BAB I Integrasi STANDAR & INSTRUMEN

TKPP AKREDITASI PUSKESMAS

LASKESI

disampaikan oleh : dr. Rufaldi Fernando

Surveior TKPP-LPA LASKESI Sumatera Barat

Pendampingan Akreditasi Puskesmas

 dr. Rufaldi Fernando
• Surveior Akreditasi TKPP FKTP & Klinik LASKESI (Agustus 2023)
• Kepala Seksi Pelayanan Medis RSUD Sungai Rumbai Dharmasraya Sumatera Barat

WA : 085263232322 rufaldifernando@gmail.com
BAB I
Integrasi TKPP
1.2.5 Dilema Etik
1.3.6 K3
1.6.3 AI-RTM
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

MANAJEMEN FASILITAS & PERENCANAAN & KEMUDAHAN AKSES

KESELAMATAN 1.4 1.1 BAGI PENGGUNA LAYANAN

MANAJEMEN KEUANGAN 1.5 1.2 TATA KELOLA

ORGANISASI

PENGAWASAN, PENGENDALIAN
& PENILAIAN KINERJA
1.6 1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1.7

PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
JUMLAH STANDAR, KRITERIA & ELEMEN PENILAIAN
SERTA PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
STANDAR KRITERIA ELEMEN SURVEIOR
PENILAIA
N
1.1 1.1.1 – 1.1.2 11 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
1.2 1.2.1 – 1.2.4 13 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
1.2.5 3 Bidang Tata Kelola Pelayanan & Penunjang
1.3 1.3.1 – 1.3.5 16 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
1.3.6 4 Bidang Tata Kelola Pelayanan & Penunjang
1.4 1.4.1 – 1.4.8 30 Bidang Tata Kelola Pelayanan & Penunjang
1.5 1.5.1 2 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
1.6 1.6.1 – 1.6.2 9 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
1.6.3 6 Bidang Tata Kelola Pelayanan & Penunjang
1.7 1.7.1 8 Bidang Tata Kelola Sumber Daya & UKM
7 26 102
Dalam rangka keseimbangan pembagian tugas, 43 Elemen Penilaian
dialihkan kepada Surveior Bidang Tata Kelola Pelayanan dan
Penunjang (Kepdirjen Yankes Nomor HK.02.02/I/3991/2022).
 Pelaksanaan Survei
Perhatikan pembagian tugas antara surveior Tata Kelola Sumber Daya dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (TKSD-UKM) dan surveior Tata Kelola Pelayanan Perorangan (TKPP) seperti di bawah ini.
UNTUK PUSKESMAS
TKSD- UKM TKPP
Bab 1 Bab 1
KECUALI : 1.2.5 (3 EP), 1.3.6 (4 EP), 1.4.1-1.4.8 1.2.5 (3 EP), 1.3.6 (4 EP), 1.4.1-1.4.8 (30 EP),
(30 EP), dan 1.6.3 (6 EP) dan 1.6.3 (6 EP)
Bab 2
Semua EP
Bab 3
Semua EP
Bab 4 Bab 4
KECUALI 4.2.1.d (1 EP), 4.4.1.e (1 EP), dan 4.2.1.d (1 EP), 4.4.1.e (1 EP), dan 4.5.1.e (1 EP)
4.5.1.e (1 EP)
Bab 5
Semua EP
 STANDAR 1.2

TATA KELOLA ORGANISASI.

Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan
etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
 Pokok Pikiran
a. Puskesmas dapat menghadapi banyak
g. Dukungan kepala dan/atau pegawai tantangan dan dilema etik dalam memberikan
dalam penyelesaian dilema etik yang terjadi pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas.
dapat berupa advokasi kepada tokoh
masyarakat/ tokoh agama, pembinaan,
berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota dan pihak terkait lainnya
serta bentuk dukungan lainnya.
b. Keputusan pelayanan dapat
f. Kepala Puskesmas dapat membentuk tim menimbulkan pertanyaan, konflik atau
etik dengan keterwakilan dari pelayanan KRITERIA dilema bagi Puskesmas dan pasien/
UKM, UKP, KMP, dan mutu. keluarga/pembuat keputusan.
1.2.5

e. Dilema etik merupakan situasi yang

dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan .
orang tersebut membuat keputusan mengenai c. Kepala Puskesmas perlu
perilaku yang patut. Contoh: tidak bersedia menetapkan cara pengelolaan dan
diimunisasi/ tidak bersedia bersalin di fasilitas mencari solusi terhadap dilema
Kesehatan karena alasan keyakinan, dll. tersebut.

d. Etik bersifat abstrak, belum tertulis.

