THE ENDOCRINE SYSTEM, METABOLISM AND DISORDERS

Gangguan Hormon
Tiroid dan Paratiroid
Team Division of Endocrinology and Metabolism
Department of Internal Medicine,
Faculty of Medicine, Udayana University

5th April – 6th May 2019

Further reading

 David G Gardner, Dolores Shoback.

Greenspan’s Basic and Clinical Endrocrinology
8th ed. Lange. McGraw Hill 2007.
 Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th

ed. McGraw Hill 2008.

(Part 15 Endocrinology and Metabolism)
Point of view

 Anatomi dan histologi thyroid dan kelenjar

parathyroid
 Metabolisme Iodine dan Fungsi thyroid
 Kalsium dan Metabolisme phosphat, Fungsi PTH
 Kelainan Thyroid dan kelenjar parathyroid
ThyroidGANGGUAN
disorders TIROID
Hypothyroidism
Hyperthyroidism, thyrotoxicosis
Thyroid hormone resistance syndrome
Non toxic goiter
Thyroiditis
Thyroid nodule and thyroid cancer
Sick euthyroid syndrome
Patient dengan penyakit tyroid biasanya akan
mengeluh karena :
1. Pembesaran Thyroid : diffuse or nodular
2. Gejala dari defisiensi thyroid (hypothyroidism)
3. Gejala dari peningkatan thyroid hormone
(hyperthyroidism)
4. Komplikasi dari bentuk spesifik hyperthyroidism –
Grave’s disease
Riwayat
 Terpapar dari radiasi ion pada masa anak anak
 Ingesti yodium
 Iodide yang berasal dari media contrast
 Lithium carbonate (digunakan pada gangguan
depresi)
 Diet rendah Yodium
 Riwayat keluarga , hypo/hyperthyroid
 Penyakit autoimmune lainnya
Pemeriksaan fisik
 Lihat clinical skill
Tes fungsi tiroid
 Test dari hormon thyroid di darah : TSH, T3, T4
 Assessment dari metabolisme thyroid iodine dan
aktivitas biosynthetic
 Thyroid imaging
 Radionucleid imaging
 Thyroid ultrasonography
 Biopsi Thyroid
 TSHs

FT4

FT4 FT4

TSI (thyroid stimulating immunoglobulin), TPO ab (Thyroid Thyroid antibodies

peroxidase antibody), Trab (TSH receptor antibody) consist of :
Thyroid peroxidase and
thyroglobulin antibodies

Modified from: © 2006-2008

ARUP Laboratories.
All Rights Reserved.
Revised 1/10/08
Gbr. Hubungan antara serum free thyroxine by dialysis (FT4) ng/dL dan log10
TSH pada euthyroid, hyperthyroid, hypothyroid, and T4 supressed euthyroid

∆ Hypothyroid (primary)

Euthyroid

Levothyroxine suppressed ○Hyperthyroid (nonpituitary)

(euthyroid )

Greenspan’s Basic and Clinical Endrocrinology 8th ed. Lange, 2007. p. 233
1. Hypothyroidism
Sindrom Klinis yang muncul akibat defisiensi
dari hormon tyroid, yang menyebabkan
penurunan proses metabolik
Konsekuensi hipotiroidisme
 Pada bayi dan anak anak: terhambatnya pertumbuhan,

dengan disertai konsekuensi yang serius dan

permanen termasuk retardasi mental
 Pada dewasa :Terhambatnya organisme tersebut,

dengan ada deposisi glycosaminoglyn pada spase

intraseluler ( kulit dan otot)- membuat gambaran klinis
: myxedema
 Gejala pada orang dewa biasanya membaik dengan

