PELAJARAN 4

NUTRISI ENTERAL PADA

Untitled-1-01-01

Late Preterm Infants

TIM NUTRISI BAYI PREMATUR-UKK NEONATOLOGI
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
2021
 GAMBARAN UMUM
• Problem dan kebutuhan nutrisi pada
Late Preterm Infants (LPI)
• Strategi pemberian nutrisi enteral pada
Late Preterm Infants (LPI) risiko rendah
• Pemantauan pertumbuhan pada
Late Preterm Infants (LPI)
Bayi F laki-laki lahir
secara SPONTAN • Apakah ada masalah
• UG 35 mgg dalam pemberian
• BB 2000 gr minum ?
• PB 43 cm
• Bagaimana tatalaksana
• LK 32 cm pemberian nutrisi pada
• Saat dicoba diberi bayi diatas ?
minum bayi
tampak seperti ini
 Problem Nutrisi LPI (1)
Perlu ahli
Hipoglikemia multidisplin
Inisiasi ASI awal Rawat Inap
lahir /mgg pertama Lama
rendah
BreastFeeding
Gangguan Biaya RS
support kurang
Pe r t u m b u h a n Meningkat
Po st N ata l
Feeding Sering Rawat
Difficulties inap ulang/
Hospital
Readmissions

Alexandre L, Jiri B, Cristina C, Nicholas E, Mary F, Nataša FM, Konstantinos G, Iva H, Jessie H, Indrio F, Christian M. Feeding the late and
moderately preterm infant: A position paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition 2019
 Imaturitas Gangguan koordinasi
refleks isap refleks isap, telan, napas
PROBLEM
NUTRISI LPI (2) Feeding difficulties

Poor feeding
Imaturitas Pencernaan Suplai ASI
• Motilitas GIT ↓ Asupan nutrisi
• Lambatnya pengosongan inadekuat rendah
lambung

Hambatan
Pertumbuhan/
Kenaikan BB kurang
Asadi, S., Bloomfield, F. H., & Harding, J. E. (2019). Nutrition in late preterm infants. Seminars in Perinatology, 43(7).
4 LANGKAH ASUHAN NUTRISI

Menentukan kebutuhan nutrisi

Rute pemberian

Pemilihan Jenis Nutrisi Enteral

Pemantauan
 Tujuan
Dukungan
Nutrisi “Kecepatan penambahan berat pada janin tertinggi pada minggu ke 26 sampai ke 36”
Tujuan:
Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan pertumbuhan janin di dalam
uterus dengan usia kehamilan yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari.

(American Academy of Pediatrics, 2015)

 Kebutuhan Nutrisi Bayi Prematur
Preterm infant Tsang 2005
Nutrient Term Preterm infant 1-1.8kg
infant ELBW (<1kg) VLBW (1-1.5kg) ESPGHAN 2010

Energy (Kcal/kg) 95 -115 130-150 110-130 110 -135

Protein (g/kg) 2 3.8-4.4 3.4-4.2 4.0 – 4.5 (<1kg)

3.5 – 4.0 (1-1.8kg)
Sodium (mmol/kg) * 1.5 3.0-5.0 3.0-5.0 3.0 – 5.0

Potassium (mmol/kg) 3.4 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0 – 3.5

Calcium (mmol/Kg) 3.8 2.5-5.5 2.5-5.5 3.0 – 3.5

Phosphate 2.1 2.0-4.5 2.0-4.5 1.9 – 2.9

(mmol/kg)

Tsang 2005 & ESPGHAN 2010 

Tsang 2005 & ESPGHAN 2019 

 Nutritional needs per kg/day GA, weeks
< 28 28-31 32-33 34-36 37-38 39-41
Fetal growth
Weight gain, g 20 17.5 15 13 11 10
Lean body mass gain, g 17.8 14.4 12.1 10.5 7.2 6.6
Protein gain, g 2.1 2 1.9 1.6 1.3 1.2
Requirements
Energy, kcal/kg 125 125 130 127 115 110
Proteins, g/kg 4 3.9 3.5 3.1 2.5 1.5
Protein/energy ratio, g/100kCal 3.2 3.1 2.7 2.4 2.2 1.4
Calcium, mg/kg 120-140 120-140 120-140 120-140 70-120 55-120

