PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN : STROKE NON HAEMORAGIC DI RUANG ANGGREK
RSUD PANDAN

OLEH KELOMPOK 8 :
1. TRESLIA GULTOM

2. SISKA YULIA PURBA

3. HUSNA FITRI

4. SARIYANI PUTRI HARAHAP

5. EMMY SIREGAR

6. SAURMAIDA SILALAHI
 PENDAHULUAN

DEFINISI
Stroke adalah terjadinya gangguan
fungsional otak fokal maupun global
secara mendadak dan akut yang
berlangsung lebih dari 24 jam akibat
gangguan aliran darah otak (WHO, 2012).
PENYEBAB
• Trombosis (bekuan
cairan di dalam
pembuluh darah
otak)

• Embolisme
cerebral (bekuan
darah atau material
lain )
 MANIFESTASI KLINIS
• Kehilangan motorik

• Hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh)

• Hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)

• Disatria (kesulitan berbicara)

• Apraksia

• Kehilangan penglihatan

• Defisit sensori

• Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

• Disfungsi kandung kemih

 
PATHWAY
Faktor pencetus HT, DM, Penyakit jantung.
 Merokok, stress, gaya hidup yang tidak baik.
 Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam
dalam

Lemak yang
sudah nekotik
dan bergenerasi

Penimbunan
lemak atau
kolesterol yang
meningkat dalam
darah

Infiltrasi limfosi

Penyempitan
Pembuluh darah
Arterisclerosis pembuluh
menjadi kaku
darah

Thrombus Mengikuti Pembuluh darah Aliran darah

cerebral aliran darah menjadi pecah lambat

Kompresi
Stroke Non Stroke
Emboli jarinngan Turbulensi
Herogik Hemorogik
otak

Eritrosit
bergumpal

Endotel rusak

Cairan plasma
hilang

Proses
metabolis Edema
dalam otak cerebral
terganggu

Penurunan
suplai darah Gangguan Perfusi Peningkatan
Nyeri
& O2 ke Jaringan Cerebral TIK
otak

Arteri
Arteri carotis
vertebra Aretri cerebri media
interna
basilaris

Disfungsi N- Kerusakan Kerusakan Penurunan

XI neuro neurologis fungsi N-X,
Disfungsi N-II Disfungsi N-XI
(Assesoris) cerebrospinal deficit N-I, II, IX
N-VII, IX, XII IV, XII

Perubahan
ketajaman
Kelemahan Kehilangan sensori, Proses Penurunan Kegagalan
anggota fungsi tonus penghidung, menelan aliran darah ke menggerakkan
gerak otot fasial penglihatan, tidak efektif retina anggota badan
dan
pengecapan

Gangguan Gangguan
Gangguan Gangguan mobilitas
Mobilitas komunikasi Refluks Kebutaan
Sensori fisik
Fisik verbal

Tirah
baring lama
Resiko
Disfagia Kerusakan Defisit Perawatan Diri
Menelan

Miring
kanan/kiri
Gangguan
Kebutuhan
Nutrisi

Luka tekan

Gangguan
Integritas Resiko Jatuh
Kulit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Angiografi serebral
• Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
• CT scan
• MRI (Magnetic Imaging Resonance)
• EEG
• Pemeriksaan laboratorium
• Lumbal pungsi
• Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
• Pemeriksaan kimia darah
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. I DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN : STROKE NON HAEMORAGIC DI RUANG ANGGREK
RSUD. PANDAN

Identitas diri klien

• Nama : Tn. I
• Umur : 20 Februari 1964
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Swasta
• Lama bekerja : ± 30 tahun
• Status perkawinan : Kawin
• Alamat : Jln. Oswal siahaan , No. 30 Kel. Mekar Sari,
Kec. Pandan, Kab Tapanuli Tengah

• Tanggal masuk RS : 13 agustus 2023

• Tanggal Pengkajian : 19 agustus 2023
 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Lanjutan
Diagnosa masuk RS Stroke Non Haemoragic (SNH)

