Sub-directorate HIV AIDS&IMS

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS

Setelah mengikuti materi, peserta
Setelah mengikuti mampu:
materi, peserta
mampu mengetahui 1.Mengetahui & memahami jenis &
& memahami penggolongan obat ARV
farmakologi ARV 2.Menjelaskan tentang penggunaan
ARV (terapi & profilaksis)
3.Mengetahui & memahami konsep
terapi ARV 4S (start, substitusi,
switch, stop)
4.Mengetahui efek samping &
interaksi obat
 Farmakologi berasal dari kata “pharmakon” yang
berarti obat dalam arti sempit, dan dalam makna
luas adalah semua zat selain makanan yang dapat
mengakibatkan perubahan susunan atau fungsi
jaringan tubuh. Dan “logos” yaitu ilmu.
 Farmakologi adalah ilmu yang mempelajari cara
kerja obat dalam tubuh

 ARV (Anti Retroviral) adalah obat yang digunakan

untuk mencegah replikasi dari retrovirus, misal
HIV. (aidsinfo.nih.gov)
 Reverse Transcriptase Integrase Protease Malturation
Entry/Fusio Inhibitors Inhibitors Inhibitor
n Inhibitors
Nucleoside & Non Nucleoside
Nukleotide (NNRTI)
(NRTI)
- Enfuvirtide 1. Nucleoside - Efavirenz - Raltegravir - Lopinavir - Bevirimat
(di gp41) analogues (EFV) - Elvitegravir (LPV) - Elvucita bine
- Maraviroc (NARTis) - Nevirapine - Dolutegravir - Ritonavir
(di CCR5) -Zidovudine (NVP) (DGV) (RTV) 
- Vicriviroc (ZDV/AZT) - Rilpivirine - Elvitegravir - Nelfinavir
(di CCR5) - Stavudine (RPV)  (NFV)
- Ibalizuma (d4T) - Delavirdine - Saquinavir
(di CD4) - Didanosine - Lersivirine (SQV)
(ddi) - Etravirine - Amprenavir
- Abacavir (APV)
(ABC) - Atazanavir
- Emtricitabine (ATV)
(FTC)
2. Nucleotide
Analogues
(NtRTIs)
- Tenofovir
(TDF)
Mekanisme kerja ARV
Penggunaan ARV terdiri dari:
1.Terapi
2.Profilaksis
- penularan dari ibu ke anak (PMTCT)
- pasca pajanan

*PMTCT (Prevention of Mother-to-Child Transmission)

 Terapi kombinasi terhadap HIV dikenal dengan HAART.
Prinsip pemilihan HAART di Indonesia adalah penggunaan
obat lini pertama yaitu : Lamivudine (3TC), ditambah salah
satu obat golongan NRTI, bersama dengan golongan NNRTI
telah menyebabkan penurunan angka morbiditas dan
mortalitas secara dramatis. (Depkes, 2007) Terdapat tiga
golongan utama dari ARV: (Hoffmann dan Mulcahy, 2007)
 

Selalu gunakan minimal kombinasi

tiga obat antiretroviral
 Efikasi
 Toksisitas
 Adherence
 Resistensi
 Interaksi Obat
 Rp/$$$$
Lini I 2 NRTI + 1NNRTI

Lini II 2 NRTI + 1 PI

Lini III 1 NNRTI + I INSTI + 1 PI

Terapi ARV diberikan seumur hidup

Profilaksis Paduan

PPIA/PMTCT Zidovudin tunggal

PEP/PPP 2 NRTI + 1 PI atau

2 NRT + 1 NNRTI

PPIA ARV diberikan selama 6 minggu

PEP/PPP diberikan selama 28-30 hari
 Interfensi enzim DNA polymerase - RNA
(reverse transcriptase, RT).
 Intracellular phosphorylasi untuk
mengaktifkan metabolite.
 Competitor dengan nucleosides.
 Inkorporasi dengan viral DNA yg sedang
berkembang dan mengakibatkan
berhentinya rantai DNA.
 Mekanisme kerja Phosporilasi

NRTIs:
NRTIs: Cellular Cellular Cellular
enzyme enzyme enzyme

P P P P P P

Rate-limiting step

NtRTIs (tenofovir): Cellular Cellular

enzyme enzyme

Ph P Ph P P Ph
 NRTI menghambat DNA polimerase ð
 ATP tidak dapat dihasilkan → mitokondria
toxicityMitokondria → penghasil energi
Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

luas, termasuk cairan serebro

liver, konjugasi
per oral spinalis (69-65% serum)
(63%)
dengan asam ginjal
T1/2 : rata-rata 1 jam, T1/2
intrasel 3-7 jam. gluconat

