STANDAR

AKREDITASI PUSKESMAS

Disampaikan ulang pada :

Bimbingan Standar Akreditasi Puskesmas ,
29 Juli 2023
BAB IV
 ARAH
ARAHKEBIJAKAN
KEBIJAKANRPJMN
RPJMN2020-2024
2020-2024
Meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta terutama penguatan pelayanan
kesehatan dasar (Primary Health Care) dengan mendorong peningkatan upaya promotif dan preventif, didukung
inovasi dan pemanfaatan teknologi, melalui

Peningkatan kesehatan Percepatan perbaikan Peningkatan Pembudayaan Penguatan sistem

ibu, anak, keluarga
berencana (KB) dan
kesehatan
reproduksi,
• Angka kematian ibu (per 100.000
KH)
• Angka kematian bayi (per 1.000 KH)
• Angka kematian neonatal (per 1.000
KH)
• Imunisasi dasar lengkap pada anak
usia12-23 bulan (%)
gizi masyarakat
• Prevalensi stunting balita (%)
• Prevalensi wasting balita (%)
pengendalian penyakit
• Insidensi TB (per 100.000
penduduk)
• Insidensi HIV (per 1000
penduduk yang tidak
terinfeksi HIV)
• Eliminasi malaria (Kab/Kota)
perilaku hidup sehat kesehatan dan
melalui Gerakan pengawasan obat dan
Masyarakat Hidup makanan
Sehat
• Fasilitas kesehatan tingkat
• Merokok usia 10-18 pertama terakreditasi (%)
tahun (%) • RS terakreditasi (%)
• Obesitas usia >18 • Puskesmas dengan jenis
tahun (%) tenaga kesehatan sesuai
• Jumlah kab/kota sehat standar (%)
• Puskesmas tanpa dokter (%)
• Puskesmas dengan
ketersediaan obat esensial (%)

3
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

STANDAR KRITERIA ELEMEN

PENILAIAN

4.1 4.1.1 5

4.2 4.2.1 7

4.3 4.3.1 7

4.4 4.4.1 8

4.5 4.5.1 7

5 5 34

3
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

PENINGKATAN CAKUPAN & PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

MUTU IMUNISASI 4.3 4.1

PROGRAM PENANGGULANGAN 4.4 4.2 PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU &

JUMLAH KEMATIAN BAYI
TUBERKULOSIS

4.5

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

MENULAR & FAKTOR RISIKONYA
 STANDAR 4.1

PENCEGAHAN & PENURUNAN STUNTING

Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau,
dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat.
ALUR
PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PROGRAM
P P1
PROGRAM
D
PENYEDIAAN SD
S

A
PENGGERAKAN & PELAKSANAAN P2

C
PENGAWASAN, PENGENDALIAN
Q & PENILIAN
I P3

PENCATATAN & PELAPORAN

 Pokok Pikiran
a). Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan,
m). Rencana program pencegahan dan penurunan dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan LP, LS, & pemberdayaan
stunting disusun dengan mengutamakan upaya masy.
promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah gizi . b). Upaya pencegahan & penurunan stunting
l). Puskesmas melakukan pengukuran thd indikator memerlukan peran serta LS & masyarakat mll
kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan perbaikan pola makan, pola asuh & sanitasi
analisis capaian . serta akses thd air bersih

k). Pencatatan dan pelaporan dilakukan baik
secara manual maupun elektronik dilakukan
secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan
sesuai
dengan prosedur .
j). Pencegahan dan penurunan stunting harus dapat
menjamin terlaksananya pencatatan dan
pelaporan (PB/U-TB/U) & perkembangan balita .
i). Penetapan indikator kinerja stunting
terintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas
h). Bentuk intervensi sensitif & spesifik akan mengikuti
perkembangan sesuai dengan regulasi yang berlaku.
c). Upaya pencegahan dan penurunan
stunting dilakukan terintegrasi lintas
program, seperti pemeriksaan kehamilan,
imunisasi, & kegiatan intervensi lainnya
KRITERIA
4.1.1 d). Integrasi LS dilakukan melalui advokasi
& sosialisasi, dan intervensi lainnya
e). Upaya provent dilakukan untuk meningkatkan
l.ayanan & cakupan intervensi gizi sensitif (LS)
dan spesifik (LP) sesuai pedoman.
f). Intervensi gizi sensitif antara lain perlindungan
sosial, penguatan pertanian, perbaikkan air &
sanitasi lingkungan, KB sampai dengan [endidikan
dalam kelas

g). Intervensi gizi spesifik meliputi pemberian TTD bagi remaja putri, ibu hamil, PMT pada
bumil KEK, s.d. kampanye asupan protein hewani kepada bumil, ASI Ekslusif, & MP ASI
 Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai analisis capaiannya (R, D , W).

b) Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).

c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acu an yang telah ditetapkan
(R, D, W).

d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W).

