Latar belakang

Keberhasilan Perbaikan ekonomi,

Pembangunan Lingkungan , IPTEK
nasional

Fasilitas p’yan
kesehatan

Peningkatan kualitas
Kesehatan lansia Jumlah lansia
& meningkat
Peningkatan UHH
Konsep Kesehatan Mental
Lansia
 Merupakan komponen mayor dari keberhasilan
proses menua bersama dg kesht fisik
pendapatan yg adekuat dan support system yg
adekuat (keluarga, teman, kegiatan agama dan
tetangga)
(Anette G.L, 1996)
 Perawat harus memiliki ilmu yg komprehensif :
teori menua kesehatan mental biopsikososial
dan ketrampilan klinik teori neurobehavioral,
pengobatan psikotherapeutik dan pengobatan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan mental

 Perubahan fisik lansia

 Kesehatan umum pada lansia
 Tingkat pendidikan
 Hereditas
 Lingkungan
 Kenangan (memory)
 IQ
Masalah kesehatan mental pada
lansia

Agresi
Kemarahan
Kecemasan Depresi
Kekacauan mental Bunuh diri
Penolakan Schizophrenia
Ketergantungan Paranoid
Depresi Retardasi mental
Manipulasi Alzeimer
Mengalami rasa sakit
Kecewa (Anetta G.L)
(Wahyudi Nugroho)
1. DEPRESI
 Suatu perasaan sedih dan pesimis yg berhub dg suatu
penderitaan dapat ditunjukkan berupa serangan yg
ditujukan pada diri sendiri atau perasaan marah yang
dalam.

Pengkajian (data) :
1. Pandangan kosong
2. Kurang/hilangnya perhatian diri, org lain/lingk
3. Inisiatif menurun
4. Ketidakmampuan berkonsentrasi
5. Aktifitas menurun
6. Nafsu makan menurun
7. Mengeluh tidak enak badan, kehilangan
semangat,sedih dan cepat capek, susah tidur di siang
hari.
 Masalah keperawatan
pada masalah depresi