Mekanisme kerja
NRTI – hambat
kerja enzym
Reverse
Transcriptase

DOSIS
 Toksisitas AZT meningkat
bila ada gangguan fungsi
liver
 Dosis : 200 mg setiap 8 jam
atau 300 mg setiap 12 jam
 Pd ibu hamil diberikan pada
minggu ke 14 –34
( 100 mg, 5 kali sehari, oral.
Selama persalinan, 2
mg/Kg, infus dalam 1 jam).
Bayinya diberi dosis 2
mg/KgBB, tiap 6 jam,
selama 6 minggu
INTERAKSI OBAT / MAKANAN
Serum level AZT meningkat bila
dikombinasi dengan : probenecid,
methadone, fluconazole, valproic
acid, lamivudine
Serum level phenytoin turun bila
diberikan bersama AZT
EFEK SAMPING
 Myelosupressi :
- anemia makrositik (1-4%)
- neutropenia(kelainan hematological) (2-8%)
 GI intolerance, sakit kepala, insomnia
 Jarang : -thrombocytopeni, miopati,
hiperpigmentasi,
 Dosis besar : cemas, bingung, tremor
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

per oral (>80%) luas, bisa mencapai cairan

Tidak serebro spinalis T1/2 : rata-
liver, Ginjal
terganggu rata 2,5 jam, T1/2 intrasel
makanan 10,5-15.5 jam.

Mekanisme kerja
NRTI – hambat
kerja enzym
Reverse
Transcriptase
 INTERAKSI OBAT
DOSIS Cotrimoksazol meningkatkan
Dewasa 300 mg perhari bioavailabilitas Lamivudine
Lamivudine-Zalcitabine saling
Anak 1,4 – 2 mg/kg BB
menurunkan potensi masing-
Juga dikenal sebagai obat masing
untuk Hepatitis B dengan
dosisi 100 mg perhari
EFEK SAMPING
sakit kepala,
 insomnia,
 fatigue,
GI discomfort
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi
T1/2 : 1,5
tidak Berikatan dengan jam
dipengaruhi protein 50%
hepar Di urine
makanan
80%, feses
bioavailability
16%
83%

Mekanisme kerja
NRTI – hambat
kerja enzym
Reverse
Transcriptase
 DOSIS
Dosis : 300 mg setiap 12 jam
atau 600 mg setiap 24 jam
INTERAKSI OBAT
ESO saluran nafas : sesak, batuk,
faringitis. Skin rash terjadi pada
sekitar 50% penderita
Lab : peningkatan serum
aminotranferase,
& creatine kinase

EFEK SAMPING
 Efek samping sementara, misalnya sakit
kepala, darah tinggi, atau seluruh badan
merasa tidak enak. Efek samping ini biasanya
lambat laun membaik atau hilang.
 Efek samping abacavir yang paling umum
adalah sakit kepala, mual, dan muntah
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi
Penetrasi di SSP: rendah
per oral (93%)
T1/2 : >24 jam
Tidak
terganggu
Dosis: 200 mg setiap 24 liver Ginjal
jam
makanan

Interaksi
* Jangan digunakan bersama dengan
lamivudin, disulfiram dan
metronidazole
Efek samping: sakit kepala, diare,
mual, skin hyperpigmentation
Sediaan diIndonesia: kombinasi
dengan Tenofovir
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Tenofovir ada
per oral : 25%, Ekskresi
dalam bentuk
bisa T1/2 : 17 jam; : filtrasi
prodrug Tenofovir
meningkat
T1/2 intra disopoxil fumarate glomerulus
39% bila diit
mengandung sel : 60 jam Dan di & sekresi
metabolisme di tubular
banyak lemak
liver,
Efek Samping
ginjal : gagal ginjal akut, sindrom Fanconi
GI : mual, muntah, diare, kembung
Sakit kepala, asthenia

Interaksi Obat :
Kombinasi dengan didanosine akan menurunkan
efektivitas tenofovir dan meningkatkan ketoksikan