Phosphorus, mg/kg 60-90 60-90 60-90 60-90 35-75 30-75

Koletzko, Berthold.Nutritional Care of Preterm Infants Scientific Basis and Practical Guidelines.2014.269
 Komposisi ASI Peralihan Bayi Prematur, Matur, dan Bayi Cukup Bulan Matur
Nutrient Preterm Preterm Preterm Term Term ESPGHAN
2010
(U/L) transitional mature mature Mature mature
6 - 10 days 22 - 30 150 mL/kg/d > 30 days 150 mL/kg/d
days
Energy, kcal 660 + 60 690 + 50 104 kcal/kg 640 + 80 96 kcal/kg 110 - 135
Total 19 + 0.5 15 + 1 2.3 g/kg 12 + 1.5 1.8 g/kg < 1 kg 4 – 4.5
protein, g 1 – 1.8kg 3.5 – 4.0
Fat, g 34 + 6 36 + 4 47% 34 + 4 48%
CHO, g 63 + 5 67 + 4 39% 67 + 5 42%
Calcium, 8.0 + 1.8 7.2 + 1.3 1.1 6.5 + 1.5 1.0 mmol/kg 3.0 – 3.5
mmol mmol/kg
Phosphorous, 4.9 + 1.4 3.0 + 0.8 0.5 4.8 + 0.8 0.7 mmol/kg 1.9 – 2.9
mmol mmol/kg
Sodium, 11.6 + 6.0 8.8 + 2.0 1.3 9.0 + 4.1 1.4 mmol/kg 3.0 - 5.0
mmol mmol/kg

Schanler, Atkinson in Tsang 2005

4 LANGKAH ASUHAN NUTRISI

Menentukan kebutuhan nutrisi

Rute pemberian

Pemilihan Jenis Nutrisi Enteral

Pemantauan
Bagaimana rute pemberian nutrisi enteral pd LPI ?
Parameter penilaian sebelum pemberian minum per oral
• Hemodinamik stabil (pernapasan, denyut jantung, & SaO2 normal)
• Keadaan umum Alert dan tonus baik ( tidak sianosis / tonus cukup)
• Ada tanda kesiapan minum dan tanda lapar
• Pastikan bayi mempunyai kemampuan koordinasi mengisap,
menelan, dan bernapas yang baik

Bagaimana cara pemeriksaan refleks isap dan telan ?

Neto F, França AP, Cruz S. An algorithm proposal to oral feeding in premature infants. The European Procedings of Social Behavioural Sciences. 2016:87-98.
Cara Memeriksa Refleks Isap
• Bersihkan/cuci jari kelingking dengan air dan sabun
• Masukkan jari ke dalam mulut bayi
• Periksa apakah ada isapan pada mulut/bibir bayi

Intrepretasi
• Bila terasa ada isapan pada jari: refleks isap baik
• Bila tidak terasa isapan pada jari: refleks isap tidak baik

14
Video pemeriksaan refleks isap
Cara Memeriksa Refleks Telan
• Masukkan beberapa tetes ASI atau NaCl 0,9% ke dalam mulut
bayi
• Lihat respons menelan bayi

Intrepretasi
• Bila bayi tampak menelan ASI atau NaCl 0,9% maka refleks telan
baik
• Bila bayi tersedak atau tidak menelan ASI atau NaCl 0,9% maka
refleks telan tidak baik
 2.
Refleks isap(+)
3.
dan telan (+)
sempurna Menyusu ke Ibu Nilai perletakatan
Koordinasi baik (latching) &
kemampuan
menyusu
1. (IBFAT)
>34 – 36+6 mgg

