Grave’s disease

202183137 – Timothy Otniel Waas

Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura
Definisi

1. Penyakit Graves: Bentuk tirotoksikosis yang paling umum.

2. Predileksi Gender: Perempuan terkena 5 kali lebih banyak
dibandingkan laki-laki.
3. Usia Insiden: Terjadi pada semua usia, dengan puncak insiden
pada usia 20-40 tahun.
4. Ciri-ciri Sindrom: Tirotoksikosis, gondok, oftalmopati
(eksophthalmos), dan dermopati (miksedema pretibial).
 Etiologi

1. Asal Autoimun: Penyakit Graves dipandang sebagai penyakit autoimun dengan

penyebab yang tidak diketahui.
2. Predisposisi Keluarga: Sekitar 15% pasien memiliki kerabat dekat yang mengidap
penyakit Graves.
3. Autoantibodi Tiroid: Sekitar 50% kerabat mempunyai autoantibodi tiroid yang
bersirkulasi.
4. Pengaruh Genetik: Kesesuaian yang lebih tinggi pada kembar monozigot
dibandingkan kembar dizigotik.
5. Pemicu Lingkungan: Stres, penggunaan tembakau, infeksi, dan paparan yodium
merupakan pemicu yang diusulkan.
6. Keadaan Pascapersalinan: Dapat memicu penyakit Graves pada wanita yang
rentan secara genetik karena meningkatnya fungsi kekebalan tubuh.
Epidemiologi
• Penyakit Graves: Penyebab paling
umum dari hipertiroidisme (60-80%).
• Prevalensi di Amerika Serikat: 1,2%
secara keseluruhan.
• Insiden: 20-50 per 100.000.
• Kelompok Usia: Paling sering terjadi
pada individu berusia 20 hingga 50
tahun.
• Predileksi Gender: Lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan
pria.
• Wanita vs. Pria: Risiko seumur
hidup pada wanita adalah sekitar
3%, pada pria sekitar 0,5%.
• Studi Kesehatan Perawat II (NHSII):
Kejadian 12 tahun pada wanita
berusia 25 hingga 42 tahun
mencapai 4,6 per 1000.
• Data Epidemiologi Spesifik di
Indonesia: Saat ini tidak tersedia.
• Perkiraan Prevalensi di Indonesia:
Sekitar 6,9% kasus hipertiroid.
Patofisiologi

Gambaran alur pathogenesis Graves disease

Dasar Imunologis
1. Sensitisasi Limfosit T: Limfosit T menjadi peka
terhadap antigen tiroid.
2. Stimulasi Limfosit B: Merangsang limfosit B untuk
mensintesis antibodi, termasuk antibodi
perangsang tiroid (TSAb atau TSI).
3. Antibodi Reseptor TSH: Ditujukan terhadap
reseptor TSH pada membran sel tiroid.
Faktor pada Onset Penyakit Graves
• Predisposisi Genetik: Faktor genetik
yang mendasari turut berkontribusi.
• Pemicu Onset Hipertiroidisme:
• Kehamilan: Terutama pasca melahirkan.
• Kelebihan Iodium: Terutama di daerah
kekurangan iodium.
• Interferon Alfa: Mungkin memodifikasi
respons kekebalan.
• Infeksi: Infeksi virus atau bakteri.
• Stres Psikologis: Mungkin sebagai
pemicu.
Oftalmopati (Orbitopati Terkait
Tiroid)
• Patogenesis Melibatkan:
• Limfosit Sitotoksik: Peka terhadap
antigen umum seperti reseptor TSH.
• Antibodi Sitotoksik: Ditemukan pada
fibroblas orbital, otot, dan jaringan
tiroid.
• Hasil: Proptosis, diplopia,
kemerahan, pembengkakan, edema
konjungtiva, dan periorbital.
Dermopati dan Osteopati
• Dermopati (Myxedema
Pretibial):
• Stimulasi sitokin limfosit terhadap
fibroblas.
• Osteopati (Akropaki):
• Peradangan subperiosteal langka di
tangan dan kaki.
• Merokok: Faktor risiko kuat
untuk oftalmopati terkait tiroid.
Sensitivitas Katekolamin
• Gejala Kelebihan Katekolamin:
• Takikardia, gemetar, keringat
berlebih, lid lag, pandangan tajam.
• Level dalam Darah Normal:
Epinefrin dan norepinefrin normal
atau rendah.
• Sensitivitas Meningkat: Mungkin
karena peningkatan reseptor β-
adrenergik terikat membran oleh
hormon tiroid.
Dermopati penyakit Graves. Terdapat penebalan kulit
yang nyata, biasanya pada area pretibial. Penebalan
kadang-kadang meluas ke bawah melewati pergelangan
kaki dan aspek dorsal kaki tetapi hampir tidak pernah
sampai di atas lutut.

