HSE LESSONS LEARNED

#19-01
Perihal: Kecelakaan Kerja

Lokasi: Darat/Onshore

Aktifitas : Hot Work

Waktu Kejadian : Senin, 04 Februari 2019

Dampak : Property Damage
pukul 09.40 WIB

Kategori Aktivitas: Loading/Unloading Crude Oil

1. Kronologi Kejadian :

Pada tanggal 04 Februari 2019, di area yang sama terdapat tiga pekerjaan yang bersamaan dengan
mitra kerja yang berbeda (lintas departemen).

Pukul Kegiatan Pihak

00.00 – 08.00 standby pengamatan pekerjaan unloading kapal untuk Tim Project X
persiapan unloading jam 08.00
07.00 – 07. 30 melakukan pemeriksaan di sekitar loading line 36” dan jalur Tim Operasi Y
alternatif 18” yang akan digunakan transfer minyak, hasilnya
tidak ditemukan ada ceceran minyak
07.00 – 08.00 melakukan pengajuan perpanjangan surat izin kerja aman PT ABC
untuk pekerjaan perbaikan boiler (retubing) untuk tanggal 04
s.d 08 Februari 2019
07.30 – 07.50 Kontraktor mengikuti safety breafing di lapangan yang PT ABC
dipimpin oleh tim HSE
07.55 – 08.00 melakukan Prejob Safety Meeting (PJSM) untuk pekerjaan PT ABC
retubing
08.00 – 08.02 sebelum memulai pekerjaan retubing boiler sewa, HSE PT ABC
Officer PT ABC melakukan pengukuran gas test di area
pekerjaan perbaikan boiler sewa dan tidak ditemukan
kandungan gas berbahaya di area kerja dan ceceran minyak
08.02 – 09.39 Operator PT ABC (pipe fitter) yang bertugas untuk memotong PT ABC
pipa menggunakan portable cutting wheel, sudah melakukan
pemotongan 11 tubing dengan posisi membelakangi saluran
drainase. Percikan api dari proses memotong tubing
diarahkan pada karung goni yang dibasahi dan saluran
drainase area boiler yang berisi air guna menghindari
timbulan api.
09.39 – 09.40 saat melakukan pemotongan tubing yang ke-12, tiba-tiba PT ABC
muncul api disaluran drainase boiler, operator segera
menghentikan pekerjaan dan melakukan pemadaman
menggunakan 2 unit APAR kapasitas 4 kg, namun api tidak
dapat dipadamkan.
09.42 – 10.15 HSE Tim Operasi Y yang stand by di Fire Station meluncur Tim Operasi Y
ke lokasi kebakaran menggunakan Fire Truck untuk
melakukan pemadaman dibantu dengan peserta lomba
APAR (peringatan bulan K3) yang kebetulan tidak jauh dari
lokasi kejadian.

Sumber : HSE Lesson Learn ini didistribusikan SKK Migas sebagai learning from event ke seluruh KKKS. Informasi lebih
lanjut silakan menghubungi kami melalui ifazmy@skkmigas.go.id Page 1 of 5
 HSE LESSONS LEARNED
#19-01
Perihal: Kecelakaan Kerja

Lokasi: Darat/Onshore

Aktifitas : Hot Work

Waktu Kejadian : Senin, 04 Februari 2019

Dampak : Property Damage
pukul 09.40 WIB

Kategori Aktivitas: Loading/Unloading Crude Oil

09.42 – 10.15 Pada saat proses pemadaman, dicurigai kobaran api di area Tim Operasi Y,
oil catcher yang sulit padam, lalu dilakukan pemeriksaan jalur Tim Project X
pipa drain dan ditemukan drain strainer valve dalam posisi
terbuka dengan crude oil mengalir menuju bak oil catcher.
Selanjutnya segera valve ditutup, sehingga aliran crude oil
berhasil dihentikan.

10.15 – 13.15 api mulai dapat dipadamkan dengan terhentinya crude oil Tim Operasi Y,
yang mengalir ke drainase dan dilakukan proses pendinginan Tim Project X
hingga pukul 13.15 (pemadaman dilakukan selama 30 menit,
dan cooling selama 3 jam)
Tidak ada korban jiwa maupun luka pada kejadian tersebut.

2. Analisa Kejadian
Berdasarkan data yang telah dikumpulkan, kejadian kebakaran tersebut dapat disebabkan oleh:
a. Penyebab Langsung
Gagal untuk mengamankan :
1) Valve 1“ Drain Strainer terbuka tanpa diketahui yang mengakibatkan minyak tumpah dari
oil catcher menuju saluran drainase area boiler dan scrubber yang sedang ada kerja panas
2) Melakukan pekerjaan loading/unloading minyak di jalur yang bersinggungan dengan
peralatan yang masih tahap konstruksi dan belum comissioning.

