MDR TB

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 1

PPDS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU 2022

 2

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

TINDAKAN HASIL DISKORDAN

• TCM MTb positif, Biakan (-) Konfirmasi Bakteriologis

• TCM negative, biakan (+) Konfirmasi Bakteriologis
• TCM Rif Res, Uji kepekaan Rif Sen Ikuti hasil TCM
• TCM MTb Rif Sen, Uji kepekaan Rif Sen Ikuti hasil uji Kepekaan
• TCM Mtb Trace, Biakan Negatif Klinis

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 3

 PENGOBATAN MDR TB

• 7 HARI DARI DIAGNOSIS

• TANPA OBAT INJEKSI
• JANGKA PENDEK 9-11 Bulan
• JANGKA PANJANG 18-20 Bulan

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 4

 5

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 PENGELOMPOKAN OBAT TB RO

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 6

• Hasil LPA > 7 hari Mulai terapi MDR
• Resistensi INH mutase inhA atau katG Jangka pendek
• TB paru berat:
• Lesi sangat lanjut: kerusakan parenkim luas / kavitas > 4 cm.
• Lesi lanjut sedang: lesi tidak lebih 1 paru/ kavitas < 4 cm/ konsolidasi tidak > 1 lobus
• Kavitas dikedua paru
• TB Ekstra paru Berat: meningitis, tulang, sponsdilitis, milier, pericarditis dan
abdomen

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 7

 SEMUA PASIEN TB RO

• Cek LPA lini kedua (keluar 7 hari)

• Cek biakan dan uji kepekaan (keluar 2-3 bulan)
• Hasil uji kepekaan resistensi flurokuinolon/regimen jangka pendek

Gagal Jangka Pendek

Jangka Panjang
PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 8

•
 JANGKA PENDEK
• 9-11 bulan
• 7 obat tahap awal
• 4 obat tahap lanjutan

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 9

• Bila BTA belum konversi bulan ke 4 -------- fase awal lanjut sampai 5/6 bulan
• Ulang LPA lini 2 dan uji kepekaan jika BTA bulan ke 4 positif
• Bdq 6 bulan berapapun tahap awal
• GAGAL = tidak konversi bulan ke 6 Jangka Panjang
• Semua Obat 1xper hari
• BDQ 1xperhari pada 2 minggu awal  3xperminggu 22 minggu (total 24 minggu)
• Levofloxaxin – moksifloksasin
• Etionamid – protionamide
• Moksifloksasi, Clofazimin dan Bedaquilin = pemanjangan QT interval 10

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 JANGKA PENDEK

11

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 JANGKA PENDEK

12

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

DOSIS

• Bdq 2x2 @100 mg sehari (pagi-

malam) Pada 2 minggu awal
• lalu 1x2 tab 3xseminggu 22
minggu

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 13

 PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

PEMANTAU
AN

14
 JANGKA PANJANG
• Dimulai 5 obat min 3
• 3A + 2B
• C sesuai urutan paling atas
• Setelah Bdq stop 6 bulan min 3 obat
• Inj S dan Inj Amikasin hanya jika C
tidak mengcover

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 15

 16

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 LAMA
PENGOBATAN
GAGAL
“Bulan ke 8 tidak
konversi”

17

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 EVALUA • BTA bulan 6,7,8 2 dilakukan 2 pagi berturut turut
SI • EKG per 2 minggu pada 1 bulan awal

18

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 DOSIS JANGKA
PANJANG

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 19

 EVALUASI PASCA PENGOBATAN TB
RO

• Per 6 bulan selama 2 tahun

• Bergejala  alur diagnosis

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 20

 TB RO DENGAN
KEHAMILAN

• Minimal 4 obat
• Tidak Jangka Pendek
• Eto dan Pto meningkatkan mual
• Inj aminoglikosida = ototoksik

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 21

 TB RO DENGAN
MENYUSUI

Bedaquilin dan clofazimin

Masker

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 22

 TB RO DENGAN
DM

• Insulin
• Target HbA1C <7
• Retinopati visus dan lap pandang (etambutol)
• Nefropati  cr dan kalium / minggu 1 bulan awal, lalu perbulan (aminoglikosida)
• Neuropati  Cs, Lzd, H = 50 mg B6 / 250 Cs
• Bdq dan Dlm  meningkatkan QT interval