Radiografi tangan pasien

dengan osteopati tiroid.
Perhatikan penebalan
periosteal pada falang
proksimal
Manifestasi klinis
Presentasi pada Orang Lanjut
Usia
• Gejala samar atau tidak spesifik:
kelelahan, penurunan berat badan,
atrial fibrilasi baru.
• Gejala mungkin tersembunyi;
presentasi bervariasi berdasarkan
usia, tingkat keparahan, dan
durasi.
Pasien Lebih Muda
• Gejala umum: intoleransi panas,
keringat, kelelahan, penurunan
berat badan, palpitasi.
• Fitur tambahan: insomnia,
kecemasan, hiperkinesia,
kelemahan otot, gejala mata.
Tanda Fisik
• Takikardia, hipertensi sistolik,
tanda gagal jantung, atrial fibrilasi.
• Tremor halus, hiperrefleksia, kulit
hangat dan lembab, onikolisis,
gondok teraba.
Manifestasi Ekstratiroide
• Orbitopati: retraksi kelopak mata,
proptosis, edema periorbital,
kemosis.
• Dermopati tiroidea: penebalan kulit
di atas tulang kering, penampilan
peau d’orange.
• Keterlibatan tulang: pembentukan
tulang subperiosteal, pembengkakan
(akropaki atau osteopati).
Manifestasi Langka Kesimpulan
• Onikolisis (kuku Plummer) dan • Mengenali presentasi yang
kelumpuhan sangat jarang. beragam penting untuk diagnosis
• Sampai 10% pasien dapat dini penyakit Graves.
mengalami peningkatan berat • Pendekatan yang disesuaikan
badan. berdasarkan usia, gejala, dan
tingkat keparahan meningkatkan
perawatan pasien.
Pemeriksaan laboratorium

• Inisiasi Diagnosis: Riwayat dan • Tes Fungsi Tiroid

pemeriksaan fisik yang • Tes Utama: Hormon perangsang tiroid
komprehensif. (TSH).
• Riwayat Keluarga: Tanyakan • TSH Tersupresi: Jika TSH tertekan,
tentang riwayat keluarga penyakit pesan Free T4 (FT4) dan Free T3
(FT3).
Graves.
• Tes Alternatif: Total T4 dan T3 jika uji
hormon bebas tidak tersedia.
• Konfirmasi Hipertiroidisme: TSH
tertekan dengan FT4 atau FT3 tinggi
atau keduanya.
Diferensiasi dari Penyebab Lain
• Diagnosis Klinis: Fitur penyakit
Graves mungkin tampak dalam
riwayat dan pemeriksaan.
• Termasuk:
• Riwayat keluarga positif
• Adanya orbitopati
• Pembesaran tiroid difus dengan atau
tanpa suara mendengung
• Myxedema pretibial
Tes Tambahan Jika Tidak Yakin:
1. Pengukuran Antibodi Reseptor
TSH (TRAb).
2. Pemindaian Serapan Iodium
Radioaktif.
3. Ultrasonografi Tiroid dengan
Doppler.
4. Rasio T3/T4 atau FT3/FT4.
Pengukuran Antibodi Reseptor
TSH (TRAb)
• Uji yang Tersedia:
• Imunoglobulin Stimulasi Tiroid
(TSI).
• Imunoglobulin Penghambat Ikatan
Thyrotropin (TBII).
• Sensitivitas dan Spesifisitas:
97% dan 99% dengan uji generasi
ketiga.
Indikasi Pengukuran TRAb:
• Hipertiroidisme selama kehamilan.
• Wanita hamil dengan riwayat
penyakit Graves.
• Orbitopati Graves tanpa
hipertiroidisme biokimia.
• Riwayat beban iodin besar baru-
baru ini.
Pemindaian Serapan Iodium Alat Diagnostik Lainnya
Radioaktif
• Ultrasonografi Tiroid dengan
• Penyakit Graves: Serapan tinggi dan Doppler:
difus. • Penyakit Graves biasanya hiper
• Nodul Toksik: Serapan fokal (nodul vaskular.
panas). • Rasio T3/T4 atau FT3/FT4:
• Gondok Multinodular Toksik: • Penyakit Graves diindikasikan jika
Serapan heterogen. rasio melebihi nilai tertentu.
• Kondisi Serapan Rendah: Tiroiditis • CT atau MRI Orbits:
subakut, hipertiroidisme buatan, beban • Untuk mendiagnosis orbitopati Graves
iodin baru-baru ini. pada hipertiroidisme tanpa orbitopati.
Tes Tambahan Kesimpulan
• Penanda Hematologis dan • Pendekatan Diagnostik:
Biokimia: • Riwayat dan pemeriksaan fisik yang
• Anemia mikrositik, trombositopenia, komprehensif.
bilirubinemia, transaminase tinggi. • Tes fungsi tiroid berurutan.
• Hiperkalsemia, fosfatase alkali • Pertimbangan tes tambahan dalam
tinggi, kolesterol LDL dan HDL kasus yang tidak pasti.
rendah. • Kolaborasi Multidisiplin:
• Melibatkan endokrinologis,
radiologis, dan hematologis untuk
perawatan komprehensif.
Refrensi

1. Hussain YS, Hookham JC, Allahabadia A, Balasubramanian SP. Epidemiology, management and outcomes of
Graves' disease-real life data. Endocrine. 2017;56(3):568-578. doi:10.1007/s12020-017-1306-5

2. Made Putri Rahayu Srikandi N, Wayan Suwidnya I. Hipertiroidisme Graves Disease: Case Report. 2020

3. Gardner DG, Shoback DM. Greenspan’s basic and clinical endocrinology, tenth edition. 10th ed. Columbus, OH:
McGraw-Hill Education; 2017.

4. Society of Medical Radiology (SIRM). J Endocrinol Invest. 2018;41(12):1435-1443. doi:10.1007/s40618-018-0935-8

5. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association
Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186.
doi:10.1159/000490384

6. Wémeau JL, Klein M, Sadoul JL, Briet C, Vélayoudom-Céphise FL. Graves' disease: Introduction, epidemiology,
endogenous and environmental pathogenic factors. Ann Endocrinol (Paris). 2018;79(6):599-607.
doi:10.1016/j.ando.2018.09.002