum obat, pasien mengatakan BAK sudah terasa
lebih lancer, Volume=400 cc.
Tindakan kedelapan adalah Mengkolaborasi dialysis jika diindikasikan,
didapatkan hasil setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam pasien mengatakan
akan menjalani program hemodialisa pada hari jumat sesuai program, setelah
menjalani HD biasanya bengkak pada kaki dan perut pasien berkurang.
5. Catatan perkembangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan time frame 3x24 jam
pada diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi hasil yang dicapai pada tanggal 22 Juni 2016 pukul 14.00 WIB adalah
Pasien mengatakan BAK masih sedikit, dalam sehari kurang lebih hanya satu
setengah gelas aqua saja, masih terdapat edema pada kedua kaki derajat II,
kedalaman kurang lebih 4 mm, waktu kembali 4 detik. Terdapat asites, abdomen
masih tampak cembung. Pada hari selasa, 22 Juni 2016 belum ada hasil pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2016: Albumin 2.6
g/dl dan hematokrit 34.8, BP=165/100mmHg, HR=87 kali/menit, RR=22kali
permenit, balance cairan: +355 cc. Dengan demikian penulis menyimpulkan bahwa
masalah kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi teratasi sebagian, sehingga perlu dilakukan intervensi: Observasi status
cairan pasien (balance cairan, lokasi dan luas edema, dan asites), alokasikan dan
pertahankan pembatasan cairan pasien, tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan
aliran balik vena, monitor hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan,
kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat nafas, nadi, tekanan darah, bunyi jantung abnormal dan
suara nafas tambahan, kolaborasi pemberian diuretic sesuai advis, kolaborasi
dialysis jika diindikasikan.

IV.

SIMPULAN DAN SARAN

24

1. Simpulan
Salah satu masalah keperawatan yang muncul pada pasien CKD, GEDS
adalah kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi. Diagnosa kelebihan volume cairan pada pasien CKD, GEDS
ditegakkan berdasarkan beberapa batasan karakteristik yang menunjang yaitu
adanya edema derajad 4 dengan kedalaman 7 mm waktu kembali 7 detik; adanya
asites; balance cairan=+565; oliguri, dimana volume urine pasien dalam sehari
adalah 380 cc; dan adanya penurunan hematokrit yaitu 34.80.
Dalam mengatasi masalah keperawatan maka disusunlah intervensi guna
mengatasi etiologi masalah yaitu gangguan mekanisme regulasi (gangguan
fungsi ginjal). Adapun intervensi yang dimaksud adalah observasi status cairan
pasien (balance cairan, lokasi dan luas edema, dan asites), alokasikan dan
pertahankan pembatasan cairan pasien, monitor hasil laboratorium yang relevan
terhadap retensi cairan, kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat nafas, nadi, tekanan darah, bunyi
jantung abnormal dan suara nafas tambahan, ajarkan pasien tentang penyebab
dan cara mengatasi edema, kolaborasi pemberian diuretic sesuai advis,
kolaborasi dialysis jika diindikasikan.
Setelah dikukan tindakan keperawatan 3x4 jam didapatkan hasil bahwa
pasien mengatakan BAK masih sedikit, dalam sehari kurang lebih hanya satu
setengah gelas aqua saja, masih terdapat edema pada kedua kaki derajat II,
kedalaman kurang lebih 4 mm, waktu kembali 4 detik. Terdapat asites, abdomen
masih tampak cembung, BP=165/100mmHg, HR=87 kali/menit, RR=22kali
permenit, balance cairan: +355 cc, dengan demikian disimpulkan bahwa
masalah teratasi sebagian.
2. Saran
Setelah membandingkan antara tinjauan teori dengan pengalaman yang
diperoleh penulis, maka saran yang dapat diberikan penulis adalah sebagai
berikut :
a. Praktisi Keperawatan
Bagi praktisi keperawatan yang menangani masalah Kelebihan volume
cairan pada klien CKD,GEDS, bahwa pengelolaan masalah Kelebihan
volume cairan pada klien CKD,GEDS memerlukan dukungan dari berbagai
pihak diantaranya klien,keluarga, perawat, dokter untuk memantau dan
menjaga status cairan pasien.
b. Mahasiswa

25

Mahasiswa wajib membaca berbagai materi dari berbagai literature

khusunya jurnal terkini untuk mengetahui perkembangan ilmu yang telah
dilakukan penelitian, serta lebih pandai lagi dalam manajemen waktu.

26