Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung

MODUL 25
KEGAWATDARURATAN MEDIS

SKILL LAB :
EKG PATOLOGIS

Tim Modul Kegawatdaruratan Medis

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Alamat: JL. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 PO Box 1054/SM
Telepon. (024) 6583584
Facsimile: (024) 6594366

Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung
 MODUL 25
KEGAWATDARURATAN MEDIS

SKILL LAB LBM 3

EKG
PATOLOGIS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Alamat: JL. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 PO Box 1054/SM
Telepon. (024) 6583584
Facsimile: (024) 6594366

EKG PATOLOGIS

2
PANDUAN INSTRUKTUR :
Waktu praktikum 2 x 2 jam
1. Pada 1 jam pertama praktikum, mahasiswa di bimbing oleh instruktur, bagaimana
cara membaca EKG pada keadaan aritmia .
2. Pada jam ke 2 praktikum, mahasiswa berlatih membaca EKG pada keadaan
aritmia.
3. Pada 2 jam berikutnya instrukturmenilai kemampuan mahasiswa membaca EKG

TUGAS MAHASISWA
1. Pada 1 jam pertama, mahasiswa di bimbing oleh instruktur, bagaimana cara
membaca EKG aritmia
2. Pada jam ke 2 praktikum, mahasiswa berlatih membaca EKG aritmia
3. Pada 2 jam berikutnya, mahasiswa mendapat penilaian dari instruktur

Aritmia
Batasan : aritmia adalah gangguan pembentukan dan / atau penghantaran impuls
Pada umumnya aritmia dibagi menjadi 2 golongan besar :
I. Gangguan pembentukan impuls
II. Gangguan penghantaran impuls

I. Gangguan pembentukan impuls

a. Gangguan pembentukan impuls disinus
1. Takikardia sinus
2. Bradikardia sinus
3. Aritmia sinus
4. Henti sinus
b. Pembentukan impuls di atria ( aritmia atrial)
1. Ekstrasistol atrial
2. Takikardia atrial
3. Gelepar atrial
4. Fibrilasi atrial
5. Pemacu kelanan atrial
3
 c. Pembentukan impuls di penghubung AV (aritmia penghubung)
1. Ekstrasistol penghubung AV
2. Takikardia penghubung AV
3. Irama lolos penghubung AV
d. Pembentukan impuls di ventrikel (aritmia ventrikuler)
1. Ekstrasistol ventrikuler
2. Takikardia ventrikuler
3. Gelepar ventrikuler
4. Fibrilasi bentrikuler
5. Henti ventrikuler
6. Irama lolos ventrikuler
II. Gangguan penghantaran impuls
a. Blok sino-atrial
b. Blok atrio-ventrikuler
c. Blok intraventrikuler
Selain dua golongan dasar aritmia ini, masih banyak jenis aritmia yangmerupakan
campuran dari kedua golongan aritmia diatas, juga aritmia-aritmia khusus : takikardia re-
entri, parasistol, irama pacu jantung dan sebagainya.
Aritmia atrial dan aritmia penghubung disebut juga aritmia supraventrikuler.
Untuk memudahkan penilaian klinis, aritmia dibagi menjadi
 Taki- aritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel lebih dari 100/ menit
 Bradi aritmia, yaitu aritmia dengan frekuemsi ventrikel kurang dari 60/ menit

I. Gangguan Pembentukan Impuls di Sinus

Takikardia sinus
Dasar diagnosis
 Irama sinus (vector P dari sinus)
 Frekuensi lebih dari 100/ menit
Takikardia sinus meski disebut aritmia, merupakan respon normal terhadap
peningkatan kebutuhan jantung, misalnya latihan, emosi, dan sebagainya.

4
 Bradikardia sinus
Dasar diagnosis
 Irama sinus (vector P dari sinus)
 Frekuensi kurang dari 60/ menit
Bradikardia sinus bisa terdapat pada orang normal dalam keadaan tidur atau pada
olahragawan.