pengobatan.
Etiologi hypothyroidism
1. Primary (thyroid failure)
2. Secondary (to pituitary TSH deficit)
contoh Pituitary adenoma, pituitary ablative
therapy, pituitary destruction
3. Tertiary (hypothalamic deficiency dari TRH) - rare
4. Resistensi Peripheral karena aktivitas dari
hormon tyroid
5. Klasifikasi lainnya : Goitrous – non goitrous
Primary hypothyroidism
1. Hashimoto thyroiditis
2. Radioactive iodine therapy for Grave’s disease
3. Subtotal thyroidectomy
4. Excessive iodide intake
5. Subacute thyroiditis
6. Iodide deficiency
7. Other goitrogen: lithium, antithyroid therapy
8. Inborn errors of thyroid synthesis
Hashimoto thyroiditis
 Goiter
 Idiopathic thyroid yang atrophy, yang diikuti
dengan Hashimoto’s thyroiditis atau Grave’s
disease
 Neonatal hypothyroidism yang berasal dari
transimisi plasenta dari TSH-R blocking antibodies
Pathogenesis
 Defisiensi Hormon Thyroid hormone berefek pada
setiap jaringan– Gejalanya multiple.
 Gejala khas: Akumulasi dari glycosaminoglycans –
paling sering hyaluronic acid – pada jaringan interstitial
(kulit,otot jantung , dan striated muscle)
Dengan peningkatan dari permeabilitas kapiler kepada
penghitungan albumin untuk edema interstitial .
Ini berawal dari penurunan penghancuran (bukan
produksi yang berlebihan dari glycosaminoglycan)
Gambaran wajah pada hypothyroidism

Note: puffy face, puffy eyes and thickened, pale skin

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed. p. 2231
Temuan klinis
 Bayi baru lahir : Kretinism
 Anak anak
 Dewasa
Bayi baru lahir: kretinisme
 Pada bayi di daerah yang kekurangan yodium dan
endemis gondok dengan retardasi mental, tubuh
yang pendek dan khas penampakan puffy pada
wajah dan tangan , dan seringkali tuli bisu dan
gejala neurolgis dari kelainan pyramidal dan
ekstrapyramidal.
Hipotiroidisme anak-anak
 Tumbuh terbelakang dan retardasi Mental
 Pada dewasa : pubertas prekok, pembesaran dari
sella tursica
Hipotiroidisme dewasa
 Gejala : Cepat lelah, kedinginan, penambahan
berat badan, konstipasi, keram otot, mestruasi
yang tidak teratur. Cardiovascular signs
 Fungsi Pulmonary Intestinal peristalsis
 Fungsi Renal Anemia
 Neuromuscular system
 Central nervous system
Diagnosis
 Hipotiroidisme primer
 Rendahnya serum FT4 or FT4I, Peningkatan serum TSH
 Serum T3 bervariasi, mungkin normal
 Thyroid autoantibodies (Hashimoto’s thyroiditis)
 Sekunder
 Rendahnya serum FT4 or FT4I, tetapi serum TSH tidak
meningkat
 Tidak adanya respon TSH terhadap TRH (partial atau
respon intak mengindikasikan defisiensi pituitary)
Komplikasi
 Myxedema coma
 Myxedema and Penyakit jantung
 Hypothyroidism dan penyakit neuropsychiatric
Terapi
 Levothyroxine (T4)
 Waktu paruh: 7 hari
 Dosis pengganti pada dewasa : 0.05 – 0.2 mg/day
 Pada pasien yang lebih tua atau dengan hipotiroid
yang berat baiknya dimulai dengan dosis rendah
dan dinaikkan setiap 4-6 minggu berdasarkan
dengan FT4 dan TSH.
 Efek toksik: hyperthyroidism – biasanya arrhytmia,
peningkatan reabsorpsi tulang (osteoporosis berat)
2. Thyrotoxicosis, hyperthyroidism
Gejala klinis yang diakibatkan oleh tingginya
kadar hormon tiroid
Kondisi yg berhubungan dg thyrotoxicosis