 Tidak efektifnya koping individu

 Proses kehilangan yang disfungsional
 Resiko tinggi kebingungan
 Tidak berdaya
 Gangguan interaksi sosial
 Merasa tidak punya harapan
 Resiko kesepian
 Gangguan pemenuhan perawatan diri
 Harga diri rendah
Intervensi pada lansia
depresi
 Pertolongan segera untuk mengatasi depresi
(membantu klien memahami dan menyatakan
perasaan positif dan negatif yg menyangkut dirinya,
org lain dan apa yg terjadi)
1. Adakan kontak sesering mungkin secara verbal/non
verbal
2. Beri perhatian secara terus menerus (walaupun klien
tidak mau dan tdk dpt berbicara dg anda, ingat lansia
depresi biasanya merasa dirinya tidak berharga)
3. Libatkan klien menolong dirinya sendiri/aktifitas sehari-
hari dan secara bertahap ditambah dg aktifitas lain.
4. Jika perlu kolaborasi dg medis untuk pemberian anti
depressant.
Lanjutan…
 Peralihan ke pelaksanaan perawatan diri sendiri
1. Untuk menambah harga diri.
2. Teruskan meluangkan waktu untuk klien sehari-hari.
3. Gunakan pertanyaan terbuka utk mengekspresikan
perasaan klien…”anda kelihatan sedih hari ini , apa
yang anda rasakan ?”…
4. Jangan katakan pada klien lansia bahwa ia tidak
sesedih seperti apa yg ia rasakan, pendekatan ini
hanya akan menguatkan perasaan lansia bahwa tak
sesorangpun mengerti.
5. Puji lansia karena keterlibatannya dalam menolong
dirinya atau aktifitas lainnya.
Lanjutan…
 Bekerja sama dengan tim & keluarga utk mencapai
tujuan membantu klien lansia secara optimal untuk
memudahkan pengenalan cara penyesuaian diri, dan
untuk memudahkan kemampuan staf memulai
mengubah klien lansia.
1. Yakinkan pemberi askep ttg tanggungjawab mereka
untuk tidak memperberat rasa sedih klien.
2. Menganjurkan pada staf/orang-orang penting lainnya
untuk memuji klien lansia dalam usahanya dan aktifitas
lainnya.
3. Membantu staf dalam berkomunikasi dg klien lansia,
mengarahkan mereka spy memberi perhatian kepada
klien lansia sebanyak mungkin.
2. Delirium, Dimensi dan yang
berhubungan dengan kerusakan
otak
Kerusakan yg diketahui sama
dg kerusakan kognitif dengan
penyebab yg multiple dan
penampakannya sangat
bervariasi, perlu perawatan yg
lama dg manajeman
keperawatan.
Pengkajia pada lansia delerium,
dimensi yg berhub dg kerusakan
otak
 Depresi
 Kecemasan
 Gangguan tidur
 Sensory deprivation
 Nyeri
 Stress
 Reaksi berduka
 Gelisah
 Banyak gerak tanpa tujuan
 Kabur/tidak dapat mengidentifikasi waktu
 Tampak mengantuk sepanjang hari
 Menurunya perhatian
 Daya ingat terhadap hal-hal baru terganggu
 Ketidakmampuan utk menyimpan informasi yg diberikan
 Lebih kacau pada malam hari
Masalah keperawatan delerium,
dimensi yg berhub dg kerusakan
otak
 Resiko tinggi cedera
 Kebingungan terhadap diri sendiri dan orang lain
 Gangguan interaksi sosial
 Tidak efektifnya koping individu dan keluarga
 Tidak berdaya
 Kurangnya perawatan diri
 Perubahan konsep diri
 Perubahan pola tidur
Intervensi keperawatan
 Mengubah pandangan klien
 Meningkatkan kesehatan,sosialisasi, kemandirian
 Meningkatkan daya dukung keluarga
 Pertolongan utk mengatasi kekacauan & menghilangkan peningkatan
kekacauan dari faktor non fisiologis :
1. mencari penyebab fisiologis kekacauan dan solusinya.
2. tetap libatkan klien dalam aktifitas
3. beritahu lansia ttg segala sesuatu yg akan dilakukan
4. mengurangi kerusakan indra lansia : meluangkan waktu bersama
yg lebih tenang (malam hari), mempersilahkan lansia duduk dg
org lain.
5. lakukan tindakan pengamanan utk mencegah terjadinya luka
 Peralihan ke pelaksanaan perawatan ke diri sendiri. Membantu klien lansia
sadar akan dirinya dan lingk sekarang.
1. puji lansia dalam usahanya utk kebersamaan dg orang lain dan ikut serta
dlm lingkungannya.
2. bersikap jujur pada lansia
3. jangan memperlakukan lansia seperti ank kecil
4. tetap mengingat lansia mempunyai kebuth dan hasrat
Lanjutan …

 Bekerjasama dengan tim dan keluarga untuk

mencapai tujuan membantu lansia secara tepat :
1.jangan mengijinkan keluarga/orang lain
dalam pendekatan yg tidak jujur
2.terangkan pada keluarga /staf tentang
perlunya lansia untuk mengetahui dan
menghayati kebenaran
3.puji klien, staf, orang lain yg melibatkan diri
terhadap lansia
3. Bunuh diri
Faktor resiko terjadinya bunuh diri pada lansia :

1. Usia yg terlalu tua

2. Sosek yg rendah
3. Laki-laki
4. Hidup sendiri
5. Sakit fisik
6. Nyeri kronis
7. Kematian pasangan
8. Kehilangan yg lain
9. Penyalahgunaan zat
10. Riwayat klg dg bunuh diri
11. Ketakutan
12. Isolasi sosial
13. Gangguan tidur kronis
14. Depresi
Masalah keperawatan pada lansia
dg resiko bunuh diri

