ARITMIA

DR MUSTIKA MAHBUBI SPJP FIHA

 Aritmia
• ‘A’ = ‘tidak’ dan ‘Rhythmos’ = ‘teratur’
• Gangguan irama jantung berupa gangguan
pembentukan dan atau penghantaran impuls
• Bukan irama sinus normal
• Penyebab
– Iskemia – Infarct miokardium
– Gangguan elektrolit
– Obat-obatan
– Dll
 Pembagian Aritmia

• Laju Jantung
– Taki-aritmia  frekuensi ventrikuler
lebih dari 100/menit
– Bradi-aritmia  frekuensi ventrikuler
kurang dari 60/menit
• Proses Terjadi Aritmia
– Gangguan pembentukan impuls
– Gangguan penghantaran impuls
3
Gangguan Pembentukan Impuls
 Pembagian Aritmia Berdasarkan
Asal Pembentukan Impuls

Aritmia Atrial dan Aritmia Junctional disebut Artimia Supraventrikular

 Gangguan Pembentukan Impuls
A. Gangguan pembentukan impuls di sinus C. Pembentukan impuls dipenghubung AV
1. Sinus Takikardi (junctional arrhythmia)
2. Sinus Bradikardi 1. Junctional Ekstrasistol
3. Sinus Aritmia 2. Junctional Takikardi
4. Sinus Arrest/Pause 3. junctional escape rhythm

B. Pembentukan impuls di atria (aritmia atrial) D. Pembentukan impuls di ventrikel (aritmia

1. Atrial Ekstrasistol ventrikuler)
2. Atrial Takikardia 1. Ventrikuler Ekstrasistol
3. Atrial Flutter 2. Ventrikuler Takikardi
4. Atrial Fibrilasi 3. Ventrikuler Fibrilasi
5. wandering pacemaker 4. ventricular escape rhythm
 Sinus Takikardi

• Dasar diagnosis :
– Irama sinus (vektor P dari sinus)
– Frekuensi lebih dari 100 x/menit
• Meski disebut aritmia, merupakan respon normal terhadap
peningkatan kebutuhan jantung, misal latihan, emosi, dsb.
 Sinus Bradikardi

• Dasar diagnosis
– Irama sinus (vektor P dari sinus)
– Frekuensi kurang dari 60 x/menit
• Bradikardia sinus bisa terdapat pada orang normal dalam
keadaan tidur atau olahragawan
• Dapat terjadi pada kasus: vasovagal, SSS, hipotiroid,
Hipotermia, efek obat beta bloker/digoxin etc
 Sinus Aritmia

• Dasar diagnosis
– Irama sinus (vektor P dari sinus)
– Interval PP bervariasi lebih dari 0,16 detik
– Bentuk komplek P dan QRS sama dengan PR interval konstan
• Dibagi menjadi :
– Nonrespiratorik tidak tergantung pada pernapasan (bisa bermakna patologi)
– Respiratorik  tergantung pada pernapasan (inspirasi frekuensi ↑, ekspirasi frekuensi
↓ )
WHO/ISFC Task Force menyebut  irama sinus ireguler
 Sinus Arrest

• Tidak ada aktifitas dari SA node

• Dasar diagnosis
– Irama sinus dengan RR interval yang konstan
– Tak ada P dari sinus  pause
• Biasanya  pemacu jantung diambil alih oleh pemacu-pemacu
sekunder di luar sinus ( atrial, junctional atau ventricular )
Aritmia Atrial
 Premature Atrial Complex

PAC (x)
a. Interval P - P yang normal
b. Interval rangkaian
c. Pause kompensasi tidak lengkap : b + c < 2a

Dasar diagnosis
-Ada gelombang P premature (abnormal) dari atrium
-Kadang disertai pause kompensasi tidak lengkap
12
 Bentuk khusus PAC

Atrial bigemini
Atrial
Trigemini
Atrial couplet
 Takikardi Atrial

Dasar Diagnosis: 3 atau lebih PAC yang berurutan

Gambaran EKG :
– Frekuensi P biasanya 160-250 x/menit
– Kadang-kadang frekuensi bisa 140x/menit
– Sering P sukar dikenali karena bertumpuk pada T
– QRS sempit bila tak terdapat konduksi aberan atau gangguan konduksi
intraventrikuler
– Biasanya interval P-P dan R-R teratur
 Atrial Flutter