Penilaian
sebelum Cek Refleks isap(-) Alternatif pemberian
Refleks isap dan telan (+) minum
Cangkir/Sendok
pemberian
dan telan
minum
• KU : Alert &
tonus baik
• Takipne (-)
• Takikardi (-) Refleks isap(-) Alternatif pemberian
• SaO2 normal dan telan (-) minum Sonde
MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.
Neto F, França AP, Cruz S. An algorithm proposal to oral feeding in premature infants. The European Procedings of Social Behavioural Sciences. 2016:87-98.
 Refleks isap(+)
dan telan (+)
sempurna Menyusu ke Ibu Nilai perletakatan
Koordinasi baik (latching) &
kemampuan
menyusu
1. (IBFAT)
>34 – 36+6 mgg 2. 3.
Penilaian
sebelum Cek Refleks isap(-) Alternatif pemberian
Refleks isap dan telan (+) minum
Cangkir/Sendok
pemberian
dan telan
minum
• KU : Alert &
tonus baik
• Takipne (-)
• Takikardi (-) Refleks isap(-) Alternatif pemberian
• SaO2 normal dan telan (-) minum Sonde
MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.
Neto F, França AP, Cruz S. An algorithm proposal to oral feeding in premature infants. The European Procedings of Social Behavioural Sciences. 2016:87-98.
Metode pemberian nutrisi enteral dengan sendok/cangkir

Tentukan volume ASI Bayi dipangku, elevasi Ambil ASI dengan

yang akan diberikan +45 derajat sendok/cangkir

Dekatkan Biarkan bayi mengatur

sendiri volume Asi yang Jangan menuangkan
sendok/cangkir di masuk ke mulut ASI ke mulut bayi
depan mulut bayi dengan cara menjilat
Video pemberian nutrisi enteral dengan sendok/cangkir
 Refleks isap(+)
dan telan (+)
sempurna Menyusu ke Ibu Nilai perletakatan
Koordinasi baik (latching) &
kemampuan
menyusu
1. (IBFAT)
>34 – 36+6 mgg

Penilaian
sebelum Cek Refleks isap(-) Alternatif pemberian
Refleks isap dan telan (+) minum
Cangkir/Sendok
pemberian
dan telan
minum
• KU : Alert &
tonus baik 2. 3.
• Takipne (-)
• Takikardi (-) Refleks isap(-) Alternatif pemberian
• SaO2 normal dan telan (-) minum Sonde
MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.
Neto F, França AP, Cruz S. An algorithm proposal to oral feeding in premature infants. The European Procedings of Social Behavioural Sciences. 2016:87-98.
 Gambar pemasangan SONDE

Masukkan sonde
melalui mulut sampai
batas yang sudah
ditentukan

2.

1. 3.
Ukur Panjang sonde yang akan
dimasukkan: Cek posisi
• dari pangkal hidung ke bagian bawah sonde
telinga
• dari bagian bawah telinga ke
pertengahan xifoid-umbilicus
 Metode pemberian Nutrisi Enteral dengan SONDE
Bolus intermiten: diberikan dalam 10 – 20 menit tiap 2 – 3 jam dengan menggunakan
gravitasi  lebih fisiologis

Kontinyu: Pemberian susu secara terus menerus melalui sonde menggunakan pompa infus
• menurunkan pengeluaran energi
• membantu fungsi duodenum
• tidak ada efek samping terhadap fungsi paru

Tidak terdapat perbedaan waktu yang dibutuhkan untuk

mencapai FULL FEEDING

Maggio L et al. Early Human Development. 2012;S882:1-3

Bagaimana bila refleks isap telan napas dan koordinasi isap telan
napas belum baik ?
• Konsultasi dengan spesialis rehabilitasi medik
• Bila tidak tersedia, fisioterapi oral dapat dilakukan oleh terapis atau
perawat yang sudah dilatih/(training khusus)
• Komponen oral motor yang dilakukan stimulasi adalah
• lip sealed
• rooting reflex
• sucking reflex
• gerak lidah
• gerak rahang
• bitting
Gambar Fisioterapi Oral
Video Fisioterapi Oral
4 LANGKAH ASUHAN NUTRISI