 Tidak efektifnya koping individu

 Berduka disfungsional
 Tidak berdaya
 Kebingungan
 Distres spiritual
Intervensi keperawatan
 Identifikasi klien : verbal, perasaan dan
emosional
 Laporan klien tentang ide bunuh diri
 Kaji keefektifan koping, manajemen stress dan
frustasi
 Pengalaman kontrol kebiasaan dg orang lain
 Ekspresi kepuasan terhadap spiritual
4. Kecemasan
 Perasaan yg tidak menyenangkan atau ketakutan yg tidak
jelas dan hebat terjadi karena reaksi thdp suatu yg dialami
oleh seseorang.
 Pengkajian :
1. Bicara cepat
2. Perubahan tingkah laku
3. Meremas-remas tangannya
4. Berulang-ulang bertanya
5. Tidak mampu konsentrasi /tdk mengerti penjelasan
6. Tidak mampu menyimpan informasi yg diberikan
7. Gelisah
8. Keluhan badan
9. Kedinginan dan telapak tangan lembab
 Masalah keperawatan
Cemas
Tidak efektifnya koping individu
Intervensi Keperawatan :
1. Perawatan segera :
sediakan waktu paling sedikit 5 mnt 3 x sehari
dengarkan apa yg dibicarakan klien
beri penjelasan scr jelas dan ringkas tentang apa yg terjadi
jangan memberi lebih dari satu informasi atau rangkaian
penjelasan sekaligus
jangan menuntut
tanyakan apa yg bisa anda lakukan untuk membuat lansia senang
2. Beralih ke perawatan diri sendiri, utk
memudahkan dlm mengenal sumber
kecemasan .
 Identifikasi bersama klien lansia mengenai
ketegangan dan ketakutan yang
menimbulkan perasaan cemasnya
 Libatkan klien lansia dalam keputusan
tentang perawatannya
 Lanjutkan percakapan dg klien lansia secara
teratur, meningkatkan durasinya tetapi
mengurangi jumlah percakapan setiap hari
3. Bekerja sama dg tim dan keluarga utk
mencapai tujuan membantu klien lanjut usia

 Melibatkan staf lain dlm merawat klien lansia mell

tindakan : memperkuat penjelasan yg diberikan,
sediakan sedikit wtk pada lansia ketika cemas muncul,
bhs hrs realistik
 Melibatkan anggota klg atau teman dlm proses
memberi keyakinan kembali dan penjelasan
 Memberi penekanan pada pernyataan/sikap org lain yg
positif shg meringankan kecemasan lansia
5. Lansia yg menunjukkan agresi
 Pengertian
suatu tindakan yg bersifat menyerang disertai dg kekuatan dpt
disertai tindakan fisik, kata-kata atau simbolis.

 Gejala :
1. Adanya tuntutan yg terus menerus secara terang-terangan
2. Kemarahan terus menerus yg ditujukan pada petugas
3. Penolakan utk mendengarkan petugas
4. Selalu / kadang melawan bila ada perubahan perawatan
5. Berbicara kasar
6. Bertingkah laku kasar
7. Selalu dan kadang tidak mempedulikan perintah dari dokter
Intervensi keperawatan
Tindakan perawatan segera utk mengenal tk lk agresif :

1. Batasi tk lk fisik yg membahayakan dan jelaskan pada klien

2. Kuatkan fungsi fisik dan fungsi emosi yg memang sebelumnya
berfungsi baik (agresi seringkali berhub dg rasa takut)
3. Selalu memberitahu ttg tindakan yg akan dilakukan
4. Dorong dan fasilitasi lansia utk mengungkapkan perasaannya
sehub dg perawatan / penyakitnya :
a. gunakan pertanyaan yg bersifat terbuka
b. duduk mendampingi dan mendengarkan lansia
c. terangkan pada lansia penyebab agresi
d. jangan mencoba mempertahankandiri, mempertahankan para
petugas, mempertahankan perawatan , dengarkan apa yg
dikatakan lansia (berikan perhatian minimal sekali sehari)
Lanjutan …
Peralihan ke pelaksanaan diri sendiri : membimbing atau
mengarahkan kembali ungkapan-ungkapan kebutuhan
guna mempertahankan kebebasan serta kontrol.

1. Rencanakan tindakan keperawatan, juga yang bersifat rutin atau

sehari-hari bersama klien lanjut usia, berikan mereka
keleluasaan sebanyak mungkin dalam mengambil keputusan.
2. Lakukan penilaian tindakan perawatan tersebut bersama klien
lanjut usia
3. Berikan klien lanjut usia kesempatan untuyk merencanakan hal-
hal yang disukainya, misalnya : tidur terlambat, merenda atau
membaca.
4. Berikan pujian terhadap usaha-usaha klien lanjut usia dalam
mengontrol atau mengekspresikan tingkah laku agresifnya
secara konstrukstif.
Lanjutan …
Bekerjasama dg tim dan keluarga membantu
klien lanjut usia secara tepat