Ciri khas :
• Gelombang gelepar : gelombang-gelombang P yg teratur, frek
250-350x/mnt, berbentuk gergaji (terutama di II, III, dan aVF),
sumbu pada bidang frontal – 90o
• Biasanya terdapat konduksi 2 : 1, karena simpul AV tak dapat
meneruskan semua impuls dari atria
• QRS sempit, kecuali terdapat konduksi ventrikuler aberan atau
blok bundle
• Karena banyaknya gelombang yang bertumpukan, maka bentuk
gergaji sering tidak nampak jelas
 Fibrilasi Atrial

Ciri khas AF ialah :

• Adanya gelombang fibrilasi : gelombang-gelombang P
yang tak teratur, frekuensi 350-600x/menit
• QRS tak teratur, biasanya dengan frekuensi 140-
16

200x/menit
 Fibrilasi Atrial

Berdasar bentuk gelombang P :

1.AF halus (Fine AF) : defleksi gelombang P kurang
dari 1 mm
2.AF kasar (Coarse AF) : defleksi gelombang P lebih
dari 1 mm
Atrial flutter & fibrillation

18
 Wandering Pace Maker

• Ada gelombang P atrial yang berbah-ubah bentuknya, mungkin juga interval RR

nya
• Frekuensi berkisar 100x/menit atau kurang
• Dikatakan wandering pacemaker apabila ditemukan 3 atau lebih bentuk
gelombang p yang berbeda
• WPM dengan nadi >100 kali permenit disebut multifocal atrial
takikardi
 Paroxysmal Supraventrikuler Takikardi

Gambaran EKG :
o Gelombang P tidak jelas, jika jelas bentuknya tidak sama dengan P dari
sinus (bisa terletak dibelakang QRS kompleks)
o QRS sempit ( kecuali ada konduksi aberant )
o Interval R-R teratur , rate 150-250x/menit
Aritmia Junctional
 Junctional extrasystole
Dasar diagnosis :
– Ada gelombang P prematur yang berasal dari
penghubung AV yaitu vektor P lawan arus (P negatif di
II, III, dan aVF)
– Biasanya pause kompensasi tidak lengkap
 Junctional extrasystole

a. P ekstrasistol di depan QRS

b. P ekstrasistol dibelakang QRS
c. P ekstrasistol terbenam di QRS (fusi)
d. Ektrasistole supraventrikuler (sukar dibedakan antara
irama atrial atau junctional)
24
 Junctional escape rhythm

• Irama berasal dari junction, umumnya QRS sempit

• Rate 40-60 x/men, reguler, dengan gelombang P abnormal
(bukan berasal dari sinus), bisa sebelum QRS, sesudah atau
tidak tampak
• Junctional tachycardia  HR lebih dari 60 x/men
Aritmia Ventrikuler
Premature Ventricular Complex

PVC(x)
a. Interval R-R dari irama sinus
b. Interval rangkaian
c. Pause kompensasi lengkap, b+c = 2a
Dasar diagnosis :
 QRS prematur, melebar dan bizzare (tak teratur)
 P dari sinus tidak terpengaruh oleh QRS ektrasistole
 Biasanya terdapat kompensatori pause lengkap dengan nilai 2x
interval RR
 PVC yang terjadi >5 kali dalam semenit dinamakan PVC frekuen, jika
≤ 5 kali dalam semenit dinamakan VPC infrekuen atau jarang.

27
 Bentuk PVC

VPC unifokal VPC couplet

VPC multifokal VPC bigemini multifokal

VPC trigemini VPC quadrigemini mutifokal

PVC R on T

• Ventrikuler ekstrasistole dapat jatuh persis pada

gelombang T kompleks QRS sebelumnya, hal ini
disebut sebagai fenomena R on T

29
 Takikardia Ventrikuler

Dasar diagnosis :
 3 atau lebih ventrikular ektrasistole yang berurutan
 VT kurang dari 30 detik disebut non sustained VT
 Jika terjadi secara paroksismal VT disebut paroksimal VT
Gambaran EKG Takikardia Ventrikuler

