KANKER

PROSTAT
Fakhri Zuhdian Nasher
INTRODUCTION
PROSTATE
EPIDEMIOLOGY
 INSIDENSI KANKER PADA PRIA SECARA
GLOBAL (GLOBOCAN WHO, 2020)

• Insiden global: 30.7/100.000 pria

• Angka kematian sebesar 7.7 per
100.000 pria
• Penyebab kematian No.6 tersering
pada pria

• Insiden Indonesia: 11.6 kasus

/100.000 populasi
• Angka kematian sebesar 4.5 per
100.000 pria
• Penyebab kematian No.6 tersering
pada pria
KANKER DI
INDONESIA
(GLOBOCAN WHO, 2022)
PATHOFISIOLOGI
DAN
PATHOGENESIS
• Inflamasi kronik (sel basal di zona perifer) => Mutasi pada sel kelenjar prostat
• Proliferasi tidak terkontrol => nodul makroskopis
• Tumor dapat menetap di jaringan prostat atau menembus kapsul prostat dan meluas ke luar jaringan prostat
 Metastasis => Tulang dan Kelenjar getah bening
FAKTOR RESIKO
1. Usia
2. Ras
3. Riwayat Keluarga
 Berhubungan dengan predisposisi genetic
 Resiko meningkat 2-3x lipat pada pasien dengan anggota keluarga yang memiliki
keganasan serupa, terutama kerabat tingkat pertama;
4. Sindroma metabolik, Diabetes/Metformin, Dislipidemia
5. Obesitas
6. Konsumsi Makanan
 Alkohol: Hubungan + dengan kejadian kanker prostat
 Produk berbasis susu: Hubungan yang lemah dengan risiko kanker prostat
 Makanan tinggi lemak dan daging merah: tidak memiliki hubungan yang signifikan
7. Merokok
8. Perilaku seksual
 Peningkatan marker inflamasi sistemik pada pasien yang memiliki riwayat pasangan
seksual multipel
KLASIFIKASI &
STADIUM
1. DERAJAT KEGANASAN
 Dinilai dengan skor Gleason (GS)
 Penilaian: Gambaran pola diferensiasi sel yang paling dominan ditambah dengan pola diferensiasi sel yang
kedua paling dominan
 Salah satu indikator untuk menentukan status risiko pada pasien
2. RELEVANSI PROGNOSTIK DARI
STRATIFIKASI
3. STADIUM

 klasifikasi Union for International

Cancer Control (UICC)
3. STADIUM

 klasifikasi American
Joint Committee on
Cancer (AJCC)
ISUP GRADE
TNM Classification
AJCC Staging
DIAGNOSIS
SCREENING DAN DETEKSI
DINI
 Screening: Pemeriksaan sistematis dari pria asimtomatis yang memiliki risiko terhadap kejadian kanker prostat

 Pria dengan risiko kanker prostat

 Pria dengan usia lebih dari 50 tahun
 Pria berusia lebih dari 45 tahun dengan riwayat kanker prostat pada anggota keluarga, baik paternal maupun maternal
 Pria ras keturunan Afrika berusia 45 tahun
 Pria yang memiliki mutasi BRCA2 berusia 40 tahun

 Kalkulator risiko yang bisa digunakan untuk menentukan potensi risko kanker untuk mengurangi prosedur biopsi yang berlebihan:
 PCPT cohort: (PCPTRC 2.0)

 Local Canadian cohort

 Indonesian Prostate Cancer Risk Calculator (IPCRC)

 DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER
History Taking History of Prostate cancer in family
Patient age? Comorbidity?
Mostly without symptoms in early course of the Diabetes
disease Stroke
Locally advance1 Metabolic Disease
LUTS (Storage, Voiding, Post-micturition)
Renal failure
Hemospermia
Decrease ejaculate volume
Metastatic disease
Bone pain
Dyspnea
Pathologic fracture
Anemia
Lower extremity edema

Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology 12 th Ed. Elsevier
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: Tanda-tanda vital
 Status urologis: Flank, Suprasymphisis, Genitalia Eksterna
 Digital Rectal Examination (DRE)  penting
 Jika dilakukan DRE saja, sensitifitas dan spesifitas <60%
 18% kasus dapat dideteksi hanya dengan pemeriksaan DRE
 Temuan abnormal pada DRE dikaitkan dengan risiko ISUP grade
tinggi dan merupakan indikasi untuk biopsi