e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja stunting dalam
rangka
mendukung program
pencegahan dan penurunan,
yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D,W).
b) Ditetapkan program
pencegahan dan penurunan
stunting (R, W).
c) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
R D
SK Indikator kinerja dan target terkait
pencegahan dan penurunan stunting
yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan Kegiatan
pencegahan danpenanggulangan
stunting
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
O W
Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan
analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
S
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator, pencapaian
dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program pencegahan dan
penurunan stunting
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang
direncanakan
REGULASI DAN DOKUMEN
YANG PERLU DIPERSIAPKAN
• SK penetapan indikator kinerja didalamnya memuat
indikator kinerja stunting.
• Bukti pertemuan lintas sector untuk intervensi
dalam kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting
• Kerangka Acuan Program Stunting. RUK dan RPK
memuat kegiatan- kegiatan yang direncanakan untuk
program stunting
• Bukti pelaksanaan kegiatan baik pelayanan UKP
maupun UKM untuk pencegahan dan penurunan
stunting
• Bukti pembahasan (monev) pelaksanaan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting baik dalam
pertemuan khusus untuk stunting, lokmin bulanan,
dan lokmin lintas sektoral
 DOKUMEN: Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai
dengan analisisnya
CAKUPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS MENDIK
TAHUN 2022

CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN TARGET SASARAN SATUAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JUMLAH %

UPAYA KESEHATAN WAJIB

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Distribusi PMT Balita 23 balita 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 100%

2 Pemantauan Kesehatan di Posyandu 569 bayi dan balita 433 413 425 414 341 474 484 543 521 496 486 501 461 81%

3 Persentase Balita ditimbang BB 569 bayi dan balita 433 413 425 414 341 474 484 514 521 496 496 501 459 81%

4 Presentse Balita Mempunyai KIA/KMS (K/S) 569 bayi dan balita 569 569 569 567 567 555 568 568 568 567 567 567 567 100%

5 Presentase Balita ditimbang yang Naik (N/D) 569 bayi dan balita 345 367 321 281 346 321 256 374 280 298 354 367 326 57%

6 Presentase balita 6-59 bulan yang mendapatkan kapsul vit. A 478 balita 0 473 0 0 0 0 0 478 0 0 0 0 476 99%

7 Presentase ibu nifas yang mendapatkan kapsul vit. A 200 balita 12 16 12 12 17 11 9 7 13 12 14 7 142 71%

8 Pemantauan pemberian PMT Ibu Hamil KEK 35 ibu 2 1 4 0 0 1 1 1 1 2 2 1 16 46%

9 Presentase balita kurus yang mendapatkan PMT (MPASI) 23 anak 7 13 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 23 100%

10 Presentase ibu hamil kekurangan energi kronis (KEK) yang mendapatkan PMT 35 ibu 2 1 4 0 0 1 1 1 1 2 2 1 16 46%

11 Presentase ibu hamil mendapatkan TTD minimal 90 tablet selama masa kehamilan 179 ibu 10 7 18 12 6 8 9 6 8 10 11 14 119 66%

12 Presentase bayi usia <6 mendapatkan ASI 165 anak 12 12 7 6 6 10 9 7 7 11 10 7 104 63%

13 Presentase bayi usia dari 6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif 165 anak 2 4 2 3 6 3 7 7 7 11 3 4 59 36%

14 Presentase ibu hamil mengalami KEK 35 ibu 2 1 4 0 1 1 1 1 1 2 2 1 17 49%

15 Presentase ibu hamil mengalami anemia 209 ibu 5 4 3 3 1 2 1 1 1 0 1 2 24 11%

16 Presentase bayi BBLR 22 anak 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 18%

17 Presentase RT mengkonsumsi garam beryodium 89 irt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0%

18 Presentase bayi yang baru lahir mendapatkan IMD

19 Surveilans dan Pelacakan Gizi Buruk

200

3
anak

anak
12

0
12

0
11

0
11

0
17

1
10

0
9

0
7

2
13

0
9

0
14

0
7

0
132

3
66%

100%
analisis
20 Pemberian TTD Rematri 394 rematri 0 0 320 0 0 0 0 321 0 0 0 0 321 81%

21 Persentase Remaja Putri Mendapat TTD 394 rematri 0 320 0 0 0 0 321 0 0 0 0 321 81%

22 Persentase Balita Gizi Buruk yang Mendapat Perawatan 3 anak 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 3 100%

Mencari
penyebabnya

Interpretasi :
Elemen Penilaian R D O W S
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemantauan, evaluasi, pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi:
dan tindak lanjut 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan dengan jadwal kegiatan pemantauan dan
program pencegahan dan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi beserta
penurunan stunting (D, pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
W).
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pencatatan dan Pencatatan dan Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas
dilakukan pelaporan Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kesehatan: Penggalian
kepada kepala 2. SOP Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang informasi terkait dengan
puskesmas dan dinas pencatatan dan telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
kesehatan daerah pelaporan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di kepada Kepala Puskesmas,
kabupaten/kota sesuai Catatan: Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai Dinas Kesehatan Daerah
dengan prosedur yang SK dan SOP dengan regulasi yang ditetapkan. Kab/Kota
telah ditetapkan (R, D, pencatatan dan Catatan:
W) pelaporan lihat Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
di bab I saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saatdilaksanakan
survei
Dokumen : hasil pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut
MONITORING KEGIATAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT TAHUN 2022
BULAN : JANUARI
NO KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT MASALAH PENYEBAB RTL
S TS S TS S TS

masih ada balita yang ibu bekerja pada saat

1. Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita diposyandu v v v tidak hadir keposyandu jadwal posyandu kegiatan tetap dilaksanakan sesuai jadwal

masih adanya ibu hamil

yg tidak minum tablet
tambah darah ibu hamil merasa mual
ketika minum obat memberikanb edukasi tentang manfaat tablet tambah
2. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil v v v tambah darah darah bagi bumil

memberikan dukungan dan edukasi kepada ibu

kesehatan ibu bendungan asi,lecet tentang teknis menyusui yang benar dan pentingnya
3. Pemberian asi ekslusif v v v terganggu pada putting susu memberikan ASI

4. Pemberian tablet tambah darah remaja putri v v v Tidak ada kesenjangan lanjutkan kegiatan sesuai jadwal

EVALUASI KEGIATAN GIZI MASYARAKAT PUSKESMAS MENDIK TAHUN 2022

BULAN : JANUARI
NO KEGIATAN TARGET CAKUPAN KESENJANGAN MASALAH PENYEBAB RTL

Pemantauan pertumbuhan bayi dan masih ada balita yang tidak hadir kegiatan tetap dilaksanakan sesuai
1 balita diposyandu 100% 81% 19% keposyandu ibu bekerja pada saat jadwal posyandu jadwal

masih adanya ibu hamil yg tidak

minum tablet tambah darah memberikanb edukasi tentang
Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil merasa mual ketika minum manfaat tablet tambah darah bagi
2 ibu hamil 90 Tablet 100% 66% 34% obat tambah darah bumil

memberikan dukungan dan edukasi

kepada ibu tentang teknis menyusui
yang benar dan pentingnya
3 Pemberian asi ekslusif 100% 63% 37% kesehatan ibu terganggu bendungan asi,lecet pada putting susu memberikan ASI

Pemberian tablet tambah darah

4 remaja putri 100% 81% 19% Tidak ada kesenjangan lanjutkan kegiatan sesuai jadwal
 STANDAR 4.2

PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN

KEMATIAN BAYI

Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir

TKPP
 Pokok Pikiran (1)

a)Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan f)persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian
dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya kegiatan yang ditujukan kepada ibu sejak dimulainya
masa konsepsi hingga melahirkan persalinan hingga 6 jam sesudah melahirkan

b)Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah

g)Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliput
melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar
meliputi persalinan normal dan dengan komplikasi
dalam pedoman yang berlaku

c)Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan secara h). Standar persalinan normal adalah Asuhan
terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan Persalinan Normal (APN) sesuai standar
stunting

d) Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai i). Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku
dengan standar kuantitas dan standar kualitas Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di FKTP dan FKRTL

e) Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan j). Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah
penetapan indikator kinerja Puskesmas serangkaian yang dilakukan ditujukan kepada ibu selama nifas
(6 jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). .
 Pokok Pikiran (1)

k) Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dilakukan p). Puskesmas melakukan pengukuran terhadap
minimal empat kali indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis
capaian .

l) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan

melalui
q). Pencatatan dan pelaporan dilakukan secara manual ataupun
pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai dengan standar .
elektronik dengan lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai
dengan prosedur

m)Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan

sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas .

r). Rencana program penurunan jumlah kematian ibu dan bayi

n)Puskesmas dengan persalinan harus melakukan pelayanan disusun dengan mengutamakan upaya provent yang
& penyediaan alat, obat, & prasarana termasuk standar terintegrasi dengan RUK & RPK
kegawatdaruratan maternal sesuai kewenangan.

o). Untuk menjamin keberhasilan penurunan jumlah kematian

ibu dan bayi, upaya provent dilakukan bersama dengan LP,
LS.
 Elemen Penilaian
a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu dan bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

b) Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W).

c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
(R, D, O, W).

d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
 Elemen Penilaian (2)
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R, D,
W).

f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada
bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 Elemen Penilaian
a) Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
b) Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
R D O W S
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi Bukti pencapaian Pj UKM,
yang merupakan bagian dari indikator & indikator kinerja Koordinator dan
target kinerja pelayanan UKM di bab II dalam rangka pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan ibu dan bayi:
kematian ibu dan Penggalian informasi terkait
jumlah kematian bayi penetapan indikator,
yang disertai pencapaian dan Analisanya
analisisnya.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
program penurunan jumlah kematian ibu Koordinator dan
dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi pelaksanan pelayanan
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM kesehatan ibu dan bayi:
Kesehatan Ibu dan Anak Penggalian informasi terkait
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah proses penetapan program
kematian ibu dan jumlah kematian bayi penurunan jumlah kematian
3. KAK terkait program penurunan jumlah ibu dan jumlah kematian
kematian ibu dan jumlah kematian bayi bayi.
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis Bukti pengelolaan alat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj
pakai dan prasarana pendukung pelayanan obat, bahan habis terhadap ketersediaan Pelayanan ibu dan bayi
kesehatan ibu dan bayi baru lahir pakai dan prasarana alat, obat, bahan habis Penggalian informasi terkait
pendukung pelayanan pakai dan prasarana ketersediaan alat, obat,
maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan bahan habis pakai dan
baru lahir, termasuk kesehatan ibu dan prasarana pendukung
alat kegawatdaruratan bayi baru lahir pelayanan kesehatan ibu
maternal dan neonatal termasuk standar dan bayi baru lahir
kegawatdaruratan termasuk standar
maternal dan neonatal, kegawatdaruratan maternal
sesuai dengan standar dan neonatal
minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.
Elemen Penilaian
d) Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/pandu an,
prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
e) Dikoordinasikan dan dilaksa nakan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di Puskesmas
(D, W).
R D
1. SK Puskesmas PONED
(jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru
lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
O W
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
1. Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
S
Dokter, Bidan, Perawat dan/atautim
poned Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak: Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Elemen Penilaian
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
R D
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
O W S
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jumlah kematian bayi di Puskesmas Koordinator &
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
jumlah kematian bayi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan
ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah Kesehatan Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
misal melalui melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-kohort Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
 EP
DITETAPKANNYA INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN KESEHATAN
IBU, BAYI DAN BALITA YANG DISERTAI CAPAIAN DAN ANALISISNYA.
(R,D) 1

SK PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET

NO INDIKAT TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS RTL

S E C A R A PERIODIK S E S UA I KETENTUAN, LAKUKAN OR
EVALUASI UNTUK MELIHAT CAPAIANNYA. J I K A B E LU M 1
S E S UA I , TETAPKAN MASALAH, ANALISIS DAN RTL YANG 2
CAPAIAN
AKAN D ILAKU KAN, K E M U D IAN LAK U KAN
3
TINDAKLANJUT
dst
 DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKI DAN AKB.
(R) (LIHAT STANDAR 1.1 DAN 2.1)
HASIL EVALUASI DATA PERUMUSAN MASALAH
KINERJA

1.
IDENTIFIKA
SI
MASALAH
HASIL 2. PRORITAS MASALAH
IKH

3. PENENTUAN
AKAR
MASALAH
DATA PIS
PK
4. ALTERNATIF
PEMECAHAN
MASALAH

5. RUK 
RPK
 TERSEDIA ALAT, OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN PRASARANA PENDUKUNG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR TERMASUK STANDAR ALAT
KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL SESUAI DENGAN STANDAR DAN
DIKELOLA SESUAI DENGAN PROSEDUR. (R,D, O, W)

PERENCANAAN KEBUTUHAN ALAT, OBAT, BHP DAN

PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN
IBU DAN BAYI

PMK 43/2019 dan PMK 21/2021 CONTOH PERMINTAAN ALAT

KONDISI
CEK KETERSEDIAAN, LIHAT KONDISINYA NO NAMA ALAT KEBUTUHAN KETERSEDIAAN
BAGUS RUSAK RUSA USALAN
RINGA K
N BERA
T
01 DOPPLER 2 2 1 1 1
DST
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED
kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk pelayanan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W) (lihat standar 3.3)

CONTOH SK DAN SOP PELAYANAN

KESEHATAN MASA HAMIL KUANTITA KUALIT
S 6 KL AS 10
• SK TIM PELAYANAN KUNJUNGA
ANC N T
TERPADU PUSKESMAS
• SOP PELAYANAN ANC
DI PUSKESMAS
DILAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SESUAI PROSEDUR YANG
TELAH DITETAPKAN. (R,D)

BUKTI PENCATATAN DAN

PELAPORAN…
 STANDAR 4.3

PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi
dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
 Pokok Pikiran
a). Puskesmas wajib melaksanakan kegiatan
imunisasi
j). Rencana program peningkatan dan cakupan mutu
b). Penetapan indikator kinerja imunisasi
imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya
terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
promotif dan preventif .
Puskesmas

c). Pelaksanaan program imunisasi di

i). Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara Puskesmas perlu direncanakan,
berkala, berkesinambungan, dan dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi
berjenjang

h). Pencatatan dan pelaporan pelayanan KRITERIA d). Perencanaan yang terperinci (micro
imunisasi, baik secara manual maupun 4.3.1 planning) disusun untuk memastikan
elektronik, dilakukan secara lengkap, pelaksanaan program imunisasi berjalan
akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan dengan baik
prosedur
.
g). Puskesmas melakukan pengukuran terhadap e). Tindak lanjut perbaikan program
indikator kinerja yang telah ditetapkan imunisasi dilaksanakan meliputi upaya
dan disertai dengan analisis capaian promotif dan preventif .

f). Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin

vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
 Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).

b) Ditetapkan program imunisasi (R, W).

c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W).

d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W)
 Elemen Penilaian (2)
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,
W).

g) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 Elemen Penilaian R D O W S
a) Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kinerja program imunisasi yang imunisasi yang merupakan indikator kinerja Koordinator P2 dan pelaksanan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, bagian dari indikator kinerja pelayanan imunisasi: Penggalian informasi
W). pelayanan UKM di bab II imunisasi yang terkait proses penetapan
disertai dengan indikator, pencapaian dan
analisisnya analisanya
b) Ditetapkan program imunisasi (R, 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj UKM,
W). dengan kegiatan program Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi yang terintegrasi imunisasi:
dengan RUK dan RPK Penggalian informasi terkait
pelayanan P2 proses penetapan program
2. RPK Bulanan program imunisasi
imunisasi.
4. KAK terkait program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan Bukti Pengamatan surveior Pj UKP,
dengan kebutuhan program imunisasi kebutuhan vaksin dan pengelolaan terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
(R, D, O, W). logistik vaksin dan vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi
logistiknya Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti Pengamatan surveior Pj UKP,
untuk memastikan rantai vaksin 2. SOP pemantauan suhu pemantauan suhu terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, vaksin dan kondisi vaksin vaksin vaksin untuk pelaksana Imunisasi
O, W). 2. Bukti memastikan rantau Penggalian informasi terkait
pengecekkan vaksin dikelola sesuai pemantauan rantai vaksin
kondisi vaksin standar
3. Bukti
kalibrasi
terhadap alat
ukur suhu vaksin
 Elemen Penilaian
e) Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
f) Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
R D O W
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
komunikasi dan kegiatan peningkatan
koordinasi di cakupan dan mutu
Puskesmas. imunisasi
(lihat bab I) 2. Bukti hasil
2. SOP komunikasi dan pelaksanaan kegiatan
koordinasi (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan KAK
yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)
1. Jadwal
pemantauan dan
evaluasi
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
S
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana imunisasi:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
 Elemen Penilaian
g) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W
R D O W S
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan Pelaporan imunisasi di Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan program Imunisasi:
danpelaporan Catatan: SK imunisasi kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi terkait
dan SOP pencatatan dan sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I ditetapkan. pelaporan kepadaDinas
3. Bukti pelaporan program Kesehatan Daerah Kab/Kota
imuniasi Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
 Pemantauan dan evaluasi
MONITORING KEGIATAN PROGRAM IMUNISASI TAHUN 2022

BULAN : MARET

NO KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT MASALAH PENYEBAB RTL

S TS S TS S TS

1. Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin)
Penyuluhan tentang arti pentingnya IDL bagi bayi serta efek samping imunisasi atau KIPI,
Masih terdapatnya orang tua Bayi
yang tidak rutin membawa anaknya ibu bekerja pada saat kerja sama lintas sektor dengan pihak desa untuk bantuan kendaraan operasional guna
v v v menjangkau posyandu dengan akses jalan rusak dan licin juga karena banjir,
keposyandu untuk mendapatkan jadwal posyandu
pelaksanaan Drop Out Follow Up (DOFU) atau melengkapi jenis imunisasi yang belum
Imunisasi sesuai jadwal
didadaptakan pada masing-masing sasaran

Analisis capaian dan tindaklanjut

NO INDIKATOR IMUNISASI TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS RTL

Masih terdapatnya orang tua Bayi yang tidak rutin membawa

1 Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi usia 0 - 11 bulan
anaknya keposyandu untuk mendapatkan Imunisasi sesuai
jadwal imunisasinya karena akses jalan keposyandu yang rusak
90% 89% dan licin saat musim hujan dan juga masalah banjir, faktor tingkt target tidak tercapai,
kesadaran orang tua bayi yang rendah tentang arti penting IDL
Penyuluhan tentang arti pentingnya IDL bagi bayi serta efek samping imunisasi
atau KIPI, kerja sama lintas sektor dengan pihak desa untuk bantuan kendaraan
operasional guna menjangkau posyandu dengan akses jalan rusak dan licin juga
karena banjir, pelaksanaan Drop Out Follow Up (DOFU) atau melengkapi jenis
imunisasi yang belum didadaptakan pada masing-masing sasaran

Adat istiadat yang masih melekat dimasyarakat sehingga

Penyuluhan tentang arti pentingnya IDL bagi bayi serta efek samping imunisasi
mempengaruhi tingkat kesadaran masyarakat tentang arti
2 UCI desa 100% 89% pentingnya imunisasi bagi Bayi, letak geografis desa tertentu target tidak tercapai, atau KIPI, kerja sama lintas sektor dengan pihak desa untuk bantuan kendaraan
operasional guna menjangkau posyandu dengan akses jalan rusak dan licin juga
yang sulit dikunjungi saat musim hujan dengan akses jalan rusak
karena banjir, pelaksanaan Backlog fighting (BLF)
dan licin