• Frekuensi biasanya : 160-200/menit

• Kadang bisa lebih rendah : 100/menit
• Bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak
berhubungan  dissosiasi atrio-ventrikuler
• QRS melebar dan bizarre, bentuk dan irama sedikit
tidak teratur. Sering sukar dibedakan antara :
takikardia ventrikuler, takikardia supraventrikuler
dengan konduksi ventrikuler aberan
• 3 atau lebih PVC berurutan disebut VT. VT kurang
dari 30 detik disebut non sustained VT, jika lebih dari
30 detik disebut sustained VT
31
- Fusion beat merupakan irama gabungan antara sinus dan ventrikel
sehingga terbentuk gelombang QRS hybrid
- Capture beat merupakan irama sinus dengan gelombang QRS normal
yang muncul saat periode VT terjadi.
 VT

VT monomorfik

VT polimorfik 33
 Torsade de pointes

Menyusul fenomena R di atas T karena interval QT yang memanjang

konfigurasi QRS yang berubah secara gradual dan setelah melalui satu titik pada garis isoelektrik konfiurasi QRS berubah terbalik ke
arah berlawanan.

35
 Fibrilasi Ventrikuler

• Dasar Diagnosis
– Gelombang QRS dan T menyatu menjadi
undulasi yang tidak teratur dan cepat
– Berdasarkan besar undulasi  FV kasar dan
FV halus
– Secara klinis FV sama dengan henti jantung,
karena ventrikel hanya bergetar, tidak
memompa darah keluar dari ventrikel. Pada
VF tidak ada depolarisasi ventrikel yang
terorganisir sehingga ventrikel tidak dapat
berkontraksi efektif dan tidak ada pulsasi
nadi. 37
Fibrilasi Ventrikel

38
Gangguan penjalaran
impuls/konduksi
Lokasi hambatan konduksi
Gangguan penjalaran impuls/konduksi
Blok SA

Blok AV derajat 1

Blok AV derajat 2, Mobitz I

Blok AV derajat 2, Mobitz II

Blok AV derajat 3
Irama lolos penghubung

Blok AV derajat 3
Irama lolos ventrikuler

Blok cabang berkas kiri

Blok cabang berkas kanan

42
 Blok SA (Sinoatrial Block)

• nodus SA memulai impuls tetapi gagal terhantarkan sampai ke atrium.

• Gelombang P normal dengan interval PR normal. Laju jantung
bervariasi karena ada pause dengan irama ireguler. . Irama sinus teratur
dengan didapatkan periode P yang hilang dan pada gelombang
berikutnya gelombang P muncul kembali dengan pola waktu yang
sama. Interval PP yang kehilangan P adalah 2x interval PP yang normal .
• Blok SA ada 3 tipe seperti halnya pada av blok..
1. First degree SA block disebabkan karena adanya pemanjangan waktu
konduksi dari SA dengan interval yang tetap. First degree SA blok
tidak dapat dilihat di EKG
2. Second degree SA block ditandai dengan adanya kegagalan
intermitten impuls SA. 2nd degree tipe I (Wenckebach) ditandai
dengan PP interval yang semakin memendek kemudian P tidak
muncul pada EKG. 2nd degree tipe II SA blok ditandai dengan P yang
tiba-tiba menghilang tanpa didapatkan pemendekan PP interval.
3. SA blok tipe III ditandai dengan P yang hilang sehingga terjadi
pause sehingga sulit dibedakan dengan sinus arrest, pada EKG
gambarannya sama dengan sinus arrest.
 Sinus Arrest

• Tidak ada aktifitas dari SA node

• Dasar diagnosis
– Irama sinus dengan RR interval yang konstan
– Tak ada P dari sinus  pause
• Biasanya  pemacu jantung diambil alih oleh pemacu-pemacu sekunder di luar sinus
( atrial, junctional atau ventricular )
• Pause/ arrest interval bukan kelipatan dari interval PP normal
• Dikatakan pause jika > 2 detik. Sinus pause >6 detik merupakan kondisi kegawatan.
 Blok AV derajat Satu
• Dasar diagnosis
– Interval PR memanjang > 0,20 detik
– Sering interval PR sangat memanjang gelombang
P bertumpuk pada gelombang T di depannya

Blok AV derajat satu

Interval P-R memanjang
46
Blok AV derajat 2 tipe
Wenckebach

Kriteria diagnosis:
Interval PR makin memanjang (a<b<c) disusul satu
gelombang QRS yang hilang (x).
Rasio konduksi 4 : 3