Dosis :
Di atas umur 18 th :1 tab (245 mg) setiap 24 jam
 NNRTI
 Berikatan secara
langsung dengan RT
pada kantung katalitik
sehingga proses
katalisasi terhenti
.
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Berikatan 81% di
tidak
dengan protein ekskresikan di
dipengaruhi
50-60% urine sebagai
makanan.
Vd : 1.2-1.4 L/kg metabolit, <3%
bioavailabilitas liver oleh
Menembus dalam bentuk
: >90% CYP3A
sawar otak atau utuh
Kadar puncak
cerebrospinal 10% di
plasma 2-4 jam
Terpenetrasi di ekskresikan di
ASI feses
 ESO :
- rash terjadi pada 17% pasien (biasanya ter-
jadi pada 4-6 minggu pertama)
Peningkatan dosis bertahap pada awal terapi
(selama 14 hari), bisa mengurangi
kemungkinan timbulnya rash. Bila rash
sangat hebat, terapi harus segera dihentikan
- Toksisitas pada liver (sekitar 4%) sering
terjadi pada :
* wanita dengan CD4 pre-terapi > 250 cell/ml
* pria dengan CD4 pre-terapi > 400 cell/ml
* penderita hepatitis B/C
 Interaksi:
Nevirapine adalah inducer CYP3A,
akan menyebabkan menurunnya level :
* amprenavir * saquinavir
* indinavir * efavirenz
* lopinavir * methadone
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Kadar Berikatan Di urine 14-

plasma dengan Di liver 34%
CYP3A4 dan
puncak protein Di feses 15-
CYP2B6
61%
2.5-4 jam 99%
Efek samping:
SSP : dizzy, drowsy,insomnia,sakit kepala, bingung,
amnesia, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, euphoria.
Efek samping sentral ini bisa mencapai 50%
Kulit: rash (28%), GI : mual, muntah, diare

Lain-lain : kristaluria, peningkatan SGOT/PT, peningkatan

kolesterol
Kontra Indikasi
Efaviren tidak boleh untuk wanita hamil - teratogenik
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

T1/2
Dengan makanan
& minuman tinggi Protein eliminasi : 50
Di metabolisme jam Ekskresi
protein turun 50%
Dengan makanan bounding di CYP3A di feses
tinggi lemak turun
40% 99.7% 85%, urine
6,1%
 Kelompok obat baru yang bekerja
dengan menghambat enzim integrase
 Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir,
Bictegravir
 Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Dimetabolisme di 53% di feses

Cepat diserap –
 glucuronidation vi dalam keadaan
dalam waktu 0,5 –
tidak berubah
2 jam mencapai Berikatan dengan a uridine
31% di urine
peak protein ≥98.9% diphosphate (UDP) sebagai ether
Konsentrasi dalam Vd : 17.4 L; 4-232 glucuronosyl- glucuronide,
darah bertahan 30 ng/mL menembus transferase (UGT) benzylic carbon,
jam sawar otak 1A1 dengan atau N-
kontribusi dari dealkylation
CYP3A product
 Dolutegravir
 Tidak memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal
 Interaksi sangat kecil dengan makanan walau dilaporkan penyerapan membaik
dengan lemak
 Mempunyai barier resisten yang tinggi dan dapat digunakan pada experienced
patient
 Tidak memerlukan booster
 Kontra indikasi: ibu hamil, berencana hamil dan ibu menyusui
 Hipersensitifitas
 Gangguan fungsi hati (hepatotoksik)
 Neuropsikiatri ( cemas & depresi) - < 2%
 Sistem saluran cerna
 Meningkatkan kadar kolesterol & trigleserida
lebih 10 – 17%
 Hiperglikemia (1-7%)
 Dilaporkan terjadi peningkatan kasus Obesitas –
wanita
 Insomnia
 Pusing
 Fatigue
 Dengan menghambat langsung enzim
protease yang diperlukan untuk
mengumpulkan informasi genetik dan
maturasi
 Absorbsi Distribusi Metabolisme

per oral & setelah makan

Absorpsi Lopinavir &
Ritonavir meningkat dengan
adanya makanan
Ditemukan di plasma dan liver, di
darah perifer serta bisa CYP3A4 &
menembus SSP (bisa utk CYP3A5
pengobatan neurocognitive)

Efek Samping Obat

Ritonavir: Gangguan GI, Ekskresi
paresthesia, peningkatan serum
transaminase perubahan indra
83% lewat feces,
pengecap, hipertrigliseridemia
10% lewat urine
Liponavir : mual, muntah, diare,
nyeri perut, asthenia
 Di Indonesia Sediaan yang ada FDC Lopinavir dan
Ritonavir.