 Diffuse toxic goiter – Grave’s disease

 Toxic adenoma (Plummer’s disease)
 Toxic multinodular goiter
 Subacute thyroiditis
 Hyperthyroid phase of Hashimoto’s thyroiditis
 Thyrotoxicosis factitia
 Jarang:
Ovarian struma, metastatic thyroid Ca (follicular),
hydatidifom mole, hamburger thyrotoxicosis, TSH
secreting pituitary tumor, pituitary resistance to T3 and T4
Grave’s disease (diffuse toxic goiter)
 Bentuk yang paling sering dari thyrotoxicosis
 Bisa terjadi pada usia berapapun (puncaknya 20 – 40
tahun
 Lebih sering wanita (5x)
 Sindrom terdiri atas satu atau lebih dari:
1. Thyrotoxicosis
2. Goiter
3. Ophthalmopathy (exophthalmus)
4. Dermopathy (pretibial myxedemia)
Etio – pathogenesis of Grave’s disease

 Autoimmune disease yang penyebabnya belum

diketahui
 Kuatnya preidposisi Keluarga
 T lymphocyres menjadi sesitif kepada antigens pada
kelenjar thyroid yang menstimulasi B lymphocytes.
 Ketika suatu antibody diarahkan kepada reseptorTSH
pada membran sel thyroid dan mempunyai kapasitas
untuk menstimulasi sel tiroid dan menaikkan fungsi
dan pertumbuhannya (TSH-R Ab).
Clinical features
 Gejala Umum : palpitasi, nervousness, cepat lelah ,
hyperkinesia, diare, keringat berlebih, intolerance panas
dan lebih senang dingin.
 Penurunan berat badan tanpa disertai penurunan nafsu
makan
 Pembesaran tyroid
 Gejala mata Thyrotoxic
 Tachycardia ringan
 Otot lemah dan hilangnya massa otot
 Gemetar
 Features of Grave’s disease

Opthalmopathy in Grave’s disease: lid retraction, periorbital

edema, conjuctival injection and proptosis
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed. p. 2235
Klasifikasi Werner pada Grave’s ophthalmopathy

Class Definition
0 No signs or symptoms
1 Only signs, no symptoms (signs limited to upper lid
retraction, stare, lid lag)
2 Soft tissue involvement (symptoms and signs)
3 Proptosis (measured with Hertel exophthalmometer)
4 Extraoculer muscle involvement
5 Corneal involvement
6 Sight loss (optic nerve involvement)
 Features of Grave’s disease

Thyroid dermopathy over Thyroid acropachy

the lateral aspect of the
shins

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed. p. 2235

Dermopathy of Grave’s disease

Cooper DS. N Engl J Med 2005;352:918.

Temuan Laboratorium
 Kenaikan FT4 dan penurunan TSH
 Jika muncul tanda mata melotot , diagnosa penyakit
Grave’s dapat ditegakkan tanpa tes lanjutan
 Thyroid antibody: Tg Ab and TPO Ab, mungkin muncul
pada Grave’s disease dan juga Hashimoto’s thyroiditis
 TSH-R Ab (stim) spesifik kearah penyakit Grave
 123I or Technecium scan berguna untuk mengevaluasi
besar, dan bentukan apakah hot/cold nodul
 CT, MRI scan of the orbit
 Algoritme diagnosis

FT4 and TSH

FT4 ↑and TSH ↓ FT4 ↑and TSH ↑ FT4 N and TSH ↓

Hyperthyroidism TSH secreting - FT3

pituitary tumor
Eye signs No Eye signs No Eye signs GRTH High Low
Goiter No Goiter Goiter PRTH
ESS
Grave’s I uptake
123
Early Grave’s disease Drugs:
disease Toxic nodular goiter dopamine,
High Low corticosteroid

Grave’s disease Spontaneous resolving hyperthyroidism:

Toxic nodular goiter
Greenspan’s Basic and Clinical
Endrocrinology 8th ed. Lange,
2007. p. 226
Subacute thyroiditis
Acute phase Hashimoto’s thyroiditis
Grave’s disease or toxic nodular goiter in iodine loaded patient
Rare: Struma ovarii
Diagnosis banding
 Marked muscle atrophy – DD. Primary nerve
disorder
 Thyrotoxic periodic paralysis – DD. Hypokalemia
 Thyrocardiac disease – DD. Other cardiac ds
 Apathetic hyperthyroidism (in older patient),
present with severe depression, small goiter, slow
atrial fibrillation
 Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia
(euthyroid state)
Complication
Krisis Tyroid (Thyroid storm):
Ekaserbasi Akut dari gejala tyrotoksikosis,
sering disertai gejala yang mengancam jiwa.
Terapi Grave’s disease
1. Obat anti tiroid
 PTU
 Methimazole
2. Pembedahan
3. Terapi radioactive iodine

 Terapi lainnya:
 Beta adrenergic blocking agents: propranolol
 Adequate nutrition
Struktur kimiawi
Propylthiouracil
dan Methimazole,
dibandingkanThiourea.

Cooper DS. N Engl J Med 2005;352:905-17.

A – C Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine

Cooper DS, N Engl J Med 2005;352:905-17.

D – F Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine

Cooper DS, N Engl J Med 2005;352:905-17.

 Efek obat antitiroid

Efek multipel dari obat

antitroid termasuk inhibisi
dari sintesis hormon tiroid
dan reduksi pada disregulasi
imun intratyroidand (pada
kasus PTU) konversi
peripheral dari T4 menjadi T3.

Tyrosine-Tg = tyrosine residues in

thyroglobulin,
I+ = the iodinating intermediate
TPO = thyroid peroxidase.

Cooper DS. N Engl J Med 2005;352:905-17.

 3. Sindrom resistensi hormon tiroid

Generalized resistance to thyroid hormone (GRTH)

Selective pituitary resistance to thyroid hormone (PRTH)
Selective peripheral resistance to thyroid hormone
4. Non toxic goiter
Biasnya disertai pembesaran kelenjar tyroid
dari stimulasi TSH, dimana menyebabkan
sintesis hormon tyroid yang tidak inadequat
Etiology nontoxic goiter
 Defisiensi yoidum
 Goitrogen pada diet
 Hashimoto’s thyroiditis
 Subacute thyroiditis
 Tidak cukup sinstesis hormon yang disebabkan
kelainan pada enzim tyroidal
 Neoplasm (jinak atau ganas)
Patogenesis
 Perkembangan dari non toxic goiter pada pasien
dengan dishormogenesis atau defisiensi yoidum
yang berat:
 impaired hormone synthesis
 Peningkatan sekresi TSH
TSH menginduksi diffuse thyroid hyperplasia, diikuti
oleh focal hyperplasia, nekrosis, dan perdarahan,
dan akhirnya pembentukan dari focal hyperplasia.
Nodule akan bervariasi : hot or cold nodule.
Initially the hyperplasia is TSH-dependent, tetapi seiring
berjalannya waktu menjadi independent.
 5. Tiroiditis
1. Tiroiditis subakut
2. Tiroiditis kronis
3. Bentuk lain Tiroiditis
Tiroiditis subakut
 Tiroiditis De Quervain’s atau tiroiditis
granulomatosa, Gangguan inflamasi akut kelenjar
tiroid yang sebagian besar disebabkan infeksi virus
(mumps, coxsackievirus, adenovirus)
 Tanda & gejala:
 Demam, malaise, nyeri leher, nyeri tekan pada kelenjar
 Gejala hipertiroid (awal)
 Tidak ada gangguan mata, tidak ada tanda kemerahan
local (abses)
Gb. Perjalanan Klinis dari Tiroiditis Subakut dengan Nyeri, Tiroiditis
Postpartus tanpa Nyeri, dan Tiroiditis Sporadis tanpa Nyeri