47
 Blok AV tipe Mobitz II
• Dasar diagnosis
– Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang
QRS yang hilang

X X

Blok AV tipe Mobitz II

Interval PR tetap, disusul satu gelombang QRS yang hilang (x).
Rasio konduksi 4 : 2
49
 High Degree AV block
• Dikenal dengan Adanced heart block
• Second degree AV blok dengan P:QRS rasio 3:1 atau lebih
• merupakan Av blok derajat II dengan hubungan antara P
dan QRS yang bersifat intermitten
• Dapat terjadi dari Mobitz I dan Mobit II

50
 Blok AV total

• Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-

sendiri
 Disosiasi AV komplit
• Gambaran EKG : letak gelombang P tak ada hubungan
dengan letak gelombang QRS

A B

51
Blok AV total, dengan irama lolos penghubung (A), lolos ventrikuler (B)
Defek Konduksi Intra Ventrikuler

Right Bundle Branch Block (RBBB)

Left Bundle Branch Block (LBBB)
 Right Bundle Branch Block (RBBB)

Kriteria EKG :
• Interval QRS memanjang > 0,10 detik
• S yang lebar di I AVL V5 dan V6
• R’ yang lebar di V1, gambaran rSR’, RSr’,RSR’
– Bila interval QRS 0,10 – 0,12 detik, disebut RBBB inkomplit
– Bila interval QRS >= 0,12 detik, disebut RBBB komplit
 Left Bundle Branch Block (LBBB)
Kriteria EKG :
• Interval QRS melebar >= 0,10 detik
• Gelombang R yang lebar, sering berlekuk di I, V5
dan V6
• Poor R Wave Progression di V2 dan V3
• rS atau QS di V1, disertai rotasi searah jarum jam
– Bila interval QRS 0,10-0,12 detik, disebut LBBB inkomplit
– Bila interval QRS > 0,12 detik, disebut LBBB komplit
 Left Anterior Fascicular Block (LAFB)
Kriteria EKG :
• Axis bergeser ke kiri
• qR komplek di lead I dan AVL, rS komplek di lead II, III, dan aVF
• Durasi QRS normal (80-110 ms)
• Durasi puncak R d AVL >45 ms
 Left Posterior Fascicular Block (LPFB)
Kriteria EKG :
• Axis ergeser ke kanan
• rS komplekvdi leads I dan aVL
• qR komplek di leads II, III dan aVF
• Durasi qrs masih normal
Sindroma Pre-eksitasi

58
 Sidroma Pre - Eksitasi

• Sindroma Wolff-Parkinson-White (W-P-W)

• Sindroma Lown-Ganong-Levine (L-G-L)
• Mahaim
 Sirkuit Reentry

• Sirkuit reentry dapat membuat impuls menempuh

gerak lingkar dan menempuh jalur lawan arus dan
masuk lagi ke jalur awal sehingga menimbulkan
aktivasi ulang pada jantung

2 takikardi karena reentri:

1.Takikardi reentri pada sindrom pre eksitasi (adanya
accessories pathway )
2.Reentri pada simpul AV (jalur cepat dan jalur lambat)
 Sindroma W-P-W

Tipe A

Tipe B

Pre-eksitasi jalur Kent :

Sindroma W-P-W
Jalur 1 : jalur normal
Jalur 2 : jalur Kent
• Intervak PR memendek <0,12 detik
• Terdapat gelombang delta
• Terdapat abnormalitas gelombang ST/T akibat gangguan
repolarisasi
Klasifikasi sindrom preeksitasi berdasar arah
sirkuit

• Orthodromic AVRT
Impuls berjalan antegrade melalui AV node
dan retrograde melalui AP, gel QRS sempit
• Antidromic AVRT
Impuls berjalan antegrade melalui AP dan
retrograde melalui AV node, gel QRS lebar
Sindroma L-G-L

Pre-eksitasi Jalur James :

Sindroma L-G-L
Jalur 1 : jalur normal
Jalur 2 : jalur James
 Jalur Mahaim

• Jalur aksesori berupa mahaim

fibers yang berawal dari
berkas his dan berakhir di
ventrikel
• Interval PR normal
• Terdapat gelombang delta
• Komplek qrs melebar