1. Terangkan sebab-sebab tingkah laku lanjut usia,

mengendalikan diri serta mengatasi perawatan di
rumahsakit, ketakutan, kehilangan kontrol yang
mungkin muncul.
2. Berikan pujian terhadap usaha-usaha orang lain itu
dalam rangka membantu klien lanjut usia untuk
mengatasi hal-hal tersebut.
3. Tekankan kepada petugas perawatan tentang
pentingnya untuk tidak menghukum berat atau
menolak usaha-usaha klien lanjut usia dalam
mengatasi masalahnya dengan mempergunakan
tingkah lakunya yang secara fisik merusak
6. Lansia yg menunjukkan
penolakan
 ketidakmampuan seseorang untuk mengakui secara sadar terhadap pikiran,
keinginan, perasaan atau kebutuhan pada kejadian nyata atau sesuatu yang
merupakan ancaman.

Gejala-gejala umum :
1. Tidak percaya terhadap diagnosa, gejala, perkembangan serta keterangan yang
diberikan.
2. Mengubah keterangan yang diberikan sedemikian rupa sehingga diterima secara
keliru
3. Menolak membicarakan perawatannya di rumahsakit
4. Menolak ikut serta dalam perawatan dirinya secara umum, khusunya tindakan-
tindakan yang langsung mengikutsertakan dirinya, misalnya perawatan kolostomi
5. Menolak nasehat-nasehat, misalnya : istirahat baring, berganti posisi tidur, terutama
bila nasehat tersebut justru demi rasa kenyamanan penderita.
Intervensi keperawatan
 Perawatan segera untuk mengenali penolakan (Membiarkan klien lanjut
usia bertingkah laku demikian dalam tenggang waktu tertentu (hal ini
merupakan mekanisme penyesuaian diri sejauh tidak membahayakan
klien lanjut usia, orang lain serta lingkungan)).

1. Berusaha mengidentifikasi pikiran-pikiran yang paling membahayakan

dengan cara mengobservasi lansia bila sedang mengalami puncak
reaksinya. Misalnya pada suatu saat, klien lanjut usia mendapat diet
1000 kalori dan kebetulan anggota keluarga membawakan makanan
yang sangat berlemak.
2. Berusaha mengemukakan kenyataan-kenyataan secara perlahan-lahan
dimulai dari kenyataan terkecil yang merisaukan, misalnya : klien dengan
kolostomi yang menolak untuk memulai memperhatikan atau merawat
kolostominya. Dalam situasi demikian mulailah membicarakan masalah
diet bersama klien tetapi kemudia arahkan pembicaraan secara
perlahan-lahan pada masalah diet untuk klien dengan kolostomi.
3. Jangan menyokong penolakan klien lanjut usia, akan tetapi berikan
perawatan yang cocok bagi para klien dan bicarakan sesering mungkin
bersamanya, jangan sampai menolak
 Peralihan ke pelaksanaan perawatan diri sendiri
(Mempermudah proses penerimaan terhadap
kenyataan, misalnya dalam rangka perawatan dirinya
sendiri agar klien lanjut usia aktif ikut serta )

1 Libatkan klien lanjut usia dalam perawatan dirinya

misalnya dalam perencanaan waktu, tempat dan
macam perawatan
2. Puji klien lanjut usia karena usahanya untuk merawat
dirinya atau mulai mengenal kenyataan.
3. Membantu klien lanjut usia untuk mengungkapkan
keresahan atau perasaan sedihnya dengan
mempergunakan pertanyaan-pertanyaan terbuka,
mendengarkan dan meluangkan waktu untuk
bersamanya setiap hari.
 Bekerjasama dengan tim dan keluarga untuk mencapai
tujuan membantu klien lanjut usia secara tepat :

