REFERAT

Spastic diplegia

ENDRA WIBISONO HARMAWAN 05.48865.00266.09 Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.RM 140 201 753

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN FISIK DAN REHABILITASI PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN KALIMANTAN TIMUR 2011

Supracondylar closed wedge osteotomy of the femur

langkah efektif dan aman untuk deformitas fleksi pada sendi lutut pada orang dewasa dengan spastik diplegia. otot hamstring diperpanjang. Permukaan tulang yang mendesak di sebelah depan pada regio supracondylar femur dihilangkan beserta pula dasar tulang tersebut Dilanjutkan pemasangan plate dan screw dari sebelah lateral atau dengan menggunakan fiksasi eksternal berupa pin.

Spastic hyperextension deformity of the knee

Dua penjelasan mengenai gaya berjalan pada hiperekstensi lutut telah diberikan : 1. Akibat otot quadriceps yang spastik 2.kurangnya mekanisme kontrol kekuatan pada fleksi ankle plantar. Walaupun otot rectus femoris spastik sebelumnya dipercaya merupakan struktur satusatunya yang spastik namun sekarang sudah jelas bahwa semua segmen otot quadriceps dapat menjadi spastik

Indikasi operasi
Jika pasien memiliki hiperekstensi lutut selama fase berdiri pada gaya jalannya dan lutut tidak dapat fleksi secara cukup pada saat berayun untuk membuat kaki meninggalkan lantai maka gaya berjalan secara fungsional telah terganggu.

Prosedur operatif
Dengan tenotomy origo rectus femoris dan untuk kasus yang lebih parah dilakukan juga reseksi distal tendon rectus femoris atau transfer. Tenotomi origo rectus femoris itu mudah dilakukan. Tendon dapat dilihat dengan insisi oblique di regio perineum sekitar 1,5 cm antara spina iliaca anterior superior. Muskulus sartorius ditarik lateral dan setelaha melepaskan facia iliaca dari tendon sebelah medial dari tendon tersebut dan membersihkan tendon tersebut dari apisan lemak superfiasialnya, maka kepala tendon dapat diangkat serta dipotong di dekat origonya sehingga dapar tertarik ke arah distal.

 Operasi dapat dikerjakan secara langsung. Dengan insisi transversal, tendon quadriceps dipanjangkann dengan teknik z-lengthening dan dijahit dengan posisi lutut fleksi 45o. kemudian dilakukan plaster imobilisasi dengan lutut fleksi 30o selama 6 minggu. Hasilnya memuaskan dengan membolehkan lutut untuk fleksi 75o samapi 90o ketika pasien duduk, dan gaya berjalannya walaupun belum normal namun dapat diperbaiki.

Kaki dan sendi mata kaki Deformitas equinus

Pada keadaan diplegia spastik, equinus selalu ditemukan bilateral dan sebagian besar dapat digerakan ketika anak mulai untuk berjalan. Operasi pemanjangan pada umur ini dimana tidak ada kontraktur dari durae triceps masih diperdebatkan.

 Equinus pada diplegia spastik i berhubungan dengan spastisitas hamstring dan kontraktur,. Equinus sebagai pusat topang gravitasi tungkai depan dan sebagai pusat penyangga kaki Hamstring menarik anak ini ke belakang sehingga jatuh anak ke belakang dan hanya bisa dikoreksi dengan menjadikan equinus sebagai pusat penopang gravitasi di sebelah anterior

 Fiksasi yang inhibitive dan alat bantu plastik kaki dan sendi mata kaki dapat mengulur waktu sampai reaksi equilibrium dapat lebih berkembang dan dapat mengatasi kontraktur equinus. Pemanjangan sebagian kecil dari otot otot hamstring dapat mengatasi equinus yang dinamik lebih dari pada tidak dilakukan sama sekali. Anak tetap harus mengguanakn plaster pendek pada kakinya untuk menghambat perkembangan equinus dan kembali sambil mengobservasi postur lutut dan keseimbangannya.

Pes valgus
Pes valgus lebih sering ditemukan pada diplegia spastik dibandingkan pes varus. Pada salah satu penelitian pada 230 pasien, 94% dari anak dengan hemiplegic memiliki pes varus, 64% dari diplegia spastic dan quadriplegic memiliki pes valgus.