 Dugaan terhadap adanya kanker prostat dibuat berdasarkan

temuan dari pemeriksaan colok dubur dan atau konsentrasi
PSA.
 Penegakkan diagnosis secara definitif dibuat berdasarkan
pemeriksaan histopatologi dari biopsi.
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1. Prostate Specific Antigen (PSA)
 bersifat organ specific, namun tidak spesifik untuk kanker prostat
 tidak ada konsensus yang mendefinisikan berapa angka PSA yang berisiko tinggi kanker prostat , semakin
tinggi nilai PSA – semakin tinggi risikonya
 Beberapa metode untuk menentukan indikasi biopsi :
 Densitas PSA,
 PSA velocity (mengavaluasi kenaikan PSA setiap tahun)
 PSA doubling time (mengevaluasi waktu kenaikan eksponensial sebesar dua kali lipat
 Usia
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PSA berdasarkan usia
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
2. Biomarker deteksi dini kanker prostat

 Dapat berasal dari darah dan urin

 Pemeriksaan darah yang sudah tersedia
 Prostate Health Index (PHI) => berdasarkan parameter kombinasi PSA bebas dan total
 (-2)pro-PSA isoform dan kalikrein-4 => mengevaluasi PSA bebas, intak, dan total, serta kalikrein-like peptidase 2
 Pemeriksaan urin:
 Prostate cancer gene 3 (PCA3) => didapatkan dengan cara melakukan masase prostat terlebih dulu sebelum
mengambil spesimen urin

 Pemeriksaan biomarker bisa membantu membedakan tumor agresif dengan non-agresif, tetapi
perannya dalam praktik klinis sehari-hari masih belum jelas.
PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
1. USG Transrektal dan Prosedur USG Lainnya

• Tidak memiliki akurasi yang baik untuk mendeteksi kanker prostat.

• Masih belum memiliki peran yang jelas dalam praktik sehari-hari karena belum ada standar yang jelas

2. Multiparametric (mp) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• (sensitivitas 91% dan spesifisitas 37%) pada kanker dengan derajat ISUP > 1
• Interpretasi menggunakan skor Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS)
• Membantu proses biopsi apabila hasil dari pemeriksaan fisik kurang jelas
• Hanya pasien dengan hasil penemuan positif pada pemeriksaan MRI yang akan menjalani pemeriksaan biopsi
WHAT’S UPDATED IN EAU 2019 & 2022?

Pemeriksaan MRI sebelum biopsi prostat direkomendasikan untuk

pasien yang belum pernah biopsi sebelumnya dan yang telah biopsi
dengan hasil negatif
PEMERIKSAAN BIOPSI
PROSTAT
A. Biopsi Inisial

• Pendekatan: transrektal & transperineal

B. Pengulangan Biopsi

• Indikasi biopsi ulang apabila pada biopsi awal tidak ditemukan kanker, namun masih terdapat keadaan sebagai
berikut:
 Peningkatan konsentrasi PSA
 Pemeriksaan colok dubur yang mencurigai kanker prostat
 Penemuan karsinoma intraduktal sebagai temuan tunggal
 Hasil mpMRI positif
Prosedur Biopsi

• lokasi pengambilan sampel :

 secara bilateral dari apeks sampai dasar prostat, termasuk bagian posterior dan lateral sejauh mungkin di zona
perifer
 Tambahan core harus diambil pada area yang dicurigai sebagai area lesi dari pemeriksaan colok dubur atau
USG transrektal
• Setidaknya 8 lokasi total wajib dilakukan pengambilan sampel pada biopsi sistematik prostat berukuran sekitar
30ml
TRANSPERINEAL VS
TRANSRECTAL BIOPSY
DIAGNOSIS STADIUM
A. Stadium T