Jika sudah tertulis disebut kode etik.
EP 1.2.5.a
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).

• SK Tim Etik Puskesmas , Panduan Dilema Etik Puskesmas

• SK Kode Etik
R • SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik jika ada kasus dilema etik

https://id.scribd.com/document/645620150/SK-Panduan-Dilema-Etik
https://id.scribd.com/document/410230977/spo-dilema-etis ; SOP Penanganan Dilema Etik
https://id.scribd.com/document/413840312/Sk-Kode-Etik-Pegawai ;
EP 1.2.5.b
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).

• Bukti pelaporan dilema etik  Form Dilema Etik

D
• Wawancara kepala puskesmas ; penggalian informasi terkait dilema etik yang
W pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya

https://id.scribd.com/document/651894267/Dilema-Etik-Ngapur
 Identitas pasien, permasalahan yg terjadi, bukti ttd penerima laporan, TL dan kesimpulan akhir/
penyelesaian masalah
 Penjelasan 1.2.5
SOP tentang
Pelaporan
&
Penanganan
Dilema Etik Kepala
Puskesmas Tim
Etik

PELAPORAN PENANGANAN Dukungan Kepala dan

Pegawai Puskesmas

DILEMA ETIK PENYELESAIAN

dalam DILEMA ETIK
PELAYANA
N UKP DAN
PELAYANA
N UKM
Form Pelaporan Dilema Etik
EP 1.2.5.c
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D, W).
• Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian dilema etik  Kapus memberikan edukasi dan membantu pengambilan
D keputusan

• Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
W penyelesaiannya.

https://id.scribd.com/document/597176880/buktikepala-mendukung-dilema-etik
Kolom : identifikasi masalah, waktu, tindakan alternatif, peran Kapus dan petugas, keputusan akhir
 STANDAR 1.3

MANAJEMEN SUMBER DAYA

MANUSIA.

Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3).
 Pokok Pikiran

a. Pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan

g. Kepala Puskesmas menunjuk petugas yang
pelayanan kesehatan dan perlindungan
bertanggung jawab terhadap program K3.
terhadap kesehatannya atas penyakit akibat
kerja dan kecelakaan kerja.

b. Program pemeriksaan kesehatan

f. Puskesmas melakukan evaluasi berkala dan pemberian imunisasi
dan tindak lanjut terhadap hasil KRITERIA kepada pegawai sesuai hasil identifikasi
pelaporan pelaksanaan program K3 risiko penyakit perlu ditetapkan dan
bagi pegawai. 1.3.6 dilakukan. Jika terjadi paparan, perlu
dilaporkan dan ditindaklanjuti, termasuk
konseling kesehatan.
e. Semua pegawai harus .
memahami program K3 pegawai,
c. Program K3 juga meliputi promosi
agar program tersebut dapat
kesehatan, kesejahteraan pegawai
diterapkan.
(manajemen stress, kepuasan kerja,
dll) serta pencegahan penyakit akibat
kerja.
d. Program perlindungan pegawai terhadap
tindak kekerasan perlu disusun dan
diterapkan.
EP 1.3.6.a
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
• SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
R • SK tentang penetapan Program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1

• Dokumen program K3.

D • Bukti evaluasi program K3

• Wawancara Koordinator atau Tim K3; penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
W program K3 dan hasil evaluasinya.

https://id.scribd.com/document/363086921/Sk-Pembentukan-Tim-k3 : lampiran uraian tugas, struktur tim K3

https://kupdf.net/download/pedoman-k3-puskesmas-umbulsari_62c23babe2b6f5c60466abaf_pdf
EP 1.3.6.b
• Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R,
D, W).
• RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
• KAK Pemeriksaan Berkala : persiapan, pelaksanaan pemeriksaan (PF, Pem.Lab), penyampaian hasil dan
R konseling, analisa dan TL

• Bukti hasil pemeriksaan kesehatan pegawai scr berkala

D

• Wawancara Koordinator atau Tim K3; penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
W pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.

https://id.scribd.com/document/423880503/Pemeriksaan-Kesehatan-Berkala-Pada-Karyawan-Puskesmas-
Fix
 KAK Pemeriksaan berkala
EP 1.3.6.c
• Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).

• RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegawai.

R • KAK Pemberian Imunisasi pegawai puskesmas

• Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.

D • Bukti pelaksanaan imunisasi / vaksinasi bagi pegawai. (Vaksin hepatitis B, Vaksin covid)

• Wawancara Koordinator atau Tim K3; penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
W imunisasi bagi pegawai.

https://www.scribd.com/document/356910851/Daftar-Risiko-Pelayanan-Ukm-Dan-Ukp
https://www.scribd.com/document/343975950/IDENTIFIKASI-RESIKO-LAYANAN-KLINIS-DI-PUSKESMAS-docx
EP 1.3.6.d
• Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

• Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai

• Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai
D

• Wawancara Koordinator atau Tim K3; penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
W

https://www.scribd.com/document/341808440/Kps-8-Sk-Evaluasi-Konseling-Dan-Tindak-Lanjut-Staf-Yang-Terpapar-
Penyakit-Infeksius
 STANDAR 1.6

PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN

KINERJA.

Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan.
 Pokok Pikiran
a. Kinerja Puskesmas yang dilakukan
perlu dipantau tingkat ketercapaian
f. Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin target yang ditetapkan.
oleh penanggung jawab
mutu.
b. Audit internal merupakan salah
satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian yang dilakukan secara
e. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab sistematis oleh tim audit internal yang
mutu secara periodik melakukan pertemuan dibentuk oleh kepala Puskesmas.
KRITERIA
tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, 1.6.3
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan upaya
c. Hasil temuan audit internal
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
disampaikan kepada kepala Puskesmas,
Puskesmas, perubahan kebijakan mutu jika
penanggung jawab mutu dan tim mutu
diperlukan, dan membahas hasil pertemuan
. Puskesmas, penanggung jawab upaya
tinjauan manajemen sebelumnya, serta
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
rekomendasi untuk perbaikan.
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan.

d. Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
EP 1.6.3.a
• Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
tugas,wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).

• SK Tim Audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang
dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di
R Puskesmas pada kriteria 1.2.1

https://id.scribd.com/document/322033612/3-1-4-1-Sk-Audit-Internal
https://kupdf.net/download/sk-tim-audit-internal-puskesmas_631f498ae2b6f5c40b162b4f_pdf
EP 1.6.3.b
• Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).

• Program Audit Internal Tahunan

R • KAK audit internal

• Rencana audit internal (audit plan) dan instrumen audit internal

D • Bukti pelaksanaan audit internal

• PJ
3. Mutu, Koordinator
Instrumen Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang
audit internal
W pelaksanaan audit internal

https://id.scribd.com/document/374588354/1-CONTOH-RENCANA-PROGRAM-AUDIT-INTERNAL-PUSKESMAS-TAHUNAN-Copy-docx
https://id.scribd.com/document/360634276/Kerangka-Acuan-Audit-Internal
https://www.scribd.com/document/353656193/Contoh-Audit-Plan-Dan-Instrumen-Audit-Pkm-Sukasari
SK Audit Internal KAK Audit Internal
EP 1.6.3.c
• Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).

• Laporan Hasil Audit Internal

• Bukti Umpan Balik Hasil Audit Internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas,
D pihak yang diaudit dan unit terkait

• PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal ; penggalian informasi tentang
laporan dan umpan balik hasil audit internal
W

https://id.scribd.com/document/521519679/CONTOH-LAPORAN-AUDIT-INTERNAL
EP 1.6.3.d
• Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, W).

• Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal

D

• PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit: penggalian
informasi tentang tindaklanjut hasil audit
W

https://id.scribd.com/document/389602470/3-1-4-Ep-4-Tindak-Lanjut-HASIL-AUDIT
EP 1.6.3.e
• Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
• Jadwal pertemuan tinjauan manajemen, Undangan
pertemuan tinjauan manajemen

D • Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai

dengan foto kegiatan
• Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen :
DUN

W • PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan

pihak yang diaudit: penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

https://id.scribd.com/document/538028246/Laporan-Rapat-Tinjauan-Manajemen
EP 1.6.3.f
• Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D,W).

D • Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan manajemen

• PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan

W pihak yang diaudit: penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
https://id.scribd.com/document/355487705/BUKTI-DAN-HASIL-PELAKSANAAN-TINDAK-LANJUT-TERHADAP-H
ASIL-PERTEMUAN-RTM-docx
 TERIMA KASIH
LASKESI
www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes