KONSEP

DOKUMENTASI
KEBIDANAN (2)
M. Nur Dewi Kartikasari
 Prinsip Dokumentasi

1. Prinsip Pencatatan : Ditinjau dari isi, catatan yg baik mempunyai

nilai:
■Administratif
■Hukum
■Edukasi.
■Dokumentasi
■Data akurat untuk penelitian
2. Teknik Pencatatan
■Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan.
■Menulis dg tinta hitam
■Menggunakan singkatan/ simbol yg disepakati/ dikenal di
institusi tsb
■Mencantumkan tanggal, jam, suatu tindakan/ observasi di
lakukan
■Tuliskan nama jelas pada setiap hasil observasi,
pemeriksaan/ tindakan orang yg melakukan.
■ Temuan digambarkan secara jelas: lokasi, sifat, tanda,
gejala, warna, konsistensi dan ukuran yg lazim di pakai.
■ Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi
■ Kolom jangan dibiarkan kosong
■ Tidak boleh di tipex, hapus. Coretan hrs di sertai nama
yg mencoret/ memperbaiki kesalahan catatan disertai dg
paraf
3. Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Lapangan/ Klinik
■Dapat di buat catatan secara singkat, kemudian di
pindahkan secara lengkap ke status, dengan nama &
identitas yang jelas/ benar.
■Tidak mencatat tindakan yg belum dilakukan.
■Hasil observasi atau perubahan yg nyata harus segera di
catat.
■ Pada keadaan emergensi, dimana bidan terlibat langsung
dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seorang
khusus mencatat semua tindakan, obat yg diberikan secara
berurutan, kemudian bidan memeriksanya setelah
tindakan penyelamatan selesai.
■ Selalu tulis nama jelas tanggal serta jam observasi,
tindakan dilakukan
 Aspek Legal Dalam Dokumentasi

■ Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan

tanda tangan)
■ Harus memuat identitas pasien
■ Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam)
■ Stempel (personel dan institusional)
 Syarat Pendokumentasian

■ Kesederhanaan : penggunaan kata-kata yg sederhana, mudah

dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yg sulit dipahami
■ Keakuratan : data yg diperoleh hrs benar2 akurat berdasarkan
informasi yg telah dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa
data yg diperoleh berasal dari pasien
■ Kesabaran : gunakan kesabaran dlm membuat dokumentasi
kebidanan dgn meluangkan waktu utk memeriksa kebenaran thd
data pasien yg telah atau sedang diperiksa
■ Ketepatan : mrpk syarat mutlak, diperlukan ketelitian dan
penggunaan spt penilaian gambaran klinis pasien, hasil
laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan thd setiap
perubahan, rencana tindakan, pelayanan kesehatan,
observasi yg dlkn pd lembar atau bagan yg ditentukan, dan
kesesuaian hasil pemeriksaan dgn hasil atau instruksi dokter
dan nakes lainnya
■ Kelengkapan : pencatatan thd semua pelayanan yg diberikan,
tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat,
kunjungan dokter dan nakes lainnya beserta advisnya
■ Kejelasan dan keobjektifan : dokumentasi kebidanan
memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yg
ada, bukan mrpk fiktif dan samar yg dpt menimbulkan
kerancuan. Data utk dokumentasi kebidanan hrs logis,
jelas, rasional, kronologis serta mencantumkan nama dan
nomor register.
 Prinsip dokumentasi kebidanan

■ Dokumentasikan scr lengkap ttg suatu masalah penting yg bersifat

klinis : data dlm catatan tsb hrs berisi informasi spesifik yg memberi
gambaran ttg kondisi pasien dan pemberian asuhan kebidanan, jg
ttg evaluasi status pasien
■ Lakukan penandatangan dlm setiap pencatatan data : setiap kali
mlkn pencatatan perlu dicantumkan nama bidan yg bertugas serta
waktu pencatatan
■ Tulislah dgn jelas dan rapi : akan menghindarkan nakes dari
kesalahan persepsi
■ Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yg tepat dan
umum
■ Gunakan alat tulis yg terlihat jelas, seperti tinta utk menghindari
terhapusnya catatan : agar tdk menimbulkan kesalahan interpretasi
dlm pencatatan
■ Gunakan singkatan resmi dlm pendokumentasian
■ Gunakan pencatatan dgn grafik untuk mencatat tanda
vital
■ Catat nama pasien di setiap halaman
■ Berhati hati ketika mencatat status pasien dgn HIV/ AIDS
■ Hindari menerima instruksi verbal dari dokter mll telepon,
kecuali kondisi darurat
■ Tanyakan apabila ditemukan instruksi yg tdk tepat
■ Dokumentasikan thd tindakan atau obat yg tdk diberikan
■ Catat informasi scr lengkap ttg obat yg diberikan : jenis obat, waktu
pemberian obat, dosis obat
■ Catat keadaan alergi obat atau makanan
■ Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan : misal
cedera
■ Catat hasil laboratorium yg abnormal : utk menentukan tindakan
segera
 PETUNJUK
PRAKTIKUM
Topik 2 (Konsep dokumentasi: prinsip, aspek legal dan syarat
pendokumentasian)
■ Setelah mahasiswa mengikuti perkuliahan topik Konsep
Dokumentasi (prinsip, aspek legal dan syarat
pendokumentasian) pd praktikum di pertemuan kedua
diharapkan mahasiswa dpt mengidentifikasi konsep
dokumentasi dari studi dokumentasi kebidanan yg telah
diperoleh (asuhan kebidanan) melalui studi literatur.
 Langkah- langkah

■ Mahasiswa dibagi menjadi 4 kelompok (asuhan kehamilan,

asuhan persalinan, asuhan nifas, asuhan bayi baru lahir) sesuai
kelompok topik pertama
■ Contoh dokumen asuhan kebidanan yg telah diperoleh,
diidentifikasi terkait dg prinsip, aspek legal dan sayarat
pendokumentasian scr teori kemudian presentasikan
TERIMA KASIH