B. Stadium N
• CT dan MRI
 Secara tidak langsung mengevaluasi invasi kelenjar getah bening (KGB) berdasarkan diameter dan
morfologinya
 Diffusion weighted MRI (DW-MRI) bisa mendeteksi metastasis pada KGB berukuran normal, tetapi
DW-MRI tidak dapat mengeksklusi adanya KGB metastasis
• Kalkulator Risiko
 Nomogram yang mengombinasikan penemuan klinis
 Dan biopsi, serta mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi untuk invasi KGB yang sebaiknya
menjalani diseksi KGB
 Indonesian Prostate Cancer Risk Calculator (IPCRC)
• PET/CT Choline
 Pemeriksaan PET/CT Choline tidak memiliki nilai akurasi yang adekuat secara klinis untuk mendeteksi
metastasis KGB
• Prostate-specific membrane antigen (PSMA) positron-emission tomography (PET)/CT
 sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendeteksi keterlibatan KGB
DIAGNOSIS STADIUM
C. Stadium M
• Bone scan
 Untuk mengevaluasi adanya metastasis tulang dari kanker prostat
 Dipengaruhi oleh nilai PSA, stadium klinis, dan derajat ISUP
 Direkomendasikan pada pasien dengan:
 Nilai PSA 20 ng/ml
 Diagnosis locally advanced
 Skor Gleason 8 atau memiliki resiko tinggi terjadinya metastasis
• PET/CT
• Prostate specific membrane antigen (PSMA)
 BONE SCAN
 Suspicion of distant bone metastasis
MANAGEMENT
MANGEMENT KANKER
PROSTAT
 Active surveillance  dengan kemungkinan konversi dengan pengobatan kuratif (monitoring
setiap 6 bulan)
 Very low risk: life expectancy ≥ 20 years
 Low risk: life expectancy ≥ 10 years

 Observation  Monitoring dilanjutkan hingga gejala muncul atau kemungkian besar dapat
muncul, kemudian mulai pengobatan paliatif ADT (monitoring setiap 6 bulan)
 Low risk men: life expectancy < 10 years

 Radical prostatectomy  Gold Standard therapy for localized prostate cancer

MANGEMENT KANKER
PROSTAT
 Androgen Deprivation Therapy (ADT)
 Untuk localized PCa dengan life expectancy < 5 years dengan komorbid
 PSA persisten/rekuren setelah radical prostatectomy
 Gold standard untuk metastatic prostate cancer
 Target testosterone (< 50 ng/dL)

 Systemic Therapy
 Docetaxel, Cabazitaxel
 Untuk metastatic prostate cancer

 Radiotherapy
 External Beam (EBRT)
 Brachitherapy (internal radiation therapy) memasukkan material radioaktif langsung di dalam tumor.
ANDROGEN DEPRIVATION
THERAPY (ADT)
 GnRH Agonis
 Leuprolide Acetate, Gosereline Acetate, Buserelin, Desorelin, Histrelin, Nefarelin, Triptoreline

 GnRH Antagonist
 Abarelix, Degarelix, Orteronel

 Anti-Androgen
 Bicalutamide, Cyproterone acetate, Flutamide, Nilutamide
 Second Generation: Abiraterone, Enzalutamide, Apalutamide

 Terapi operatif: Bilateral Subcapsular Orchidectomy

MONITORING
GUIDELINE
RP  PSA
PERSISTENT/RECURRENCE
 PROSTATE CANCER PROGRESSION
PATHWAYS Initial Diagnosis

ADT = androgen-deprivation therapy;

No Distant Metastases Distant Metastases CRPC = castration-resistant prostate cancer;

mCRPC = metastatic castration-resistant prostate cancer;

mHSPC = metastatic hormone-sensitive prostate cancer;

Localized/Locally Advanced De Novo
(Newly diagnosed)
Cancer nmCRPC = nonmetastatic castration-resistant prostate cancer;
Relapse
Nonmetastatic cancer

Definitive (Primary
nmHSPC = nonmetastatic hormone-sensitive prostate cancer.
Therapy Progressive)
(No ADT after local cancer
diagnosis ± treatment)
Biochemical Recurrence
(BCR)
mHSPC* *Also referred to as:
nmHSPC • mCSPC (metastatic castration-sensitive
ADT prostate cancer) ; and
ADT • mCNPC (metastatic castration-naïve
ADT
nmCRPC prostate cancer)

Diagnosis:
mCRPC Patients present with prostate cancer distant
metastases prior to being subjected to
castration (chemical or surgical)
Scher HI, Solo K, Valant J, Todd MB, Mehra M. Prevalence of prostate cancer clinical states and mortality in the United States: estimates using a dynamic progression model. PLoS One. 2015;10(10):e0139440.
CASTRATION-NAÏVE
PROSTATE CANCER
CASTRATION
RESISTANT
PROSTATE CANCER
KASUS
Laki-laki berusia 85 tahun dengan keluhan LUTS selama 9 bulan, belum pernah berobat.
Karnofsky score = 90