Aritmia sinus
Dasar diagnosis
 Irama sinus (vector P dari sinus)
 Interval PP bervariasi lebih dari 0,16 detik
Irama : Tidak teratur
- Frekwensi : 60 - 100 x/ menit
- Gelombang P : Normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS
- Interval PR : Normal
- Gelombang QRS : Normal
Aritmia sinus dapat dibagi menjadi
 Nonrespiratorik, yaitu tidak tergantung pada pernafasan
 Respiratorik, yaitu tergantung pada pernafasan.

5
Gangguan pembentukan impuls di Atria
EKSTRASISTOLE
Disebut pula PREMATURE BEAT/ PREMATURE CONTRACTION
Ekstrasistole terjadi karena suatu fokus ektopik melepas impuls lebih cepat, wehingga
mengaktifkan miokard
Fokus ektopik tersbut bisa diatria, simpuls AV atau di ventrikel
Jadi tiap ektrasistole perlu didiagnosis banding antara :
a. Ekstrasistole atrial ( Atrial premature beat )
b. Ektsrasistole AV junction ( Junction premature beat )
c. Esktrasistole ventrikel ( Ventriculer premature beat )

Ekstrasistol Atrial ( AES/ PAC )

Dasar diagnosis :
 Ada gelombang P premature yang berasal dari atrium
 Biasanya pause kompensasi tidak lengkap
 Interval rangkaian + interval pasca ekstrasistole kurang dari 2 x interval PP yang
normal yang disebut pause kompensasi tidak lengkap

Ekstrasistol selalu mengikuti irama dasar

- Irama : Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul lebih dini
- Frekwensi : Tergantung irama dasar
- Gelombang P : Bentuk berbeda dari gelombang P irama dasar
- Interval PR : Normal, bisa juga memendek
- Gelombang QRS : Normal

6
TAKIKARDI ATRIAL
Sering takikardi atrial timbul secara paroksismal, sehingga disebut takikardi atrial
paroksismal
Sebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di atria
Ciri- ciri EKG / dasar diagnosis :
a. Frekuensi biasanya 160 – 250 / menit
b. Kadang – kadang frekuensinya bisa 140 / menit
c. Terdapat sederetan denyut atrial ( atrial beat ) yang timbul cepat , berturut – turut dan
teratur
d. Gelombang P sering tidak terlihat karena tertumpuk pada T
e. Biasanay interval P – P dan R – R teratur .
FLUTTER ATRIAL
Adalah denyutan atria yang cepat dan teratur dengan frekuensi 250 – 350 / menit
Sebab : pelepasan impls dari fokus ektopik di atria yang cepat dan teratur
Ciri – ciri EKG :
a. Gelombang P yang teratur , frekuensinya 250 – 350 / mnt, berbentuk seperti gergaji
b. Konduksi AV sering disertai Blok
c. Konduksi intraventrikuler : bisa normal / aberant, biasnya QRS sempit

FIBRILASI ATRIAL ( AF )

Adalah denyutan atria yang tidak teratur dan cepat, dengan frekuensi 350 – 600 / mnt

Ciri khas fibrilasi atrial

- Irama : Tidak teratur

- Frekwensi : Bervariasi
- Gelombang P : Tidak dapat Teratur dengan frekuensi 350 – 600 / mnt
- Interval PR : Tidak dapat dihitung

7
- Gelombang QRS : Normal

TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULER ( SVT )

Ciri – ciri EKG

- Irama : Teratur
- Frekwensi : > 150 – 250 x/ menit
- Gelombang P : Tidak ada atau kecil karena sering bertumpuk dengan T
- Interval PR : Tidak dapat dihitung atau memendek
- Gelombang QRS : Normal