Pemeriksaan penunjang - Darah Lengkap

- Kimia darah
- CT – Scan Kepala
- EKG

Intake - Terpasang NGT (13/11/2019)

- Diit Stroke 1 (6x200cc) 1200kkal (Susu Peptibrain)
- Terpasang RL / 16 tpm

Eliminasi - Terpasang DC (13/11/2019)

- Produksi urine ± 2000cc/24 jam
Pola Aktivitas dan Tergantung Total
latihan

Status Oksigenasi Pasien tidak ada keluhan sesak, pasien batuk berdahak
tapi tidak produktif pasien sulit mengeluarkan
dahaknya. RR : 22x/m, SpO2 : 95%
 Pemeriksaan Fisik
• Keluhan : Lemah ekstremitas tubuh sebelah kanan, tidak bisa
bicara
• TD :119/82 mmHg
• N : 108 x/m
• P : 22 x/m
• S : 36,2 oC
• SpO2 : 95 %
• BB/TB : 45 kg / 160 cm
Pemeriksaan fisik
Mulut/Gigi/Lidah
Mulut tampak mencong ke sebelah kanan, mukosa mulut tampak
bersih, tidak ada sariawan, tidak ada menggunakan gigi palsu. Pasien
mengalami afasia sehingga tidak dapat bicara dan tidak dapat
mengontrol air liurnya.

Kardiovaskular
Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Rematik. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit Jantung. Bunyi Jantung S1 & S2 normal, tidak ada
mur mur, tidak ada palpitasi dan suara Jantung tambahan. Irama
Jantung Reguler, Frekuensi 108x/m. Tidak ada nyeri dada, tidak ada
cyanosis, CRT < 2 detik. Terdapat edema di tangan kanan karena posisi
tangan kanan tertindih oleh tubuh pasien, tidak terdapat Hematoma
.
Neurologis

• Sebelum serangan, pasien mengeluh pusing kepada istrinya.

• Saat sakit pasien tidak dapat mengenali anggota keluarganya.
• GCS : Eye = 4, Verbal = 1, Motorik = 5
• Pupil : Isokor
• Reflek cahaya : +/+
• Bicara : Pasien mengalami afasia, pasien
tidak dapat bicara. Pada saat dikaji
pasien tampak gelisah.
• Koordinasi ekstremitas
Koordinasi ekstremitas plegia pada bagian dekstra.
 Integumen
Warna kulit secara keseluruhan normal, tidak pucat, tidak
sianosis, tidak jaundice, terdapat luka lecet dan tampak
kemerahan di sepanjang bagian tubuh sebelah kanan dari
bahu sampai ke paha. Kulit lembab, Turgor kulit elastis <2
detik.

Muskuloskeletal
Keluhan nyeri pada otot atau tulang tidak dapat dikaji, karena pasien
tidak dapat bicara, tidak dapat menunjukkan lokasi nyeri dan tidak
kooperatif. Sebelum sakit, pasien memiliki riwayat penyakit Rematik.
Tidak ada kaku sendi, tidak ada bengkak sendi, tidak ada fraktur, tidak
ada alat bantu. Pasien mengalami kelemahan ekstremitas tubuh sebelah
kanan dan semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur, mobilisasi
dibantu oleh orang lain.
Kekuatan otot : 0 3
0 3
 Program Terapi
IVFD RL / 22 tpm
Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 mg
CPG 1 x 75mg
Risperidone 1 x 1 tab (k/p)
Simvastatin 1 x 10mg
Acetylcysteine 3 x 200mg
Paracetamol 3 x 500mg
Sucralfat 3 x 15cc
 Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Stroke Non Hemorhagik Perfusi jaringan serebral