Tetap mempertahankan kerja sama yang baik dengan pihak Sekolah dasar
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sampai 24 bln) 70% 90% tidak ada masalah target tercapai,
dalam hal persiapan dan juga saat pelaksanaan BIAS

Tetap melaksanakan investigasi KIPI agar dapat mendeteksi dini, merespon KIPI
4 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non Serius 100% 100 tidak ada masalah target tercapai, dengan cepat dan tepat, mengurangi dampak negatif imunisasi terhadap
kesehatan individu dan terhadap imunisas
 STANDAR 4.4

PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai
dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata
laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta
pemantauan dan evaluasinya

TKPP
 Pokok Pikiran
k). Pencatatan dan pelaporan pelayanan penanggulangan
tuberkulosis, baik secara manual maupun elektronik,
dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan
sesuai
dengan prosedur
j). Rencana program penanggulangan
tuberkulosis disusun dengan mengutamakan
upaya provent
i). Puskesmas melakukan pengukuran
terhadap indikator kinerja yang telah
ditetapkan dan disertai dengan
analisis
capaian
h). Untuk tercapainya target Program
Penanggulangan TBC Nasional , Daerah
menetapkan indikator kinerja yang akan dipantau
oleh Puskesmas setiap tahun.
g). Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun
dan dikoordinasikan (Prevent), melalui strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Short-course)
a). Penanggulangan tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek
kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan
masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan, atau kematian,
memutuskan penularan, mencegah resistensi obat, dan mengurangi
dampak negatif yang ditimbulkan akibat tuberkulosis
b). Tuberkulosis merupakan permasalahan
penyakit menular baik global maupun
nasional dilaksanakan, dipantau, dan
dievaluasi
KRITERIA c). Program penanggulangan tuberkulosis
4.4.1 direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindak lanjuti dalam upaya mengeliminasi
tuberkulosis
. d).
Penetapan indikator kinerja TBC terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja
Puskesmas
e). Pelayanan pengguna layanan TBC dilaksanakan
melalui pelayanan kasus TBC SO dan RO
f). Upaya promotif dan preventif dilakukan dalam rangka
penanggulangan program TB sesuai dengan pedoman
yang telah ditetapkan
 Elemen Penilaian (1)
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R, D, W).

b) Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).

c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R).

d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).

e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
 Elemen Penilaian (2)
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D, W).

h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W)
 Elemen Penilaian R D O W S
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan indikator kinerja Koordinator P2P dan
tuberkulosis yang disertai bagian dari indikator & target pelayanan pelaksanan Tuberkulosis:
capaian dan analisisnya. (R, D, kinerja pelayanan UKM di bab II tuberkulosis yang Penggalian informasi terkait
W). disertai dengan proses penetapan indikator,
analisisnya pencapaian dan analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan
penanggulangan tuberkulosis kegiatan program
(R). penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP,
maupun non- OAT, sesuai logistik OAT dan Non OAT kebutuhan OAT surveior Koordinator dan/ atau
dengan kebutuhan program 2. SOP pengelolaan OAT dan non dan non OAT terhadap pelaksana TB Penggalian
serta dikelola sesuai dengan OAT sesuai dengan SOP ketersediaan dan informasi terkait ketersediaan
prosedur (R, D, O, W). yang ditetapkan. pengelolaan OAT dan pengelolaan OAT dan non
dan non OAT OAT
 Elemen Penilaian
e) Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis mulai
dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan
tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang
disusun bersama secara
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
g) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
R D
SOP tata laksana Telaah rekam medis pasien
kasus tuberkulosis TB
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan
komunikasi dan peningkatan program
koordinasi di penanggulangan
Puskesmas. (lihat bab tuberkulosis
I) 2. Bukti hasil pelaksanaan
2. SOP komunikasi kegiatan sesuai dengan RPK
dan koordinasi (lihat dan RPKB, serta mengacu
bab II) pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen
regulasi pada EP b).
1. Jadwal peman- tauan
danevaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
O W S
Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
terhadap tata Penggalian informasi
laksana pasien TB terkait tata laksana
pasien TB di Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis,
lintas program dan lintas
sektor:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan
tuberkulosis
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
 Elemen Penilaian R D O W S
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj
pencatatan dan dilakukan Pencatatan dan Pukesmas UKM, Koordinator P2P
pelaporan kepada kepala Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus TB & Pelaksana
puskesmas, dinas 2. SOP kepada Kepala Puskesmas sesuai Tuberkulosis:
kesehatan daerah pencatatan dan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai pelaporan 3. Bukti pelaporan kasus TB terkait
dengan prosedur yang Catatan: SK dan Puskesmas kepada Dinas dengan pencatatan
telah ditetapkan (R, D,W) SOP pencatatan Kesehatan sesuai dengan regulasi dan pelaporan
dan pelaporan yang ditetapkan. kepadaDinas
lihat dibab I Catatan: Kesehatan Daerah
Pencatatan pelaporan mengikuti Kab/Kota
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
1
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D).
INDIKATOR TARGET
Strategi Nasional
1. Cakupan penemuan dan 85% Penanggulangan
pengobatan tuberkulosis Tuberkulosis 2020-2024