Pearce EN, et al. N Engl J Med 2003;348:2646-

Fig. Perjalanan Klinis Tiroiditis Subakut

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16 th ed. p. 2118

 DD. Grave’s disease
 Penatalaksanaan:
 Banyak kasus hanya perlu terapi simtomatis

(acetaminophen 0.5g)
 Bila demam, malaise dan nyeri hilang : NSAID, atau

glukokortikoid jangka pendek (prednison 20mg,

selama 7 – 10 hari)
 Levothyroxine 0.1 – 0.15mg/hari pada periode

hipotiroid.
Tiroiditis Kronis
 Tiroiditis Hashimoto atau tiroiditis limfositik
 Riedel struma adalah variasi dari tiroiditis
Hashimoto dengan fibrosis yang meluas keluar
kelenjar dan melibatkan otot dan jaringan
sekelilingnya (massa keras). Hal ini harus di DD/ Ca
 Etiologi: Gangguan autoimmun
Limfosit tersensitisasi antigen tiroid sehingga
terbentuk autoantibodi sebagai rekasi terhadap
antigen
 Autoantibodi: Tg Ab, TPO Ab, TSH-R Ab (blok)
Fase awal: Tg Ab meningkat tajam TPO Ab
meningkat sedikit
Lanjutan: Tg Ab mungkin hilang tapi TPO Ab akan
menetap selama bertahun-tahun
TSH-R Ab (blok) ditemukan pada tiroiditis atropi,
myxedema, dan ibu melahirkan bayi dengan
athyreotic cretins.
 Gb. Spektrum penyakit autoimun dari kelenjar
tiroid

Euthyroid
Idiodpathic Hashimoto’s Grave’s Grave’s
myxedema thyroiditis disease disease

Hypothyroid Hypothyroid euthyroid with hyperthyroid

without goiter or euthyroid or without with goiter
with goiter goiter

Progresifitas penyakit autoimun dari satu bentuk ke

bentuk lain pada pasien yang sama bisa saja terjadi
Greenspan’s Basic and Clinical Endrocrinology 8th ed. Lange, 2007. p. 227
 Familial
 Mungkin berhubungan dena penyakit autoimun
yang lain:
 pernicious anemia, insufisiensi adrenokortikal,

hipoparatiroidisme idiopatik, myastenia gravis,

vitiligo.
 Schmidt’s syndrome: Tiroiditis Hashimoto,

idiopathic adrenal insufficiency,

hipoparatiroidisme, DM, ovarian insufficiency.
 Gambaran klinis:
Eutiroid atau hipotiroid goiter ringan, tidak nyeri.
Pasien tua dapat muncul dengan hipotiroidisme
berat dengan kelenjar tiroid berukuran kecil, padat,
atropi (idiopathic myxedema).
 Lab:
Titer Tg Ab or TPO Ab tinggi (pada banyak pasien)
RAIU: rendah, normal, atau tinggi
 FNAB:
Infiltrasi limfosit luas, sel Hurtle
 Komplikasi:
hipotiroidisme progresif, limfoma tiroid, carcinoma
 Pengobatan:

Levothyroxine (untuk menekan TSH dan

memulihkan goiter)
Pembedahan: jarang terindikasi
Bentuk lain tiroiditis
 Abses akut
 Konfirmasi diagnosis: aspirasi jarum
 Pengobatan: antibiotik
 Kista saluran tiroglosus dengan infeksi
 6. Nodul tiroid dan Ca tiroid

Nodul Tiroid jinak

Ca Tiroid
Papillary carcinoma
Follicular carcinoma
Medullary carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Miscellaneous type
7. Sindorm eutiroid sakit
GANGGUAN KELENJAR PARATIROID
Sudut pandang – kelenjar
paratiroid
 Anatomi
 Struktur hormone paratiroid
 Sintesis, metabolisme, dan kerja hormon paratiroid
 Pemeriksaan laboratorium dari hormone paratiroid
 Gangguan kelenjar paratoroid
Gangguan kelenjar paratiroid
Gb. Axis Paratiroid

Marx SJ. N Engl J Med 2000;343:1863-75

PTH related protein (PTHrP)
 Bertanggung jawab atas sebagian besar
hiperkalsemia pada keganasan, sindrom yang
menyerupai PTH
 Pada dewasa: PTHrP berpengaruh kecil pada
homeostasis klasium, kecuali dalam penyakit,
tumor besar (terutama tipe sel squamosa).
 PTH and PTHrP berikatan dan mengaktifkan
reseptor PTH/PTHrP yaitu reseptor PTH-1 (PTH1R).
 Reseptor PTH-2 (PTH2R) hanya merespon PTH
Gb. Diagram skematik menggambarkan persamaan
dan perbedaan strukture PTH and PTHrP

hPTH (human parathyroid hormone)

PTHrP (human PTH-related peptide)

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed. p. 2378
Gb. Fitur Struktural Parathyroid Hormone–Related Protein
(PTHrP)tein

Strewler GJ. N Engl J Med 2000;342:177-85

Gb. Peran ganda dari kerja reseptor PTH/PTHrP (PTH1R)

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. p. 2379

Calcitonin
 Hormon Hypocalcemic peptide
 Bekerja antagonis terhadap HPT
 Tumor marker pada medullary carcinoma
 Digunakan sebagai terapi adjunctive pada
hiperkalsemia berat, Paget’s disease pada tulang,
osteoporosis.
Klasifikasi penyebab hiperkalsemia

Parathyroid-related
a. Hiperparatiroidisme Primer
1. Solitary adenoma
2. Multiple endocrine neoplasia
b. Terapi lithium
c. Familial hypocalciuric hypercalcemia
Malignancy-related
Vitamin D-related
Berhubungan dengan “high bone turnover”
Berhubungan dengan gagal ginjal
d. Hiperparatiroidism sekunder yang berat
e. Intoksikasi aluminium
f. Sindrom milk-alkai
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. p. 2380
Penyebab hiperkalsemia

Hiperparatiroid Primer
Sporadic
Berhubungan dengan MEN 1 (Multiple endocrine neoplasia) atau MEN 2
Familial
Setelah transplantasi ginjal
Berbagai bentuk hiperparatiroidisme
Terapi Lithium
Familial benign hypocalciuric hypercalcemia
Hiperparatiroidisme tersier pada gagal ginjal kronis
Malignancy-related
Sarcoidosis
Endocrinopathies
Drug-induced
Immobilisasi
Gagal ginjal akut
ICU hypercalcemia
Greenspan’s Basic and Clinical
Gangguan serum protein
Endrocrinology 8th ed. Lange, 2007. p. 314
Penyebab hipokalsemia

Hipoparatiroidisme
Surgical, idiopati, neonatal, familial, deposisi logam(besi,
tembaga, aluminium), post radiasi, infiltratif, fungsional (pada
hipomagnesemia)
Resisten terhadap kerja HPT
Pseudohyperparathyroidism, insufisiensi renal, obat-obatan yang
memblok resorpsi osteoklas tulang
Kegagalan produksi 1,25(OH)2D
Resisten terhadap kerja 1,25(OH)2D
Kompleksasi akut atau deposisi kalsium
Gangguan Paratiroid
• Hiperparatiroidisme primer
• Hiperparatiroidisme sekunder
• Hipoparatiroidisme
• Pseudohipoparatiroidism
1. Hiperparatiroidisme Primer
Gangguan hiperkalsemia yang merupakan
hasil dari sekresi HPT berlebihan
Lebih sering pada wanita (2 -3 x)
Etiologi Hiperparatiroidisme
 Tumor Paratiroid (solitary adenoma)
 Sindrom Herediter (MEN syndrome)
 Rangsangan berlebihan pada Hiperparatiroidisme
sekunder (Gagal ginjal berat, terapi lithium)
Sindrom Herediter dan Tumor paratiroid multipel

 MEN 1 (Werner’s syndrome) terdiri dari:

 Hiperparatiroidisme
 Tumor pituiutari dan pankreas
 Sering berhubungan dengan hipersekresi gaster dan ulkus peptikum
(Zollinger-Ellison syndrome)
 MEN 2A
 Pheochromacytoma
 Medullary carcinoma tiroid
 Hiperparatiroidisme
 MEN 2B
 Neuroma multiple tapi biasanya kurang hiperparatiroid
 HPT-JT (Hyperparathyroidism jaw tumor)
 FIHP (Nonsyndromic familial isolated hyperparathyroidism)
Tanda dan gejala
 Lebih dari setengah pasien dengan
hiperparatiroidisme adalah asimtomatis
 Penyakit tulang Hyperparathyroid
 Osteitis fibrosa cystica
 Osteoporosis
 Hyperparathyroid kidney disease
 Batu ginjal / nephrocalcinosis (calcium oxalate)
 Fitur non-spesifik dari hiperparatiroidisme primer
 Lethargi, lelah, depresi, sulit berkonsentrasi,
kelemahan otot, dyspepsia, mual, konstipasi
 Fig. X-ray jari telunjuk pada hiperparatiroidism primer berat dan
tengkorak pada hiperparatiroidisme sekunder

X-ray jari telunjuk pasien dengan hiperparatiroidisme primer

berat menunjukkan resorpsi subperiosteal klasik. Bagian korteks
hamper seluruhnya diabsorbsi, hanya meninggalkan gumpalan
halus dari korteks tulang.

X-ray tengkorak pasien

hiperparatiroidisme sekunder
karena gagal ginjal stadium
akhir. Area demineralisasi yang
luas berselang dengan area
dengan peningkatan densitas
tulang (salt and pepper skull X-
ray).

Greenspan’s Basic and Clinical Endrocrinology 8 th ed. Lange, 2007. p. 317

Diagnosis
 Peningkatan level HPT imunoreaktif pada pasien
dengan hiperkalsemia asimtomatis
 Serum fosfat biasanya rendah, bias juga normal
(terutama bila gagal ginjal)
Gb. Kalsium Serum Dan HPT Pada Pasien Dengan
Hiperkalsemia Adan Hipokalsemia Karena Berbagai
Sebab.

Primary
hypopara-
thyroidsm

Marx SJ. N Engl J Med 2000;343:1863-75

 Fig. Tingkat PTH imunoreaktif pasien yang terdeteksi

Area dalam kotak mewakili

batas atas dan normal dari
kalsium darah dan/atau HPT
imunoreaktif

Primary
hyperparathyroidism

hypoparathyroidism. hypercalcemia of
malignancy

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed. p. 2383

Penatalaksanaan
 Terapi obat-obatan
 Terapi pembedahan
2. Hiperparatiroidisme Sekunder
Hiperparatiroidisme sekunder terjadi saat
resistensi parsial terhadap aksi metabolik HPT
menyebabkan produksi hormon berlebih
Hiperplasia kelenjar Paratiroid terjadi karena
resistensi terhadap jumlah HPT normal
menyebabkan hipokalsemia, yang merupakan
stimulus pembesaran kelenjar paratiroid
Hiperparatiroid Primer – sekunder – tersier

 Hiperparatioridisme Primer dan Sekunder dapat

dibedakan yaitu :
Pada hiperparatiroidisme primer
Pertumbuhan kelenjar paratiroid secara otonom (ireversibel)
 Pada hiperparatiroidisme sekunder

Merupakan respon adaptif terhadap HPT (reversibel)

Saat ini diketahui bahwa prekembangan klonal sesungguhnya
(ireversibel) dapat muncul pada gagal ginjal yang tidak diobati
secara adekuat dalam jangka waktu lama (hiperparatiroidisme
tersier)
 Pemeriksaan pasien dengan hiperkalsemia

Differential diagnosis- test

Hypercalcemia
Key historical considerations:
Confirm ↑Ca2+
Clues from history and physical finding