 Ritonavir menghambat CYP3A4 – enzym metabolisme

Lopinavir, sehingga meningkatkan efektivitas lopinavir
 Carbamazepin,Rifampisin, Efavirenz
mengurangi efektivitas dolutegravir
 Obat maag, pencahar, mineral (Al, Ca, Fe, Mg
and Zn pada suplemen) menggangu
absorbsi dan mengurangi efektivitas
dolutegavir diminum 2 jam sebelum
atau 6 jam sesudah
 Jenis ARV Dosis Dewasa Dosis Anak

Zidovudine (AZT) 300 mg setiap 12 jam 160 mg/m²/8 jam

Bayi: 2 mg/kg BB/6 jam

Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam 4 mg/kgBB/12 jam

Bayi: 2 mg/kg BB/6 jam

Stavudine (d4T) < 60 kg: 30 mg setiap 12 jam < 30 kg: 1 mg/kg setiap 12 jam
> 60 kg: 40 mg setiap 12 jam

Nevirapine (NVP) 200 mg (14 hari) setiap 24 jam, 120 mg/m²/24 jam (14 hr),
ditingkatkan 200 mg setiap 12 jam ditingkatkan 120-200 mg/m²/12 jam

Evafirenz (EVP) 600 mg setiap 24 jam 10-15 kg: 200 mg setiap 24 jam
20-25 kg: 250 mg setiap 24 jam
25-30 kg: 300 mg setiap 24 jam

Rilpivirine (RPV) 25 mg setiap 24 jam Usia 12 – 17 tahun dengan BB ≥35

kg 25 mg sehari setiap 24 jam
dengan makanan
 Jenis ARV Dosis Dewasa Dosis Anak

Dolutegravir 50 mg sehari setiap 24 jam ≥ 30 kg - < 40 kg 35 mg sehari

setiap 24 jam
≥40 kg 50 mg sehari setiap 24 jam

Lopinavir/Ritonavir 400 mg + 100 mg 7-15 kg: 12 mg/kg + 3 mg/kg

(LPV/r) (3 kapsul atau 5 ml) setiap 12 jam
setiap 12 jam 15-40 kg: 10 mg/kg + 5 mg/kg
setiap 12 jam
PROFILAKSIS COTRIMOXAZOL
1x sehari 960 mg
TERAPI CYTOMEGALOVIRUS
(24 jam sekali) R/ Ganciclovir i.v.
Min 3 – 6 bulan 5 mg/kg BB
setiap 12 jam
selama 14-21 hari
TERAPI DIARE
R/ Cotrimoxazol 960 mg
TERAPI TOKSOPLASMOSIS
12 jam sekali R/ Pyrimethamine 25mg
setiap 8 jam
TERAPI KANDIDIASIS R/ Clindamycin 600 mg
R/ Fluconazol setiap 4 jam
1x sehari 150 mg R/ Leukovorin 1 mg
Selama 10-14 hari setiap 24 jam
Obat yang Penetrasi Cairan Sawar
Otak (Cerebrospinal)
 Zidovudine
 Abacavir
 Nevirapine
 Dolutegravir
 Indinavir
 Diminum saat perut kosong
(1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan)

 Obat yang saat ini digunakan tidak ada

yang harus dengan perut kosong

 Didanosine (kecuali jika dengan

tenofovir)

 Indinavir (kecuali jika dengan ritonavir)

Dengan makanan
 Ritonavir
 Lopinavir
 Tenofovir
 Rilpivirine
Dengan atau Tanpa Makanan
 ZDV

 Nevirapine

 Efavirenz: hindari lemak tinggi

 Dolutegravir
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
 Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif
• Lakukan evaluasi Klinis:
– Tentukan stadium klinis
– Diagnosis dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV
• Bahas dengan Odha mengenai kemungkinan
adherence terhadap ARV
• Edukasi mengenai tujuan terapi ARV
Toksisitas/efek samping
Hamil
Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Virologis

 Toksisitas/Efek samping
 Gagal Pengobatan
 Adherence buruk
 Stok obat habis
 Kekurangan Biaya
 Keputusan pasien
 Khususnya jenis NNRTI karena mempunyai
waktu paruh yang panjang
 1. Hentikan NNRTI dulu, lanjutkan 2 NRTI,
setelah 7 hari untuk Nevirapin, atau 14 hari
untuk Efavirenz,
 2. Hentikan 2NRTI sekaliguss.