Istri pasien mengatakan sehari sebelum sakit pasien tidak efektif
mengeluh pusing.
Terjadi thrombus atau
DO : emboli diserebral
- Kesadaran apatis
- Pasien cenderung mengantuk
- Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas Suplai darah ke jaringan
tubuh sebelah kanan serebral tidak adekuat
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tidak dapat mengenali anggota
keluarganya Perfusi jaringan serebral
- GCS E4V1M5 tidak efektif
- TD :119/82mmHg
- N : 108 x/m
- P : 22 x/m
- S : 36,2 oC
- SpO2 : 95 %
- Hasil CT – Scan : Chronic lacunar brain infark di
lobus frontal kanan, capsula interna kiri
No. Data Etiologi Masalah

2. DS : Terjadinya thrombus Kerusakan komunikasi

Istri pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak emboli diserebral verbal
dapat berbicara
DO :
Suplai darah ke jaringan
- Kesadaran apatis serebral tidak adekuat
- Pasien mengalami afasia, pasien tidak dapat
bicara. Terjadi perfusi jaringan
tidak adekuat
- Pada saat dikaji pasien tampak gelisah.
- Pasien tampak tidak dapat mengontrol air
liurnya (air liur menetes) Penurunan vasospasme
arteri serebral

Kerusakan area Grocca

Kerusakan fungsi N.VI

dan N.XII

Kerusakan komunikasi
verbal
No. Data Etiologi Masalah

3. Terjadi thrombus atau Kerusakan integritas kulit

DS :
emboli diserebral
Istri pasien mengatakan sejak sakit pasien
selalu tidur dengan posisi miring ke sebelah
Suplai darah ke jaringan
kanan (bagian tubuh yang lemah), bila diubah serebral tidak adekuat
posisi pasien marah dan kembali ke posisi awal
sehingga terdapat luka lecet dan warna kulit Perfusi jaringan serebral
tidak adekuat
berubah menjadi kemerahan di sebelah kanan
DO :
Penurunan vasospasme
• Pasien tampak lemah
arteri serebral
• Posisi tidur pasien selalu miring ke sebelah

kanan
Iskemik
• Terpasang bed decubitus
• Lengan kanan pasien tampak bengkak
Defisit neurologis
karena tertindih tubuh pasien
• Terdapat luka lecet di bagian tubuh sebelah
Immobilisasi
kanan
• Tampak perubahan warna kulit di bagian
Kerusakan intergritas
tubuh sebelah kanan (kemerahan) mulai dari kulit
No. Data Etiologi Masalah

4. DS: Terjadi thrombus Gangguan Mobilitas

Istri pasien mengatakan serangan stroke atau Fisik
yang ke 2 ini, kondisi pasien lemah, emboli diserebral
untuk bergerak atau merubah posisi
pasien harus dibantu
Suplai darah ke
DO : jaringan
• Pasien tampak lemah serebral tidak
• Pasien hanya berbaring di tempat adekuat
tidur
• Mobilisaasi pasien dibantu orang lain
• Pasien mengalami kelemahan Perfusi jaringan
ekstremitas tubuh sebelah kanan serebral
• Semua aktivitas pasien dilakukan di tidak adekuat
tempat tidur
• Kekuatan otot : 0 3
• 0 3 Hemisfer kiri

Hemiparese/plegi
kanan

Gangguan Mobilitas
Fisik
 Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak adekuat berhubungan
dengan emboli diserebral/aliran darah ke otak tersumbat

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit

neurologis

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penuruan

kekuatan otot

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan pada N. VII dan N. XII
 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
NO TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KOLABORASI

1. Perfusi jaringan serebral tidak efekti Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam. 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan

berhubungan dengan emboli diserebral / aliran Perfusi jaringan dapat teratasi dengan kreteria : tepat

darah ke otak tersumbat. 1. Tekanan intracranial deviasi ringan dari kisaran normal (4) 2. Monitor status neurologis