Anatomi
Kaki pes valgus yang spastik memiliki eversi dan equinus inclinasi dari calcaneus dan abduksi kaki bagian tengah yang menghasilkan tonjolan dari kepala talus ke arah medial. Ini merupakan deformitas yang terus berkembang sampai masa remaja. Sampai pada waktu dimana perubahan sudah menetap, kaki dapat dimanipulasi secara pasif ke posisi yang benar dengan plantar flexi dari sudut mata kaki dan inversi.

 Radiografik lateral dari kaki ketika pasien sedang berdiri menunjukan plantar flexi talus yang lebih besar daripada orang normal dan berbagai derajat hilangnya dorsiflexi dari calcaneus. berdasarkan penelitian kami, palntar flexi normal dari talus adalah 26,5o.. (gambar 8.59)

Gambar 8.58. lateral radiograph on weight beraing. Severe pes valgus. Plantar flexed talus andcalcaneal equinus

 Gambar. 8.59. sudut 1 plantar fleksi sudut talus (normal 26,5o) , sudut 2 sudut dorsiflexi calcaneus (nilai normal 16,8o)

 Gambar 8.60 sudut divergen talar calcaneal : normal 15o, varus kurang dari 15o, dan valgus lebih dari 25o

mekanisme
Axisnya lebih horisontal dibandingkan dalam posisi oblique, melihat derajat eversi yhang lebih besar daripada inversi dari sendi ini. Sudut rata rata inklinasi dari ssendi ini bila dilihat dari potongan sagital adalah sebesar 42o dengan ligkup 20,5o sampai 68,5o.

Para peneliti tersebut mendeskripsikan 3 pola berbeda dari aktifitas otot dari keadaan valgus (i) hiperaktivitas otot otot peroneal dengan otot tibia posterior yang kuat (ii) hiperaktivitas otot peroneal dengan kelemahan otot tibia posterior, (iii) hiperaktifitas otot ekstensor digitorum longus

 Ahli bedah ortopedi telah menyadari peroneal yang sapstik adalah faktor utama dalam proses deformitas dan telah memperpanjang otot brevis peroneal untuk tujuan menvegah deformitas yang berkelanjutan dalam usia remaja. Studi elektromyografi dari otot tibia posterior pada pes valguis spastik akhirnya sampai pada kesimpulan akhir. Yaitu pada 5 dari 6 anak dengan diplegia spastik, otot tibia posterior secara elektrik tidak bereaksi.

Fig. 8.62. Talar neck angles increasing from fetal life to newborn and normally decreasing at maturity.

Penilaian (Assessment)
Dalam tujuan untuk pemeriksaan deformitas, ahli bedah harus mengetahui fleksibilitas dan korektabilityas kaki dengan manipulasi pasif. Kaki akan dijadikan pada beberapa bentuk derjat equinus sebelum dapat diletakan dalam posisi yang benar.

Indikasi dan waktu operasi

Pes valgus yang parah pada anak diplegia spastik dapat diperbaiki hanya dengan prosedur operasi Salah satu kriteria derajat keparahan pes valgus adalah dengan sudut valgus tumit dengan garis longitudinal dari tibia, yaitu : kurang dari 10o adalah ringan, 10o sampai 15o adalah sedang dan lebih dari 15o ialah berat.(gambar 8.63)

 Gambar 8.63. penilaian klinik valgus kaki belakang untuk melihat keparahan

 Penilaian derajat plantarflexi dari talus pada radiografi lateral dibuat saat kaki dalam posisi menopang berat badan, dapat juga menggunakan cara lain dalam penilaian derajat keparahan yaitu : 35o-40o ringan, 40o50o sedang, dan lebih dari 50o adalah berat Pes valgus yang dikategorikan parah pada anak-anak dibawah usia 4 tahun tidak separah yang terjadi pada anak berumur 6 7 tahun.

 Walau operasi prematur nampak menghasilkan masalah, menunda operasi sampai remaja tidak bijak. Pes valgus yang tampak pada CP akan menjadi kaku dan tidak mungkin dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Arthrodesis merupakan pilihan utama. Pada umur ini, bagaimanapun jug aperbaikan tidak terlalu memuaskan dan karena tulang dan tulang rawan harus dihilangkan dari sendi subtalar maka tinggi kaki pun berkurang.

 Sepatu khusus, penyangga dan ortotik tidak berhasil dalam pencegahan pes valgus maupun dalam terapi. Hal tersebut hanya digunakan sebagai palsebo yang berfungsi secara psikologi oleh dokter, terapis dan orang tua pasien.