Menentukan kebutuhan nutrisi

Rute pemberian

Pemilihan Jenis Nutrisi Enteral

Pemantauan
 Pemilihan Nutrisi Enteral

ASI Komposisi Standard

Milk Formula
Nutrient
Dense for
Enriched Preterm
Formula
term infants Formula
22 kkal/oz

ASI DONOR Energy (kcal) 67 100 74 81

Protein (g) 1.45 2.6 1.85 2.3

Calcium (mg) 35 100 70 99

ATAS INDIKASI MEDIS oleh dokter Phosphor 29 50 35 54

(mg)
spesialis anak:
Magnesium 5.2 9 5.2 8.0
- ASI + HMF (mg)

- Standard Formula (20 kkal/oz) Vitamin D 1.0 1.9 1.2 2

(ug)
- Enriched Formula (22 kkal/oz) Zinc (mg) 0.5 0.8 0.88 1.6
- Standard Preterm Formula (24 kkal/oz)

Enteral Feeding Choices . Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Indonesian PICU NICU Update 2020/2021
 Algoritme pemberian minum pada bayi LPI dengan risiko rendah (low risk)

Hari ke-1 Hari ke-2.

Awal Tingkatkan
pemberian minum pemberian minum
30-50 mL/kgBB/hari 30-50 mL/kgBB/hari.

o Catatan :
FULL FEEDING.
o pemberian minum secara oral sangat
150-180 bergantung pada klinis dan kemampuan
mL/kgBB bayi serta toleransi minum

Modifikasi dari:
Dutta S, Singh B, Chessell L, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients 2015; 7: 423-42.
Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. TND Prematüre ve hasta term bebeğin beslenmesi rehberi 2018 . (Nutrition of the preterm and sick newborn guideline 2018.)
Amy B Hair, Approach to enteral nutrition in the premature infant. In Up To Date, Abrams SA, Hoppins AG (Eds),Up To Date 2018.
Nutrition: Enteral nutrition of the preterm infant in: Great Ormond Hospital Clinical Guidelines 2016.
 Tatalaksana pemberian nutrisi enteral untuk catch up growth
Kapan menggunakan preterm formula
• ASI + HMF tidak cukup
• BB, PB, dan LK ≤ 25 IHDP Chart/fenton chart <
p10
Kapan menggunakan enriched formula
ASI adalah
• BB 1800/2000 gram. BB, PB, dan LK > p25
yang
terbaik Kapan menggunakan standard formula
• Z- score -2 s/d + 2 BB/U WHO chart
• Z- score -2 s/d + 2 BB/PB WHO chart
31
 Kebutuhan Fortifikasi ASI

• ASI perah mengandung kadar nutrisi bervariasi dan tidak dapat

menyediakan nutrisi adekuat pada bayi prematur.

• ASI perlu difortifikasi untuk menyediakan energi, protein,

mineral dan vitamin yang adekuat untuk bayi prematur yang
bertumbuh cepat.

Arslanoglu et al Front Pediatr 2019

 Indikasi Fortifikasi ASI

• Bayi berat badan < 1800 gram atau untuk tumbuh kejar

• Pemberian fortifikasi dapat diberikan saat nutrisi enteral

mencapai 50-80 ml/kgbb

• Fortifikasi ASI akan memenuhi target nutrisi apabila

menggunakan 120 kcal/kgbb/hari setara dengan rekomendasi
rasio P/E = 3,6 g/ 120 kcal untuk bayi prematur

Arslanoglu et al Front Pediatr 2019

Petunjuk Penyiapan HMF
Pastikan ASI berada dalam suhu ruangan
sebelum dicampurkan (utk menghindari
penggumpalan) siapkan ASI 50 mL
• Jumlah Kalori ASI adalah
Segera sajikan ASI yg sudah terfortifikasi 20 kkal/oz(67 kkal/100 ml)
dalam waktu 2 jam pada suhu ruangan
(Dalam botol susu) • 1 saset +50 ml ASI = 22
kkal/oz (74 kkal/100 ml)
Bila disiapkan menggunakan tube • 1 saset+25 ml ASI= 24
feeding (selang) ASI terfortifikasi kcal/oz (81 kkal /100 ml)
bertahan 4 jam