EKSTRASISTOL VENTRIKULER
Asal : Fokus ektopik di ventrikel. Karena otot ventrikel adalah konduktor yang
kurang efektif, maka impuls yang terjadi di ventrikel akan dihantarkan
secara abnormal
Dasar diagnosis / Ciri – ciri EKG :
 QRS yang premature, melebar dan bizarre (bizarre = tak teratur dan ganjil).
 Tidak ada gelombang P di depan QRS yang abnormal
 Perubahan pada segment ST dan gelombang T yaitu segmen ST tertekan dan terbalik
Dengan demikian terdapat pause kompensasi lengkap, yaitu interval rangkaian +
interval pasca ekstrasistos = 2 x interval RR yang normal.
Seperti halnya pada gangguan konduksi intraventrikuler yang lain. Maka gelombang T
dari QRS ekstrasistol mengalami kelaianan sekunder, yaitu vector T berlainan arah dengan
vector QRS.

8
9
 Gambar 12.24. Ekstrasistol ventrikuler
a. Interval R.R dari irama sinus
b. Interval rangkaiam
c. Pause kompensasi, lengkap b + c = 2a

Ada beberapa bentuk khusus ekstrasistol ventrikuler

 Bigemini, trigemini, quadregemini ventrikuler.
 Bentuk kuplet dari ekstrasistol ventrikuler yaitu 2 ekstrasistol ventrakuler yang
berturutan.
 Ekstrasistol ventrikuler yang multifokal yaitu adanya 2 atau lebih fokus ektropik di
ventrikel. Pada EKG terlihat adanya QRS ekstrasistol dengan konfigurasi dan interval
rangkaian yang berbeda.
 Ekstrasistol yang tersisisp. Disini QRS ekstrasistol tersisip antara 2 kompleks sinus
tanpa ada perubahan yang berarti dari interval RR, Jadi tidak ada pause kompensasi.
Sering terjadi pada irama sinus yang lambat. Biasanya QRS ekstrasistol menyebabkan
konduksi (lawan arus) tersembunyi pada simbul AV sehingga impuls sinus yang
berikutnya mengalami sedikit perlambatan. Ini menyebabkan interval PR berikutnya
memanjang dan berakibat interval PR memanjang sedikit.
 Ekstrasistol ventrikuler dengan konduksi lawan-arus. Kadang-kadang impuls dari fokus
ektopik di ventrikel itu dapat menembus simpul AV secara lawan –arus dan menyebabkan
aktivasi atria. Pada EKG terlihat gelombang P lawan arus di belakang QRS ekstrasistol.
Karena aktivasi atria ini, gelombang P dari sinus tidak dapat muncul, sehingga terdapat
pause kompensasi yang tidak lengkap.

10
 Gambar 12.25
A. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk bigemini
B. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk kuplet
 Ekstrasistol ventrikuler dengan fenomena R diatas T yaitu QRS ekstrasistol yang jatuh
sekitar puncak gelombang T, karena interval rangkaian yang terlalu pendek. Daerah
sekitar puncak gelombang T disebut periode rawan karena bila sebuah impuls jatuh pada
periode ini akan terjadi fibrilasi ventrikuler atau takikardia ventrikuler

Gambar 12.26. Ekstrasistol ventrikuler multifokal

 Ekstrasistol ventrikuler kiri mempunyai konfigurasi menyerupai bentuk BCBKa
sedangkan ekstrasistol ventrikuler kanan mempunyai konfigurasi seperti BCBKi.

Gambar 12.27.Ekstrasistol ventrikuler tersisip. Konduksi tersembunyi pada simpul AV

menyebabkan perpanjangan interval PR

11
Gambar 12.28. Ektrasistol vbentrikuler dengan konduksi lawan arus. Terdapat gelombang P
lawan arus di belakang ekstrasistol ventrikuler (x) yang menyebabkan hilangnya gelombang
P dari sinus dan pause kompensasi tidak lengkap.

