Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran pada

Tn. M di Ruang Garuda RSJ
Prov Kalimantan Barat
SUMIANTI
NIM. 22319081
 Latar Belakang

Seorang pasien B datang ke IGD RS Z dengan

keluhan mual dan muntah darah setelah
minum kalium permanganas yang diberikan
nakes C saat pulang dari RS Z
 FISHBONE DIAGRAM
REGULASI / PROSEDUR FASILITAS / SARANA

Tidak adanya SOP Belum diterapkannya e-resep

Tidak tersedianya
mengenai penyiapan dan Belum
akses (ruang khusus)
penyerahan obat terealisasinya
untuk PIO dan Tidak tersedianya etiket obat
pelayanan
Konseling yang sesuai
pemberian obat
sesua SOP
(i) Melengkapi SOP untuk panduan berpraktek (i) Pengalokasian anggaran
(ii) Melakukan sosialisasi SOP yang telah dibuat (ii) Melengkapi kekurangan fasilitas/sarana
Pasien
kepada tenaga kesehatan (iii) Evaluasi fasilitas/sarana yang ada
meminum
kalium
permanganas
(i) Survei pengetahuan dan pemahaman tenaga
kesehata terkait cara penggunaan obat
(ii) Pelatihan analisis kesalahan pengobatan

Resep manual Kesalahan membaca resep Penulisan Lebeling/etiket

tidak jelas
Peresepan Etiket manual
Obat
Penyiapan Obat
Aturan pakai tidak tertulis
dengan jelas Salah warna Proses pembuatan etiket
etiket hanya dilakukan oleh 1 orang
TENAGA KESEHATAN
 FISHBONE DIAGRAM

PASIEN
Kurangnya kecakapan pasien
dalam membaca etiket
Kurangnya pengetahuan
dan informasi terkait cara
penggunaan obat Tingkat pendidikan dan
pemahaman yang kurang Pasien
meminum
kalium
permanganas
(i) Pelatihan PIO dan Konseling
(ii) Rekrut SDM yang berkompeten lebih banyak
Tenaga kesehatan
lagi
tidak memberikan Kurangnya SDM yang berkompeten
edukasi (PIO) dalam penyerahan obat
Penulisan resep
Penyerahan
yang tidak jelas
Obat

Pemeriksaan Tidak double Interaksi tenaga Tenaga kesehatan

kurang ketat kesehatan dengan tidak teliti
check
pasien kurang

TENAGA KESEHATAN
Thank
You