ASI terfortifikasi dapat disimpan dalam

refrigerator suhu 2∘-4∘ C (bertahan 24 jam)
4 LANGKAH ASUHAN NUTRISI

Menentukan kebutuhan nutrisi

Rute pemberian

Pemilihan Jenis Nutrisi Enteral

Pemantauan
 Indikator toleransi minum
Gejala Muntah (susu yang terwarnai darah atau cairan empedu)
Gejala sistemik: letargi, apnea
Tanda Distensi abdomen
Peningkatan residu lambung >2 ml/kg atau ada perubahan
dari pola sebelumnya
Abdominal tenderness / cembung tegang
Suara usus berkurang atau tidak ada
Tanda sistemik: sianosis, bradkardia
 Pemantauan pemberian nutrisi enteral

• Pemantauan berhubungan dengan dismotilitas atau gangguan

penyerapan akibat imaturitas saluran cerna

• Pemeriksaan gastric residual volume (GRV) TIDAK DILAKUKAN SECARA

RUTIN untuk mengevaluasi toleransi minum, hanya bila terdapat
kecurigaan dismotilitas

• Tidak menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara gejala

apnea , desaturasi/bradikardia dengan kejadian refluk gastroesofagus

Claire Granger. Paediatric Clinical Guideline. Enteral feeding of preterm infants [serial on the Internet]. 2020; 1: Available from:
https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-paediatric-clinical-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/enteral-feeding-of-preterm-infants/#mebm.

Di FJ et al. J Perinatol. 2010;30:683-87; Corvaglia L et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2009;94:F188-92
 Peningkatan LP ≥ 2 cm ATAU muntah

Apirasi lambung
(pantau volume dan warna)

Jernih , bukan bilous atau darah aspirat bilous atau darah

<2-3 ml atau <25%

> 50% volume minum 25-50% volume minum

Tunda 1-2x Tunda minum 24-48 jam

Turunkan volum minum , monitor Evaluasi penyebab
Cari penyebab lokal Sesuai volum aspirat
Lanjutkan pemantauan

Intoleransi minum berulang Algoritma

Nilai klinis dan tanda sistemik
Pemeriksaan
Residu Lambung
Klinis stabil , sistemik (-) sistemik (+)

Cek posisi OGT, ubah posisi bayi, tunda Tunda minum 24-48 jam
minum 12-24 jam , nilai ulang Evaluasi penyebab
AIIMS NICU Protocol 2019 diunduh dari www.newbornwhocc.org
 Peningkatan LP ≥ 2 cm ATAU muntah

Apirasi lambung
(pantau volume dan warna)

Jernih , bukan bilous atau darah aspirat bilous atau darah

<2-3 ml atau <25%

> 50% volume minum 25-50% volume minum

Tunda 1-2x Tunda minum 24-48 jam

Turunkan volum minum , monitor Evaluasi penyebab
Cari penyebab lokal Sesuai volum aspirat
Lanjutkan pemantauan

Intoleransi minum berulang Algoritma

Nilai klinis dan tanda sistemik
Pemeriksaan
Residu Lambung
Klinis stabil , sistemik (-) sistemik (+)

Cek posisi OGT, ubah posisi bayi, tunda Tunda minum 24-48 jam
minum 12-24 jam , nilai ulang Evaluasi penyebab
AIIMS NICU Protocol 2019 diunduh dari www.newbornwhocc.org
 Peningkatan LP ≥ 2 cm ATAU muntah

Apirasi lambung
(pantau volume dan warna)

Jernih , bukan bilous atau darah aspirat bilous atau darah

<2-3 ml atau <25%

> 50% volume minum 25-50% volume minum

Tunda 1-2x Tunda minum 24-48 jam

Turunkan volum minum , monitor Evaluasi penyebab
Cari penyebab lokal Sesuai volum aspirat
Lanjutkan pemantauan