Acute (or unknown) duration Chronic duration (months)

PTH high PTH low PTH low PTH high

1o Hyperpara- Consider Other causes 1o 2o 3o Hyper-

thyroidism malignancy Screen Granulomatous ds parathyroidism
Consider MEN • PTHrP assay negaitve FHH Consider MEN
syndromes • Clinical Milk-alkali syndrome syndromes
evaluation Medication (lithium,
thiazide)
Immobilization
Vi t A or vit D
intoxication
Adrenal insufficiency
Harrison’s Principles of Internal
Hyperthyroidism
Medicine, 17th ed. p. 2389
Penanganan kondisi hiperkalsemia
 Hiperkalsemia ringan (<12mg/dL) – hidrasi
 Lebih berat ( 13 – 15mg/dL) – penanganan agresif

Memahami pathogenesis membantu dalam

merencanakan terapi:
 Pelepasan kalsium tulang berlebih
 Meningkatkan absorpsi kalsium di saluran cerna
 Ekskresi kalsium ginjal tidak adekuat
 Tabel terapi untuk hiperkalsemia berat
Treatment Onset of Duration of Advantages Disadvantages
action action
 Def Most useful therapies
Hydration with saline Hours During infusion Rehydration Volume overload,
invariably need intensive monitoring
Forced diuresis: saline + Hours During treatment Rapid action
loop diuretic
Biphosphonate 1 -2 days 5 -7 days to > High potency Hypocalcemia,
weeks hypophophatemi

Calcitonin Hours 1 – 2 days Rapid onset Rapid tachipylaxis

Special use therapies
Phosphate (oral , IV) Hours During use Low toxicity if Limited use, fatal
P<4mg/dL hypocalcemia
Glucocorticoids Days Days, weeks Oral , antitumor Glucocorticoid side
agent effect
Dialysis Hours During use and 24- Uselful in renal Complex procedure
48 hours afterward failure
Modified from: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. p. 2390
3. Hipoparatiroidisme
Tidak adanya HPT
Mungkin didapat (pembedahan, iradiasi)
autoimmun, familial atau idiopatik.
Tanda:
• Hipokalsemia
• Hiperfosfatemia (karena hilangnya efek

fosfaturia dari HPT

• HPT rendah
Gejala hipokalsemia
 Manifestasi Neuromuscular and neurologis: spasm
otot, spasme karpopedal, wajah meringis, pada
kasus ekstrim spasme laring dan kejang, dapat
terjadi henti nafas.
 Peningkatan tekanan intrakranial (pada beberapa
pasien dengan hipoklasmia yang lama)
 Perubahan mental: irritabilitas, depresi, pskostik
 QT interval memanjang, dapat terjadi aritmia
 Tanda Chovstek atau trousseau (tetanus)
Fig. Spasme karpal karena tetanus hipoklasmia

Greenspan’s Basic and Clinical Endrocrinology 8 th ed. Lange, 2007. p. 325

Penatalaksanaan
 Penggantian dengan vitamin D atau 1,25(OH)2 D3
(calcitriol)
 Dikombinasikan dengan intake oral tinggi kalsium
 Oral Ca dan vitamin D mengembalikan
keseimbangan kalsium-fosfat secara umum, tapi
tidak membalikkan reabsorpsi kalsium urin yang
diturunkan pada hipoparatiroidisme.
Thiazide diuretic – kalsium urin lebih rendah
4. Pseudo hypoparathyroidism (PHP)

Gangguan yang diwariskan dari organ

target tidak bereaksi terhadap HPT.
Secara biokimia menyerupai hipoparatiroidism:
hipokalsemia, hiperfosfatemia, tapi jumlah HPT
meningkat dan hanya sedikit respon terhadap
pemberian HPT
Penatalaksanaan

 Seperti pada hipoparatiroidisme, kecuali dosis

vitamin D dan kalsium biasanya lebih rendah
Thank you