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 23

 TB RO DENGAN
HIV

• Jika sudah ARV, lanjut OAT TB RO

• Jika belum ARV, OAT TB RO dulu baru 8 minggu kemudian ARV
• ARV lini 1 : AZT + 3TC + EFV
• Interaksi:
• Florokuinolon 6 jam setelah didanosin atau 2 jam sebelum
• EFV menurunkan 20-50% Bdq
• LPV dan RTV meningkatkan 20% Dlm
PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 24
 TB RO DAN GAGAL GINJAL

25

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 TB RO DENGAN GANGGUAN LIVER

• TIDAK Boleh pada:

• Liver kronis berat
• Hepatitis akut
• Alkoholik

Hepatotoksik: R, H, Z

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 26

EVALUASI AKHIR PENGOBATAN JK PENDEK &
PANJANG

Tidak Konversi
pada bulan ke:
8 = Panjang
6 = pendek

• BTA akhir pengobatan negative (jk. Pendek)

27

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

JIKA PUTUS OBAT…

Lama tidak minum obat Lama pengobatan dijalani TATALAKSANA

<1 Bulan Berapapun Lanjut
1-2 Bulan ≤ 1 bulan Ulangi pengobatan
>1 bulan MGIT, oat lanjut
Hasil biakan:
*Tahap awal:
Negativ lanjut
Positive  sudah konversi, tunggu
konversi biakan
*Tahap lanjutan:
Negative  lanjut
Positive  gagal
>2 Bulan ≤ 1 bulan PUTUS OBAT, ulang prosedur
> 2 Bulan > 1 bulan PUTUS OBAT, ulang prosedur, LPA lini
2 max 7 hari
28

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 EFEK SAMPING OAT PENYEBAB TATALAKSANA KET
Teratogenik Eto, Pto, Am, S Tidak Bumil
QT interval Lfx, Mfx, Cfz, >450 EKG sering Fak risiko:
Panjang, Torsade Bdq, Dlm >500 stop OAT • >65 thn
de pointes, VT, VF • Ggn elektrolit
• Hipoalbumin
• GIBUR
• Ggn Ginjal, hati,
PJK, aritmia
• Azitromisin dan
EFEK ondancentron

SAMPING Neuropati Perifer

Ggn Pendengaran
H, Eto,Pto, Lzd
Am, S
B6 1x200 mg
ESO = stop
OBAT TB Depresi H, Lfx, Mfx,Pto, Rekom terapi:
RO Eto, Cs Amiltriptilin, SSRI
(fluoxetine)
Stop 1-2 minggu
Hipotiroid Pto, Eto, PAS TSH> 10 mU/l
Ggn tidur Lfx, Mfx, Cs Pagi
Ggn Eto, Pto, Cfz, H, PPI
Gastrointestinal E,Z, Lfx, Mfx, 29
Lzd,Bdq, Dlm, PAS
PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022
 EFEK SAMPING OAT PENYEBABA TATALAKSANA

Ggn Fungsi Hati Z, H, eto,Pto, Lfx, Mfx, STOP:

Lzd, Bdq, PAS LFT >5x
Bil Total ≥ 2 mg/dl
Ggn Fungsi Ginjal Aminoglikosida, Cm Cr serum = Sp.PD

Neuritis Optik E, Lzd STOP E, Lzd

EFEK
Atralgia, artritis Z, Lfx, Mfx, Eto, H, Bdq Asam urat naik = OAINS
Gout akut = Stop Z
SAMPING
Perubahan warna Kulit Cfz Sementara saja OBAT TB RO
Tendinopati, rupture Lfx, Mfx • Analgetik,
tendon antiinflamasi
• Fisioterapi
• Ruptur tendon =
operasi
• Tendinopati= Stop
Flourokuinolon 30

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 EFEK SAMPING OBAT TB
RO
EFEK SAMPING OAT PENYEBAB TATALAKSANA
Kelainan Hematologi Lzd • STOP permanen Lzd pada mielosupresi
berat
• Mulai 300 mg/hr bertahap naik jika no
choice
• Hb < 8 mg/dL dengan transfusi
Asidosis Laktat Lzd Stop Lzd
Kejang Cs, lfx, Mfx • STOP OAT penyebab
• Kejang ke 1 = Cs stop 1-2 minggu
• Fenitoin 3-5 mg/hr + B6 1x200 mg
• Profilaksis kejang
• Pantau Z
Ggn Vestibuler S, Am Vertigo = STOP
31

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022

 TERIMAKASIH

PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU 2022 32