2. Tekanan darah sistolik deviasi ringan dari kisaran normal 3. Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK

(4) 4. Rekam pembacaan rekaman TIK

3. Tekanan darah diastolic deviasi ringan dari kisaran normal 5. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi

(4) serebral

4. Sakit kepala sedang (3) 6. Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK

5. Kegelisahan sedang (3) 7. Berikan ruang untuk perawatan agar meminimalkan elevasi TIK

6. Penurunan tingkat kesadaran sedang (3) 8. Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam

7. Kognisi terganggu sedang (3) jangkauan tertentu

9. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak bereaksi sesuai

peraturan perawatan.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, kerusakan 1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari meliputi ukuran, tingkatan

tekanan pada tonjolan tulang, di tandai integritas kulit dapat diatasi, dengan kriteria hasil : luka, lokasi, eksudat, granulasi, dan epitelisasi kulit

dengan : 1. Granulasi besar (4) 2. Monitor warna, suhu, oedem, kelembaban, dan kondisi area sekitar

2. Ukuran luka berkurang besar (4) luka

3. Peradangan luka terbatas (4) 3. Jaga agar luka tetap lembab dan berikan pelembab di sekitar area

4. Kulit melepuh terbatas (4) luka

5. Nekrosis tidak ada (5) 4. Bersihkan sekitar luka dengan sabun yang lembut dan air

6. Lubang pada luka tidak ada (5) 5. Lakukan pembersihan luka dengan gerakan sirkuler dari dalam

7. Bau busuk luka tidak ada (5) keluar

6. Monitor tanda dan gejala infeksi diarea luka

7. Ubah posisi setiap 1-2 jam sekali untuk mencegah penekanan

8. Gunakan tempat tidur khusus anti dekubitus

9. Monitor asupan nutrisi adekuat

10. Ajarkan pasien dan keluarga akan adanya tanda kulit yang abnormal
LANJUTAN INTERVENSI
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam, hambatan 1. Jelaskan adanya alasan diperlukannya tirah baring

dengan penurunan kekuatan otot mobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria hasil : 2. Tempatkan matras atau kasus teraupetik secara tepat

1. Koordinasi cukup terganggu (3) 3. Jaga kain linen tetap bersih , kering dan bebas kerutan

2. Gerakan otot cukup terganggu (3) 4. Gunakan pengaman tempat tidur dengan tepa

3. Gerakan sendi cukup terganggu (3) 5. Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi

4. Bergerak dengan mudah sedikit menggangu (4) 6. Balikkan pasien yang tidak bisa mobilisasi setiap 2 jam

7. Monitor kondisi kulit pasien

8. Ajarkan latihan rom ditempat tidur dengan cara yang tepat

9. Monitor komplikasi dari tirah baring, seperti pneumonia

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor proses kognitif anatomis dan fisiologis terkait dengan

dengan kerusakan pada N. VII dan N. XII kerusakn komunikasi verbal dapat teratasi, dengan kriteria kemampuan bicara (misalnya, memori, pendengaran dan bahasa)

hasil : 2. Intruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan proses kognitif,

1. Menggunakan bahasa yang tertulis cukup terganggu anatomis, dan fisiologi yang terlibat dalam kemampuan bicara

(3) 3. Monitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, kemarahan, depresi,

2. Menggunakan foto dan gambar cukup terganggu (3) atau respon – respon lain disebabkan karena adanya gangguan

kemampuan bicara

3. Menggunakan bahasa isyarat cukup terganggu (3) 4. Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien sebagai bentuk komunikasi )

4. Menggunakan bahasa nonverbal cukup terganggu (3) 5. Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi dengan berbicara

(misalnya, menulis dimeja, kedipan mata, papan komunikasi dengan

gambar dan huruf, tanda dengan tangan atau postur tubuh)

6. Modifikasi lingkungan untuk bisa meminimalkan kebisingan yang

berlebihan dan menurunkan distress emosi (misalnya, pembatasan

kunjungan)

7. Ungkapkan pertanyaaan dimana pasien bisa menjawab dengan

menggunakan jawaban sederhana iya atau tidak, waspada akan pasien

dengan kondisi expressife aphasia yang mungkin memberikan respon

otomatis yang tidak tepat.

8. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli atau terapis bahasa patologis

untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara

efektrif
TERIMAKASIH