Intoleransi minum berulang Algoritma

Nilai klinis dan tanda sistemik
Pemeriksaan
Residu Lambung
Klinis stabil , sistemik (-) sistemik (+)

Cek posisi OGT, ubah posisi bayi, tunda Tunda minum 24-48 jam
minum 12-24 jam , nilai ulang Evaluasi penyebab
AIIMS NICU Protocol 2019 diunduh dari www.newbornwhocc.org
Pemantauan Pertumbuhan : Pengukuran
Antropometri dan Plotting pada Grafik
 Pemantauan Pertumbuhan Bayi

Kurva Pertumbuhan
Bayi Prematur

Fenton chart
sampai UG 40 minggu
dan PB 45 cm
 Kurva WHO
Berat Badan/ Usia
 Kurva WHO
Panjang Badan/ Usia
Grafik Pertumbuhan Fenton
 Pengukuran Berat Badan
1. Gunakan alat timbang badan digital yang sudah di kalibrasi

2. Periksa bahwa alat berada pada permukaan yang rata dan rata, tanpa penghalang.

3. Aktifkan alat timbang badan: dengan skala kosong, tekan tombol START hijau dan tunggu sampai
angka 0.000 muncul

4. Bayi sebaiknya ditimbang tanpa pakaian. Jika ruangan dingin, dapat menggunakan lampu pijar
(diposisikan di atas skala) untuk menghangatkan permukaan skala penimbangan,

5. Tempatkan bayi dengan hati-hati. Tunggu bayi selesai, lalu tekan tombol TAHAN. Layar akan berkedip
sampai berat yang stabil diukur. Kata TAHAN dan simbol Δ! akan muncul di layar

6. Baca dan catat berat badan yang tampil pada layar

INTERGROWTH-21st. International Fetal and Newborn Growth Standards for the 21st Century: Anthropometry handbook. The International Fetal and Newborn Growth Consortium; 2012.
 Pengukuran Panjang Badan
1. Letakkan infantometer di atas permukaan datar yang tinggi seperti meja
besar sehingga rata dan stabil.

2. Kepala harus diposisikan dengan benar dan kaki dipegang dengan kuat untuk
memungkinkan pengukuran yang akurat.

3. Pengukur pendamping memegang kepala bayi sehingga bagian atas kepala

Infantometer
menyentuh kepala tempat tidur

4. Geser papan alas dengan lembut di sampai menyentuh kaki bayi.

INTERGROWTH-21st. International Fetal and Newborn Growth Standards for the 21st Century: Anthropometry handbook. The International Fetal and Newborn
Growth Consortium; 2012.
 Pemeriksaan Lingkar Kepala

< 1 tahun: setiap bulan

> 1 tahun: setiap 2 bulan
INTERGROWTH-21st. International Fetal and Newborn Growth Standards for the 21st Century: Anthropometry handbook. The International Fetal and Newborn
Growth Consortium; 2012.
Kenaikan Berat Badan ,Panjang Badan & Lingkar Kepala Bayi Baru Lahir

0-3 bulan usia koreksi : 20 g/hari

3-6 bulan usia koreksi : 15 g/hari
6-9 bulan usia koreksi : 10 g/hari
9-12 bulan usia koreksi : 6 g/hari

Panjang badan : 1 cm/bulan

Lingkar kepala : 0,9 cm/minggu

 RINGKASAN
• Belum matangnya fungsi oral-motor berisiko terjadi poor feeding
yang berakibat hambatan pertumbuhan bila terjadi dalam jangka
lama.
• Dokter perlu menilai kesiapan minum dan evaluasi refleks isap-telan
serta koordinasi isap,napas& telan untuk mencegah morbiditas
akibat problem feeding
• Asuhan nutrisi adekuat harus terpenuhi 120 kal/kgbb dan protein
3.1 gr/kgbb agar tumbuh kejar LPI optimal
• Pemantauan pertumbuhan dilakukan rutin dengan kurva fenton dan
kurva WHO agar status gizi terjaga dari kekurangan gizi
TERIMA KASIH
Untitled-1-01-01

Terima Kasih

51