Graves’ Disease

Oleh:
Wa Ode Naafi Sari, S.Ked

Pembimbing : dr Fercee Primula, Sp.PD

Bagian Interna Kepaniteraan Klinik

Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
 Refarat |Graves’ Disease

Pendahuluan
• Graves Disease (GD) pada awalnya
digambarkan oleh dokter Irlandia, Robert
James Graves pada tahun 1835.
• Graves Disease atau biasa juga disebut
goiter difusa toksika), yang merupakan
penyebab tersering hipertiroidisme. Graves
Disease adalah suatu penyakit autoimumn
yang biasanya ditandai oleh produksi
autoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH
pada kelenjar tiroid.
 Refarat |Graves’ Disease

Insiden
• Hasil pemeriksaan TSH pada Riskesdas 2008
mendapatkan 12,8 % laki-laki dan 14,7 %
perempuan memiliki kadar TSH rendah.
• Menurut hasil riskesdas 2013, hanya terdapat
0,4 % penduduk indonesia yang berusia diatas 15
tahun atau lebih yang berdasarkan wawancara
mengakui terdiagnosis hipertiroid. Jika pada
tahun 2013 jumah penduduk usia diatas 15
tahun sebanyak 176.689.336 jiwa, maka
terdapat lebih dari 700.000 orang terdiagnosis
hipertiroid,
• Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada
wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada
semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada
usia antara 20 tahun sampai 40 tahun
 Refarat |Graves’ Disease

Insiden
 Refarat |Graves’ Disease

Insiden
 Refarat |Graves’ Disease

Etiologi
1. Faktor genetic. 15% penderita mempunyai hubungan
keluarga yang erat dengan penderita, gen yang
berperan dalam penyakit graves adalah gen dari HLA,
dan gen berhubungan dengan alotipe IgG rantai berat
(IgG heavy chain) yang disebut Gm
2. Faktor imunologis. Penyakit graves merupakan penyakit
autoimun yang ditandai oleh adanya antibodi yang
merangsang kelenjar tiroid (thyroid stimulating antibody
atau TSAb).
3. Trauma Psikis. Stress akut maupun kronik menimbulkan
supresi sistem imun lewat non antigen specific
mechanism, diduga karena efek kortisol dan CRH
ditingkat sel immun.
4. Radiasi Tiroid eksternal. Iradiasi memberi efek
bermacam-macam pada subset sel T, yang mendorong
disregulasi imun.
 Refarat |Graves’ Disease

Faktor resiko
1. Faktor Genetik,
2. Faktor Imunologis,
3. Infeksi,
4. Faktor Trauma Psikis,
5. Iod Basedow,
6. Penurunan Berat Badan Secara Drastis,
7. Chorionic Gonadotropin,
8. Periode Post Partum,
9. Kromosom X, Dan
10. Radiasi Eksternal
 Refarat |Graves’ Disease

Fisiologi Tiroid
 Refarat |Graves’ Disease

Fisiologi Tiroid
 Refarat |Graves’ Disease

Fungsi Hormon Tiroid

 Refarat |Graves’ Disease

Patogenesis
Hipertiroid
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
•Diagnosis penyakit Graves (GD) yang
dibuat berdasarkan tanda-tanda, gejala,
dan hasil tes laboratorium tambahan.
Manifestasi dari penyakit ini adalah triad
Merseburger yang terdiri dari
tirotoksikosis, gondok difus, dan
ophthalmopathy (orbitopathy).
•Gejala-gejala hipertiroidisme berupa
manifestasi hipermetabolisme dan
aktifitas simpatis yang berlebihan.
Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak
tahan panas, keringat semakin banyak
bila panas, kulit lembab, berat badan
menurun walaupun nafsu makan
meningkat, palpitasi, takikardi, diare
dan kelemahan serta atrofi otot.
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
Indeks Wayne atau Wayne’s score

Gejala dan tanda apakah

seseorang menderita
hipertiroid atau tidak juga
dapat dilihat atau ditentukan
dengan indeks wayne, jika
score lebih atau sama dengan
20 maka positif hipertiroid.
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis

eksoftalmus
Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
• Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati
dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas
pada tungkai bawah. Oftalmopati yang
ditemukan pada 50% sampai 80% pasien
ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra
melebar, kedipan berkurang, lid lag
(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti
gerakan mata) dan kegagalan konvergensi
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium : Pada penyakit
Graves, kadar TSH rendah dan bahkan
kadang-kadang tidak terdeteksi.