 Gambar 8.64. hallux valgus di pes valgus spastik

 Prosedur operasi 1. Transfer tendon peroneal. Sayangnya , pes varus lebih banyak ditemukan sebagai hasil akhir prosedur ini. 2. Tenotomy intramuskular peroneus brevis dilaporkan pada 30 kasus pes valgus spastik oleh Nather et al.. Menggunakan kriteria ini hasil post operativ adalah 14 menurun, 12 tidak berubah, dan 4 meningkat. Kasus yang ringan menunjukan peningkatan yang paling baik dalam perbaikan.

3. Ekstra-artikular arthrodesis subtalar telah menjadi standar operasi untuk memperbaiki valgus pes spastik pada anak-anak.

 gambar 8.65. radiografi lateral. Pes valgus sebelum operasi (atas) dan sesudah operasi (bawah)

 Hasil saya sendiri dipelajari oleh Lee (1977b). Dari 44 prosedur Grice di cerintraarticularly 50 persen memiliki koreksi yang baik.

Fig. 8.68. A single screw can hold the corrected position of the talus and calcaneusI-caneus; however, referring to Figure 8.67one can easily see that the screw is in the same axis of rotation of subtalar joint and, similar to a bone graft used in the brevisnner, is liable to break or come loose. The screw can be used temporarily while extra. articular fuextra-articular

 Dennyson dan Fulford (1976) menggunakan fiksasi sekrup yang sama tetapi menambahkan graft tulang iliaka ke sinus tarsi. Mereka memiliki hasil yang baik, dengan 93,7 persen tingkat fusi, Sebuah keuntungan tambahan dari prosedur yang memungkinkan waktu yang lebih singkat imobilisasi plester

 Gambar 8.69. satu tahun setelah koreksi dengan screw dan bone graft iliaca di sinus tarsus

 Triple arthrodesis. Jika kaki belakang equinus dan dorsiflexedliding, pemanjangan tendon Achilles untuk memungkinkan dorsofleksi hanya untuk posisi netral diperlukan. Tiga sendi (calcanealcuboid, talonavicular dan subtasubtalar ). Tulang yang hati-hati dihapus karena diperlukan untuk memperoleh kontak yang baik dari baku dan permukaan sendi kasar ketika kaki yang dimanipulasi ke posisi dikoreksi di mana talus dibawa keluar dari fleksi plantar nya . Kaki dipegang teguh dalam posisi dikoreksi, sementara ahli bedah fiksasi sekrup dari leher talar ke kalkaneus, seperti yang dijelaskan untuk ekstraartikular arthrodesis (Gambar 8.74).

Masalah dengan sub talar ekstra artikular atau triple arthrodesis pada pes valgus
1. Kegagalan untuk mengenali valgus bersamaan dari sendi pergelangan kaki. Jika subtalar koreksi dilakukan dan valgus pergelangan kaki hadir, kaki masih akan divalgus. 2. Overkoreksi ke arah varus dengan arthrodesis ekstraartikular yang banayk terjadi pada usia remaja.jika hal ini terjadi dan hubungan antara dua tulang sudah menjadi satu, masalah dapat diperbaiki dengan osteotomy lateral dari calcaneus (gambar 8.78)

3. Undercorrection dan valgus dari belakang kaki dapat disebabkan dalam arthrodesis triple, terulangnya fleksi plantar talus. Ini kembali dari talus ke posisi plantar-tertekuk dapat diminimalkan dengan fiksasi internal lereng dan kalkaneus seperti yang dijelaskan.

4. Varus kaki pertengahan adalah masalah karena pemanjangan salah satu atau kedua peroneal tendon. 5. Valgus deformitas pergelangan kaki pasca operasi mungkin akibat dari penghapusan segmen poros fibula untuk digunakan sebagai graft tulang dan neo ossification tidak terjadi

6. Pasca operasi dapat menjadi bingung dengan Varus .

Top left: severe spastic pes valgus left foot, age seven years. Top right: with parient seated and left foot dorsiflexed and in valgus. Above when foot is manipulated into the cor-rected position. internal rotation of the entire foot is evident. This will be the position after subtalar extra-articular arthrodesis. osteotomy of the tibia and fibula also indicated. (left). Anterior-posterior. radiograph of tibia. Proximal tibial end fibular rotation osteotomy. Proximal Steinman pin is inserted from medial side and engages both cortices but does ,tot penetrate rhe lateral muscular compart-ment or skin. Note pin holder to be incorporated in the plaster: movement of the,. pin is prevented. Secure proximal

 TERIMA KASIH