1 Melibatkan orang-orang lain dalam membantu klien

lanjut usia menentukan perasaan-perasaannya.
2 Meluangkan waktu untuk menerangkan kepada mereka
yang bersangkutan tentang apa yang sedang terjadi
pada diri klien lanjut usia serta hal-hal yang dapat
dilakukan dalam rangka membantu.
3 Hendaknya pihak-pihak lain tersebut memuji usaha klien
lanjut usia untuk menerima kenyataan.
4 Menyadarkan pihak-pihak lain akan pentingnya
pemberian hukuman (bukan hukuman fisik) apabila klien
lanjut usia mempergunakan penolakan (denial).
7. Lansia yang mengalami
ketergantungan
 Batasan ketergantungan adalah meletakan kepercayaan kepada
orang lain atau benda-benda lain, untuk bantuan yang terus-
menerus, penenteraman hati serta pemenuhan kebutuhan.
Penampilan umum :
 Menolak untuk ikut serta dalam perawatan diri sendiri
 Terus-menerus meminta staf perawat untuk melakukan apa yang
sanggup ia lakukan sendiri
 Sering meminta staf perawat untuk meminta masuk kamarnya
 Terus-menerus menyatakan dengan kata-kata dan kelakuan
bahwa ia tak berdaya dan tak mampu mengerjakan sesuatupun
sendiri.
 Menolak untuk mempelajari cara-cara baru dalam merawat diri
sendiri yang telah berbeda
 Menolak atau tak mampu mengambil keputusan
 Minta supaya tidak dipindahkan dari bagian-bagian khusus ke
bagian lain
Intervensi keperawatan
Perawatan segera dalam menanggapi adanya kelakuan ketergantungan sampai
Tingkat yang dapat memberikan klien lanjut usia peningkatan kemampuan
berdiri sendiri dan harga diri.

1. Pastikan sumber ketergantungan lanjut usia :

a. Apakah dari lingkungan (apakah dirawat dirumah sakit dpt mengurangi
dan / menghilangkan kemampuan untuk mandiri) sehingga ia merasa
tergantung kepada orang lain.
b. Ketakutan akan perubahan-perubahan yang telah terjadi
2. Hindari sikap meremehkan klien yg tidak mandiri.
3.Secara hati-hati tentukan batas-batas dan jenis ketergantungan yang bisa
diterima oleh staf perawat.
4. Berikan perhatian sebentar-sebentar dan sering.
5. Beritahuka kepadanya bila anda akan dating lagi, kembalilah pada waktu
tersebut atau minta orang lain untuk mengganti anda.
6. Duduklah bersama klien sekurang-kurangnya sekali sehari.
7. Terangkan kepadanya bahwa anda tidak akan mengijinkan untuk terlalu
tergantung karena anda menghormatinya, dan anda menyadari bahwa ia
sanggup melakukan hal-hal untuk dirinya sebelum dirawat, dan sekarang
anda tidak mau merebut kemampuannya tersebut.
Lanjutan …
Peralihan ke pelaksaan perawatan diri
sendiri
 Mulai perlahan-lahan mengikutsertakan klien lanjut usia dan mulai
dengan satu macam kegiatan dulu, misalnya : menyuruh klien
lanjut usia membantu anda memegangi sesuatu, beri pujian atas
usahanya bila ia ikut ambil bagian tetapi jangan dibesar-besarkan
 Berikan bantuan dan pujian seluruh usahanya yang mengarah
kepada kemampuan berdiri sendiri
 Ikut sertakan dalam membuat rencana perawatannya, biarkan ia
mengambil beberapa keputusan, tetapi mulailah proses
pengambilan keputusan dengan satu atau dua keputusan, jangan
semuanya
Lanjutan …

Bekerja sama dengan tim dan keluarga untuk mencapai tujuan

membantu klien lansia secara tepat :

1. Beri penjelasan dengan hati-hati mengenai perlunya klien lansia

tidak bergantung pada keluarga dan teman
2. Libatkan keluarga dalam memandirikan klien lanjut usia dan beri
pujian atas usahanya tesebut
3. Puji orang terdekat klien lansia bila mereka membantu klien
lansia mandiri
7. Lansia yg menunjukkan gejala
manipulasi
 proses bertingkah laku seseorang dalam menghadapi orang lain, dengan tujuan
untuk sekedar memuaskan kehendak orang lain maupun diri sendiri dengan
cara yang cerdik atau bahkan tak jujur dan penuh tipu muslihat.

Gejala-gejala umum
1. Pura-pura tak membutuhkan bantuan
2. Mengadu domba antara petugas, perawat dan dokter
3. Pura-pura bersikap memuji perawat atau petugas bila berhadapan langsung
tetapi segera menjelekannya dihadapan orang lain
4. Selalu menunjukan tuntutan-tuntutan yang tidak jelas
5. Muntut waktu perawat secara berlebihan untuk hal-hal yang tidak perlu
6. Bersikap kesepian seolah tak diperhatikan oleh orang lain dengan maksud agar
tetap ditemani oleh perawat, sikap ini akan terus berlangsung walaupun telah
diberi nasehat.
Intervensi keperawatan
Perawatan segera dalam menghadapi tingkah laku manipulatif
Bertujuan mengurangi derajad tingkah laku.