2. Persentase pasien DM yang 20%

diskrining tuberkulosis
3. Cakupan pemberian Terapi 29%
Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
pada kontak serumah
Tabel C apaian dan Analisis Indikator
4. Dan lain-lain Program Penanggulangan Tuberkulosis

target nasional dan daerah

SK tentang yang harus dicapai, capaian
target tahun sebelumnya, Pedoman Manajemen
Penetapan Indikator Puskesmas
analisis situasi wilayah kerja,
dan Target Kinerja kebutuhan dan harapan
Pengendalian masyarakat
Tuberkulosis (dapat
Capaian dan analisis
dijadikan satu SK
kesenjangan terhadap
dengan indikator
target kinerja
program lainnya).
 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R).

Penanggulangan Tuberkulosis
diselenggarakan melalui kegiatan:

1. Promosi kesehatan
2. Surveilans TB
3. Pengendalian faktor risiko
4. Penemuan dan penanganan kasus TB
5. Pemberian kekebalan
6. Pemberian obat pencegahan

Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016

tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 6.

ELIMINASI
TUBERKULOSIS
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
3
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R).
Tim yang bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan program Penanggulangan
Tuberkulosis di Puskesmas:

1. Dokter
2. Perawat
3. Analis laboratorium
4. Petugas pencatatan pelaporan

Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016

tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 17.
SK tentang Tim TB DOTS
di Puskesmas.
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
4
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).

Logistik OAT, misalnya: Logistik non OAT, misalnya:

SOP Permintaan OAT, 1. Paket KDT OAT Kategori 1 1. Pot Dahak

SOP Penerimaan OAT,
SOP Pengelolaan OAT,
SOP Pendistribusian OAT,
SOP Pemusnahan OAT.
2. Paket KDT OAT Kategori 2
3. Paket KDT OAT Kategori
Anak
2. TCM & Cartridge TCM,
mikroskop binokuler
3. Masker bedah, N95, dll
Panduan Wawancara

Surat Permintaan, Tanda Terima,

Berita Acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian & pemusnahan OAT
dan non OAT
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan
6
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W).

Rencana Program
Penanggulangan LINTAS
Tuberkulosis
SEKTOR
KOORDINASI

LINTAS
PROGRAM
PELAKSANAAN Panduan Wawancara

Monitoring Pelaksanaan Program

Penanggulangan Tuberkulosis

PEMANTAUAN
PELAKSANAAN
 7 7.Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D,W)

Bukti pemantauan dan evaluasi dengan

1 mengacu kepada RPK contohnya
dilakukan pada Lokakarya Mini Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Manajemen (daftar hadir, undangan,
notulensi, foto).

2 Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi dan

pemantauan.

HASIL MONEV DIBAHAS SECARA TERINTEGRASI BAIK

UKM MAUPUN UKP UNTUK DITINDAK LANJUTI
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
8
yang telah ditetapkan (R, D).
1. Form TBC 07 (Laporan Penemuan & Pengobatan TBC)
2. Form TBC 08 (Laporan Hasil Pengobatan Pasien TBC)
3. Form TBC 11 (Laporan Hasil Pemeriksaan Dahak
Akhir Tahap Intensif)
4. Form TBC 14 (Laporan Pengembangan Ketenagaan
Program TBC di Fasyankes), dll

1. Form TBC 01 (Kartu Pasien TBC)

2. Form TBC 02 (Kartu Kontrol Pasien TBC)

3. Form TBC 03 (Register Pasien TBC)

SOP tentang Pencatatan
4. Form TBC 04 (Register Laboratorium)
dan Pelaporan Program
Penanggulangan 5. Form TBC 05 (Permohonan Laboratorium)
Register Pasien TB
Tuberkulosis 6. Form TBC 06 (Daftar Terduga TBC)

7. Form TBC 09 (Form Rujukan/Pindah Pasien TBC)

Bukti pencatatan dan 8. Form TBC 10 (Hasil Akhir Pengobatan TBC)
pelaporan Program
9. Form TBC 15 (Rekapitulasi Investigasi Kontak)
Penanggulangan
Tuberkulosis 10. Form TBC 16 (Rekapitulasi Pemberian Terapi
Pencegahan TBC), dll
 STANDAR 4.5

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR

RISIKONYA

Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor
risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti

TKPP
 Pokok Pikiran
l). Rencana program penanggulangan penyakit tidak
menular dan faktor risikonya disusun dengan
mengutamakan upaya provent berdasarkan analisis
masalah PTM
k). Pelaksanaan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut dilakukan secara terintegrasi
lintas
program dan lintas sektor
j). Pencatatan dan pelaporan pelayanan
pengendalian penyakit tidak menular dan
faktor risikonya, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap,
akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan
prosedur
i). Puskesmas melakukan pengukuran dan
analisis terhadap indikator kinerja yang
telah
ditetapkan
h). Penetapan indikator kinerja PTM terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja
Puskesmas
g). Penyelenggaraan PTM oleh Puskesmas dilakukan
melalui kegiatan al: memanfaatkan charta
obesitas,
pembinaan posbindu PTM, dll
a). Peningkatan faktor risiko dan penyakit tidak menular tidak hanya
berdampak pada angka morbiditas, mortalitas, disabilitas, termasuk
kehilangan produktivitas (beban ekonomi)
b). Upaya pengendalian penyakit tidak menular
dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan
preventif tanpa mengesampingkan tindakan
kuratif dan rehabilitatif
c). Deteksi dini atau skrining perlu
dilakukan untuk mencegah terjadinya
peningkatan kasus PTM
KRITERIA
4.5.1 d). Dalam upaya pengendalian faktor risiko
penyakit tidak menular dilakukan secara
terintegrasi melalui pendekatan keluarga
dengan PIS- PK dan gerakan masyarakat
.
e). Kegiatan promotif antara lain melalui KIE,
preventif melalui penyelenggaraan UKBM,
pelayanan konseling berhenti merokok, pembuatan
KTR, deteksi dini kankes payudara dan leher
rahim
f). Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan melalui upaya penguatan
akses pelayanan terpadu PTM, penguatan sistem rujukan dari UKBM
ke FKTP, PRB PTM, pelayanan paliatif dan penyelenggaraan pelayanan
sesuai PPK I
 Elemen Penilaian (1)
a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalianpenyakit tidak menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).

b) Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).

c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
 Elemen Penilaian (1)
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).

g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
a) Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).
c) Kegiatan pengendalian penyakit 1. SK tentang media
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama lintas program dan lintas koordinasi lihat bab II)
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
d) Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R, D, O, W).
SK indikator dan target kinerja
PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihatbab I)
2. SOP komunikasi dan
1. SK tentang pemeriksaan
PTM di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kinerja PTM yang disertai Koordinator P2P dan pelaksanan
dengan analisisnya PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM: Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program PTM
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
peningkatan program Koordinator P2P & Pelaksana
pengendalian Penyakit Tidak PTM kader dan sasaran PTM:
Menular Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil pelaksanaan koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK kegiatan Penanggulangan PTM
dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan PTM di Pengamatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Posbindu surveior Koordinator P2P & Pelaksana
terhadap PTM dan kader:
pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pelayanan pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu Posbindu
Elemen Penilaian
e) Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayan-
an PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
R D O W S
Telaah rekam medis terkait tata laksana Pengamatan Pj UKP, DPJP
PTM secara terpadu terhadap pasien surveior Penggalian informasi terkait tata
terhadap tata laksana PTM secara terpadu
laksana PTM
secara terpadu
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait
dengan jadwal kegiatan pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan penanggulangan PTM
pemantauan dan evaluasi
1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pencatatan dan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Penggalian informasi terkait
2. SOP Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dengan pencatatan dan pelaporan
pencatatan dan telah ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan Daerah
pelaporan 3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas Kab/Kota
Catatan: SK dan kepada Dinas Kesehatan.sesuai dengan
SOP pencatatan regulasi yang ditetapakan.
dan pelaporan Catatan:
lihat di bab I Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
 DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
3
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Rencana
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
LINTA
Menular
KOORDINASI
SEKTO
S
R LINTAS
PROGRAM
PELAKSANAAN Panduan Wawancara

Monitoring Pelaksanaan Program

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
PEMANTAUAN
PELAKSANAA
N
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
4
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R, D, O, W).

Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu:

1. Pendaftaran peserta
2. Wawancara faktor risiko PTM
3. Pengukuran faktor risiko PTM
4. Pemeriksaan faktor risiko PTM
Pedoman/Panduan, 5. Identifikasi faktor risiko PTM,
SOP, edukasi dan tindak lanjut
Kerangka Acuan Kegiatan dini
 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
6 terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya:

1. Penyelenggaraan UKBM melalui Pos

Pembinaan Terpadu PTM
2. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS.
3. Deteksi kankesr leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA. Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
4. Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) Panduan
PTM. Wawancar
a

5. Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT,

kanker payudara/leher Rahim dan penyakit
katastropik lainnya sesuai PPK.
6. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM. Bukti
pemantauan, evaluasi
7. Dan lain-lain. dan tindak lanjut
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
7 yang telah ditetapkan (R, D).

SOP tentang Pencatatan

dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular 1. Register Kunjungan di
Posbindu
2. Register Pemeriksaan IVA
Bukti pencatatan dan
pelaporan Program 3. Register Pasien Program
Pengendalian Penyakit Rujuk Balik (PRB)
Tidak Menular 4. dll