INDIVIDUAL ASSIGNMENT WEEK 4

SITI NURBAYANAH
2206108031
ELEMEN INTEGRITAS
ASSET

Please analyze and assess HFE in your workplace that can impact to asset
integrity.

KEBAKARAN TANGKI REFINERY UNIT

INTRODUCTION
Pada hari Senin tanggal 29
Maret 2021 pukul 00.57 WIB
terjadi kebakaran dan ledakan
di area tangki 42T-301EFGH
di Balongan, Indramayu,
Jawa Barat, yang
mengakibatkan empat unit
tangki terbakar (total loss),
dua orang penduduk
meninggal dan empat orang
luka bakar.
2 301G ke tangki 42T-301D/F berjalan secara gravitasi dan telah menunjukan kenaikan level
KRONOLOGI
• Tanggal 28 maret 2021 Pukul 20.57 dilakukan blending naphta dari Tangki 42T-205A ke
Tangki 42T-301G
• Pukul 22.00 masyarakat sekitar mencium bau uap bensin yang tidak biasa dan mulai keluar
rumah
• Pukul 22.55 pemompaan di stop, namun mixer tetap dijalankan dan dilaporkan cuaca terang
dan tidak hujan. Level tangki terlihat steady dan sekitar 2 menit kemudian mencapai ketinggian
13.176 mm.
• Pukul 23.07, Dari ATG, level tangki menunjukkan penurunan secara drastis, rata-rata sekitar
3.750 m3/jam dengan laju alir maksimum sekitar 5.236 m 3/jam. Pada jam tersebut, cuaca terang
tidak ada petir.
• Pukul 23.15, Operator lapangan berusaha membuka valve yang menghubungkan tangki 42T-
301F dengan tangki 42T-301G, namun operator mengalami kesulitan karena kondisi bundwall
sudah becek dan tergenang oleh produk BBM serta kondisi vapor cloud yang tebal dan pekat.
Operator lapangan selanjutnya mengambil Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) untuk
membantu dalam proses membuka semua valve.
• Pukul 23.17 Warga melakukan demo akibat bau BBM yang menyengat.
• Senin, 29 Maret 2021, pukul 00.02 dilakukan Proses pemindahan isi tangki dari tangki 42T-
pada tangki 42T-301D/F.
• Pukul 00.57 terdengar bunyi ledakan yang disusul dengan bunyi gemuruh yang hebat, dan
 Analisis penyebab kejadian:
• Kebakaran akibat adanya segitiga api. Bahan bakar
dari Tangki 42T-301G yang mengalami kebocoran.
Ditemukan adanya sobekan pada dinding tangki di
daerah HAZ diduga kuat kebocoran akibat korosi.
Sedangkan sumber panas diduga kuat dari Trafo
area SS-24 akibat paparan gas di atas flammable
LUASAN AREA TERDAMPAK range sampai ke trafo yang hanya berjarak 100 meter
dari tangki.
• CCTV di sekitar tangki terbakar saat kejadian mati karena server CCTV terinfeksi malware
sejak 6 Maret 2021.
• Area tangki belum dilengkapi dengan perlindungan petir (lightning protection).
• Area tangki tidak dilengkapi dengan deteksi awal adanya kebocoran/ kebakaran (alarm, gas
detector, fire detector, dll). Warga sekitar kilang (Wismajati dan Kesambi) telah mencium
bau BBM yang menyengat sebelum adanya kebocoran sebagaimana kronologi yang
disampaikan
• Operator Control Room OM mengecek lokasi area tangki 42T-301EFGH setelah
mendapatkan laporan warga yang mencium bau BBM melalui laporan security.
 HFE Category Penyebab Dasar
Control Room Analysis
PRESENTATION TITLE Desain Tangki tidak tersedia peralatan
and Design Review detektor kebocoran gas (gas detector) di
area tangki.
Bagian Control Room tidak dapat
memonitor kebocoran awal.
 
Desain penempatan trafo yang terlalu dekat
dengan tangki.
Belum optimalnya penerapan analisis
resiko.
Task Requirement Pemahaman petugas menjalankan SOP
Analysis operasi dalam keadaan berbahaya seperti
menghadapi kebocoran BBM belum
optimal.
Belum optimalnya pengawasan dari pihak
manajemen (operasi kilang, HSE,
maintenance, dan engineering) dalam
menghadapi kejadian diluar keadaan
normal dan memberikan arahan yang tepat.
Rekomendasi Perbaikan
Perancangan dan penetapan aspek keteknikan harus sesuai dengan standar
keselamatan yang berlaku seperti penggunaan peralatan dalam daerah
berbahaya, jarak aman, desain peralatan dan sistem deteksi yang sesuai.
Faktor pemeliharaan instalasi migas pada daerah yang berbahaya perlu
menerapkan konsep RBI dan predictive maintenance secara konsisten dan
komprehensif.
Komitmen Manajemen Puncak terhadap penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan Migas terutama dalam meningkatkan budaya keselamatan terhadap
seluruh para pekerja serta kesiapan didalam menghadapi kondisi tanggap
darurat.
Pembinaan, pelatihan dan kompetensi bagi para pekerja terkait yang bertugas di
daerah berbahaya perlu ditingkatkan dan dipantau
dengan baik terutama berkaitan dengan analisis risiko, prosedur kerja aman,
Tindakan tanggap darurat, pemeliharaan peralatan dan lain-lain.
 
Sistem komunikasi dalam keadaan darurat
perlu ditingkatkan terutama dalam menghadapi pihak ketiga (masyarakat
terdekat) sehingga tindakan yang cepat, tepat dan terukur dapat dicapai.