2. Pemeriksaan Penunjang Lain

 Pemeriksaan metabolisme basal.
 Pemeriksaan radioaktif yodium uptake
leher.
 Sidik tiroid.
 Pemeriksaan terhadap antibodi..
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
 Refarat |Graves’ Disease

Diagnosis
Penyakit graves dapat ditegakkan dengan
cara sebagai berikut:

1. Menegakkan diagnosis klinis dengan indeks

diagnosis klinis
2. Memastikan tirotoksikosis dengan FT4 tinggi
dan TSHs tersupresi.
3. Menegakkan graves dengan menunjukkan
adanya stimulator diluar TSH yaitu TSAb
(yang efeknya tidak berbeda dengan TSH,
padahal TSHs dalam sirkulasi justru rendah)
atau dengan test tangkap radioaktif (RAIU)
yang meningkat.
4. Ada beberapa pemeriksaan yang memberikan
petunjuk kearah diagnosis ini yaitu
hiperkalsemi, kadar kolesterol rendah dan
alkali fosfatase meningkat.
Tatalaksana Refarat |Graves’ Disease

1. Obat anti-tiroid Terdapat 2 kelas obat golongan

tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil
dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan
imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan
karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru
beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan
metimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek
intra dan ekstratiroid.
2. Obat Beta Bloker: bermanfaat untuk mengendalikan
manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state)
seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas
melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Dosis awal
propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Selain
propranolol, adapula atenolol, metoprolol dan nadolol
dengan dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari
dan nadolol 40 mg/hari .
Tatalaksana Refarat |Graves’ Disease

3. Operasi : Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada

penderita dengan struma yang besar. Indikasi operasi Tiroidektomi :
1. Wanita berencana kehamilan dalam waktu kurang dari 6
bulan
2. Gondok membesar dan kompresi organ lain di sekitarnya
kelenjar tiroid;
3. Serapan rendah pada scanning tiroid;
4. Ganas atau mencurigakan / tak tentu pada pemeriksaan
sitologi;
5. Tiroid nodul lebih besar dari 4 cm, atau nonfuctioning atau
hypofunctioning pada scanning tiroid;
6. Hiperparatiroidisme;
7. Kadar TRAb tinggi (sulit dengan obat anti tiroid)
8. Ophthalmopathy sedang atau berat Graves aktif.
Resiko operasi tiroidektomi adalah perdarahan, kelumpuhan pita
suara, dan hipokalsemia.
4. Radioaktif yodium Therapy (RAI): Pengobatan dengan yodium
radioaktif (131I) akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi
partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm.
Tatalaksana Refarat |Graves’ Disease
Tatalaksana Opthalmopathy Refarat |Graves’ Disease

Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis

dan oftalmologis dalam menangani Oftalmopati
Graves.
 Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata
dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau
lubricating ointments, untuk mencegah dan
mengobati keratitis.
Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan
menghentikan merokok, menghindari cahaya yang
sangat terang dan debu, penggunaan kacamata gelap
dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk
mengurangi edema periorbital.
Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat
Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan
rehabilitatif seperti dekompresi orbita, operasi otot
ekstraokuler dan operasi kelopak mata
 Refarat |Graves’ Disease

Graves Disease dengan Kehamilan

Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan
lebih ketat, terutama pada trimester ketiga.
Pada periode tersebut, kadang-kadang
dengan mekanisme yang belum diketahui
terdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan
peningkatan kadar thyrotropin receptor
antibody, sehingga menghasilkan keadaan
remisi spontan, dan dengan demikian obat
antirioid dapat dihentikan.
 Refarat |Graves’ Disease

Komplikasi
Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan
eksaserbasi akut dari semua gejala
tirotoksikosis yang berat sehingga dapat
mengancam kehidupan penderita.

Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid:

Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun
operasi pada organ lain.
Terapi yodium radioaktif.
Persalinan pada penderita hamil dengan
tirotoksikosis yang tidak diobati secara
adekuat.
Stress yang berat akibat penyakit-penyakit
seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi
obat yang berat atau infark miokard.
 Refarat |Graves’ Disease

REFERENSI
Corwin. E J. 2000. Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta,.
Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad H. Asdie, Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol.5: EGC,
Jakarta.
https://emedicine.medscape.com/article/120619-overview diakses tanggal 25 Februari 2019. Pukul 15.45 WITA
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/graves-disease diakses tanggal 25 Februari 2019. Pukul 16.05 WITA
Kahaly , GJ, Bartalena, L,Hegedüs, L, Leenhardt, L, Poppe, K, Simon H. Pearce. 2018. 2018 European Thyroid Association
Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J, 7:167–186
Price A.S. & Wilson M.L., Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Alih Bahasa Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995
Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 2015. Situasi Dan Anaisis Penyakit Tiroid. Infodatin: 7-8.
Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI: Seri
Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002
Sherwood, L. 2014. Fisiologi m anusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC
Stein JH, 2000. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Nugroho E, Edisi 3, EGC, Jakarta,
Subekti, I, Laurentius, A, Pramono. 2018. Current Diagnosis and Management of Graves Disease. Acta Med Indones - Indones J
Intern Med: 50 (2): 117.
Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001
Weetman P. A. 2000. Grave’s Disease. The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.
 Refarat |Graves’ Disease

SEKIAN DAN TERIMAKASIH