1. Apa saja yang ingin anda tanyakan selanjutnya?

 JAWABAN 1
ANAMNESIS
1. LUTS:?
2. Gross hematuria: onset, intermitten, bentuk cloth
3. Hemospermia
4. Nyeri tulang
5. Kelemahan kedua tungkai bawah atau parase
6. Menurunnya nafsu makan dan penurunan BB
7. Faktor risiko :
Umur
Merokok
Riwayat keluarga
INFORMASI
Pasien datang dengan keluhan LUTS sejak 1 tahun lalu
Keluhan weak stream (+), hesitancy (+), intermittency (-), straining (+), nokturia
(+) 3-4 kali, frekuensi 5-6 kali per hari.
Keluhan BAK merah, BAK berpasir, nyeri pinggang, ataupun demam disangkal.
Nafsu makan menurun (+), berat badan turun 5 kg dalam 6 bulan terakhir
Nyeri tulang (-), lemah kedua tungkai (-)
Riwayat keluarga yang berkaitan (-)

2. Pemeriksaan fisik apa yang akan anda lakukan selanjutnya?

JAWABAN 2
Status Generalis: vital sign, karnofsky score
Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik
Kardio dan pulmo: ada tidaknya efusi pleura
Ektremitas : tungkai bawah ada tidaknya oedema dan kelemahan kedua ektremitas

Status urologis:
CVA kanan/kiri: teraba massa atau tidak, nyeri tekan dan nyeri ketok
Suprasimfisis : massa ada atau tidak; nyeri tekan ada atau tidak, buli penuh atau tidak
GE: OUE stenosis atau tidak
DRE: TSA baik atau tidak, BCR, Prostat: konsistensi, permukaan, nodul, permukaan
simetris/asimetris.
INFORMASI
BB: 55 kg, TB: 172 cm, IMT : 20,76
Karnofsky Score : 90
Compos mentis, TD: 120/78 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 16 x/menit, Suhu: 36,6°C

Status Urologi
Abdomen: datar, lemas, defans tidak ada, BU (+) normal
Flank: massa/bulging tidak ada
Suprasimfisis: buli kesan kosong
GE: on FC 18 Fr, produksi 1500 mL/24 jam, kuning jernih
RT: TSA baik, permukaan tidak rata, nodul (+) pada kedua lobus, konsistensi keras, terfiksir, pool
atas prostat tidak teraba, taksiran berat prostat > 40gr, nyeri tekan (-), BCR normal
3. Pemeriksaan lanjutan apa yang anda perlukan?
(Laboratorium dan imaging)
JAWABAN 3
LABORATORIUM
DPL, Ur/Cr, SGOT/PT, urinalisis, PSA

IMAGING
TRUS/TAUS
Ro Thorax
 INFORMASI
Laboratorium
PSA total: 37.7
• Penyaring tidak reaktif
DPL: 16,7/47.5/8.660/258.000
• Urinalisis: Kuning
Ur/Cr: 26.5/0.8
PT/APTT: 1x/0.9x
kemerahan/pH 7/BJ 1.015/leu
Elektrolit: 139/3.9/107.7 6-8/erit (-) /bakteri (-)/LE
SGOT/SGPT: 6/11 (1+)/Nitrit (-)
Albumin : 3,58 • Kultur urine: steril
Ro Thoraks
Tak tampak kelainan radiologis pada
jantung dan paru
 USG Abdomen lengkap Kedua ginjal bentuk
dan ukuran normal, hidronefrosis (-)
Buli: dalam batas normal
Prostat: ukuran membesar, volume 42 cc,
tampak multiple kalsifikasi
Tak tampak kelainan organ intra abdomen dan
pelvis lainnya

Q: Pemeriksaan lanjutan tambahan apa yang diperlukan?

JAWABAN 4
Bone scan
Biopsi

Informasi:
Bone Scan:
Aktivitas patologis pada vertebra L5
PERTANYAAN 4
PSA = 37.7 ng/ml
Hasil TRUS guided biopsy 10 core 🡪 Adenocarcinoma prostat
Gleason score biopsy: 4+4=8
Pada pemeriksaan Bone Scan 🡪 Aktivitas patologis pada vertebra L5
Ro toraks 🡪 tidak ada kelainan
Tidak ditemukan adanya co-morbiditas
Volume prostat saat TRUS=42 cc

4. Apa diagnosis pada pasien ini?

JAWABAN 5
- Adeno Carcinoma Prostat cT4NxM1b, GS 4+4 = 8

5. Bagaimana risk-stratification pada pasien ini?

EAU 2021.
6. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?
EAU 2022.
Pasien low volume metastatic prostate cancer karena lesi pada
tulang hanya ada 1 di vertebra L5

Tatalaksana
ADT medical + Radioterapi
STATION ONKOLOGI
SELESAI
THANK YOU
AND
GANBATTE