Gagal untuk mengikuti prosedur/ instruksi :

1) Informasi tentang penggunaan line alternatif saat unloading tidak terkomunikasikan dengan
baik antara Tim Project X, Tim Operasi Y, dan PT. ABC
2) Fire Watcher tidak disiapkan di lokasi kerja (Reff. JSA).
3) Management of Change (MOC) tidak dilakukan saat perubahan pola operasi (pada saat
tahap awal project pemasangan PD Meter dan pada saat ESV ditutup, sehingga merubah
pola operasi loading/unloading crude oil)

Gagal untuk mengidentifikasi bahaya : pada saat melaksanakan pekerjaan pemotongan

tubing dengan gerinda, Pipe Fitter tidak menyadari adanya aliran minyak yang berada di
saluran drainase.

Integritas peralatan yang kurang :

1) Motorized Operating Valve Inlet PD (Positive Displacement) meter, terindikasi passing
(Project PD meter masih dalam tahap konstruksi dan belum commissioning).
2) ESV pada jalur 36” kondisi passing.

Sumber : HSE Lesson Learn ini didistribusikan SKK Migas sebagai learning from event ke seluruh KKKS. Informasi lebih
lanjut silakan menghubungi kami melalui ifazmy@skkmigas.go.id Page 2 of 5
 HSE LESSONS LEARNED
#19-01
Perihal: Kecelakaan Kerja

Lokasi: Darat/Onshore

Aktifitas : Hot Work

Waktu Kejadian : Senin, 04 Februari 2019

Dampak : Property Damage
pukul 09.40 WIB

Kategori Aktivitas: Loading/Unloading Crude Oil

b. Penyebab Penunjang/Tidak Langsung

Faktor Personal
Motivasi yang tidak tepat : Pelaksanaan perubahan unloading minyak atas permintaan
stake holder dilakukan dengan segera, akan tetapi tidak dilakukan kajian dan koordinasi yang
memadai.

Faktor Pekerjaan
Inspeksi, kontrol dan pemeliharaan tidak memadai
1) Inspeksi MOV (block valve) dilakukan hanya saat Factory Acceptance Test dan tidak
dilakukan inspeksi sebelum pemasangan
2) Valve 1“ Drain Strainer berada pada posisi yang tersebunyi / sulit dilihat

Standar kerja tidak memadai

Prosedur kerja loading dan unloading belum update

Komunikasi/ informasi yang tidak memadai

Informasi tentang pekerjaan unloading minyak dari tanker ke tanki produksi tidak
terkomunikasikan dengan baik antara mitra kerja

3. Rekomendasi :
a. Penerapan prosedur MOC pada saat terjadi perubahan pola Operasi, SDM, dan atau
Prosedur
b. Pastikan implementasi prosedur SIMOPS pada saat terdapat lebih dari satu pekerjaan yang
berjalan simultan
c. Untuk pekerjaan lintas departemen, agar dipastikan komunikasi antar departemen sudah
dilakukan sebelum pekerjaan dimulai dan telah dimengerti oleh semua pelaksana kerja
d. Memastikan kompetensi personil yang terlibat pekerjaan, telah terpenuhi dan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
e. Memastikan seluruh pekerjaan sudah dilengkapi dengan sistem tata kerja yang tebaru dan
tahapan pekerjaan dilaksanakan sesuai STK.
f. Memastikan peralatan yang dioperasikan memiliki integritas yang baik

Sumber : HSE Lesson Learn ini didistribusikan SKK Migas sebagai learning from event ke seluruh KKKS. Informasi lebih
lanjut silakan menghubungi kami melalui ifazmy@skkmigas.go.id Page 3 of 5
 HSE LESSONS LEARNED
#19-01
Perihal: Kecelakaan Kerja

Lokasi: Darat/Onshore

Aktifitas : Hot Work

Waktu Kejadian : Senin, 04 Februari 2019

Dampak : Property Damage
pukul 09.40 WIB

Kategori Aktivitas: Loading/Unloading Crude Oil

Gambar 1. Denah Kondisi Saat Kejadian

Gambar 2. Kejadian awal terbakar saat pekerjaan retubing

Sumber : HSE Lesson Learn ini didistribusikan SKK Migas sebagai learning from event ke seluruh KKKS. Informasi lebih
lanjut silakan menghubungi kami melalui ifazmy@skkmigas.go.id Page 4 of 5
 HSE LESSONS LEARNED
#19-01
Perihal: Kecelakaan Kerja

Lokasi: Darat/Onshore

Aktifitas : Hot Work

Waktu Kejadian : Senin, 04 Februari 2019

Dampak : Property Damage
pukul 09.40 WIB

Kategori Aktivitas: Loading/Unloading Crude Oil

Gambar 3. Valve 1“ Drain Strainer terbuka yang tersebunyi

Gambar 4. Kondisi kebakaran

Sumber : HSE Lesson Learn ini didistribusikan SKK Migas sebagai learning from event ke seluruh KKKS. Informasi lebih
lanjut silakan menghubungi kami melalui ifazmy@skkmigas.go.id Page 5 of 5