 Mempertentangkan klien lanjut usia terhadap tingkat lakunya

pada saat manipulasi
 Berikan tanggapan yang baik serta pujian atas tindakannya yang
tak bersifat manipulatif
 Berikan kesempatan pada klien lanjut usia untuk mengungkapkan
kemarahannya dengan kata-kata.
 Batasi tindakan-tindakannya yang bersifat merusak
 Catat instrukri-instruksi serta keterangan yang diberikan kepada
klien lanjut usia secara tepat ke dalam catatan perawatan. Cara
ini dimaksudkan agar klienlanjut usia tidak merubah, melupakan
serta menyelewengkan komunikasi.
 Beritahukan kepada keluarga tentang segala hal yang
dikerjakanperawat beserta alasan-alasannya.
Lanjutan …
Peralihan ke pelaksaan perawatan diri sendiri.
Mempermudah keterlibatan aktif klien lanjut usia dalam
perawatan dirinya, misalnya rasa tanggung jawab atas
segala tindakan-tindakannya

 Rencanakan perawatan serta tindakan sehari-hari

bersama klien lanjut usia
 Tenatukan siapa yang bertanggung jawab atas
tindakan perawatan klien lanjut usia atau perawat
 Menilai hasil perawatan bersama klien lanjut usia
 Berikan pujian atas usaha-usaha klien lanjut usia
dalam menjalankan tangung jawabnya.
Lanjutan …
Bekerjasama dg tim dan klg untuk mencapai tujuan
membantu klien lanjut usia secara tepat.
Menyadarkan klien lanjut usia akan tingkah laku
manipulasinya serta pengaruh-pengaruh yang muncul
terhadap orang lain.

 Mendampingi dokter pada saat ronde untuk mencegah

terjadi kekacauan informasi.
 Yanga sangat penting adalah komunikasi serta
pendekatan yang jelas dan konsisten lanjut usia yang
manipulatif tersebut.
 Puji para petugas dan anggota keluarga atas
usahanya dalam mengurangi tingkah laku klien lanjut
usia yang manipulatif.
8. Marah
 Kemarahan : rasa tidak senang yg kuat
biasanya krn konflik atau pertentangan
 Gejala umum :
1. Bicara sembarangan
2. Sikap bicara buruk thd orang lain
3. Menolak ikut serta dlm keperawatan
4. Menolak makan minum
5. Menolak ketergantungan thdp petugas
6. Melemparkan makan minum
7. Mengacaukan peralatan
Intervensi keperawatan
 Perawatan segera
utkmengurangi atau
menghilangkan kemarahan;
4. Puji usaha klien
1. Beritahu klien bahwa anda
tdk membiarkan klien lansia yang mau
melanjutkan tindak mengenali penyebab
kekerasan kemarahan
2. Luangkan waktu utk gali
penyebab kemarahan
3. Bantu dan beri dorongan
pada klien utk
mengekspresikan
kemarahan dg kata kata
 Beralih ke perawatan diri sendiri yg
mempermudah klien lansia mengungkapkan
perasaan ttg penyakit, perawatan dan pengobatan
:

1. Mengajak klien merencanakan perawatannya

2. Melibatkan klien dlm perawatan diri sendiri
3. Minta klien mengerjakan bagian perawatan tertentu
sementara anda mengerjakan bagian yg lain
4. Menilai tindakan perawatan bersama lansia
5. Meluangkan waktu setiap hari , mengajak bercakap-cakap,
mengarahkan pembicaraan ttg penyakitnya yg dpt
menimbulkan perasaan tdk senang, gunakan pertanyaan
terbuka
 Bekerjasama dg tim dan keluarga untuk
mencapai tujuan
1. Mempermudah klien lansia mengungkapkan
perasaan positif dan negatif mell orang lain
2. Luangkan waktu bersama klien lansia dan org
terdekat .
3. Memuji usaha org terdekat yg mendorong klien
mengekspresikan kemarahannya scr kontruktif
4. reinforment