Gambar 12.29. Prematuritas suatu ekstrasistol ventrikuler.

a. Prematuritas sedang : P tenggelam dalam QRS
b. Pmaturitas lambat : P tepat di depan QRS
c. Prematuritas dini : R di atas T, P di belakang QRS

Gambar 12.30. Ekstrasistol kiri dan kanan

a. Ekstrasistol dari ventrikel kiri
b. Ekstrasistol dari ventrikel kanan

TAKIKARDIA VENTRIKULER
Sebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di ventrikel
Dasar diagnosis
 3 atau lebih ekstrasistol ventrikuler yang berturutan
Bila takikardia ventrikuler timbul secara paroksismal, maka disebut takikardia
ventrikuler paroksismal
Gambaran EKG takikardia ventriuler menunjukkan
 Fekuensi biasanya 160-200/ menit

12
 Kadang-kadang frekuensi bisa lebih rendah, hingga sekitar 100/ menit
 Bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan yaitu terdapat disosiasi atrio-
ventrikuler.
 QRS melebar dan bizarre, bentuk dan irama sedikit tidak teratur. Sering sukar dibedakan
antara takikardia ventrikuler dengan takikadia supraventrikuler dengan konduksi
ventrikuler aberan.

Gambar 12.31. Takikardia ventrikuler : ekstrasistol ventrikuler yang berturutan

Beberapa bentuk takikardia ventrikuler

 Takikardia ventrikuler dengan aktivasi atria lawan-arus
 Takikardia ventrikuler multifokal, yaitu adanya 2 atau lebih bentuk QRS yang berbeda
 Takikardia ventrikuler torsade de pointes. Kata Peancis “ torsade de pointes” ialah
bentuk QRS yang berubah secara bergelombang melalui garis isoelektrik. Konfigurasi
QRS berubah secara gradual, dan setelah melalui satu titik pada garis isoelektrik,
konfigurasi QRS berubah terbalik kearah berlawanan. Pada waktu terjadi konversi ke
irama sinus, terlihat interval QT yang memanjang atau adanya suatu bradikardia.

Gambar 12.32. Takikardia ventrikuler torsade de p[ointes : menyusul fenomena R diatas T

karena interval QT yang memanjang

13
GELEPAR VENTRIKULER ( FLUTTER VENTRIKULER )
Dasar diagnosis
 Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang teratur. Frekuensi
Sering gelepar ventrikuler merupakan aritmia yang labil yang cepat berubah menjadi
takikardia ventrikuler atau fibrilasi ventrikuler.

Gambar 12.33. Gelepar ventrikuler : Undulasi-undulasi yang teratur dan cepat

FIBRILASI VENTRIKULER
Dasar diagnosis
 Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat
Berdasarkan besarnya undulasi, maka dapat dibedakan fibrilasi ventrikuler kasar dan
fibrilasi ventrikuler halus
Secara klinis fibrilasi ventrikuler berarti henti jantung, karena ventrikel hanya
bergetar, tidak memompa darah keluar dari ventrikel.

Gambar 12.34. Fibrilasi ventrikuler. Undulasi-undulasi yang tidak teratur dan cepat, diikuti
oleh hentin ventrikuler atau asistol ventrikuler : tidak dapat kompleks QRS

II. GANGGUAN PENGHANTARAN IMPULS

Suatu gangguan penghantaran impuls disebut blok. Yang terutama diperhatikan ialah
blok arah-arus, yaitu blok yang terjadi pada perjalanan impuls dari simpul sinus hingga
serabut Purkinje, yang sering menyebabkan masalah klinis ialah blok di daerah sino-atrial
dan terutama blok di daerah atrioventrikuler, sedangkan blok intraventrikuler tidak
menyebabkan gangguan irama jantung secara langsung.

14
 Pada umumnya suatu blok mempunyai beberapa derajat
 Blok derajat satu, yaitu impuls masih bisa diteruskan, tetapi dengan lambat.
 Blok derajat dua, yaitu sebagian impuls dapat diteruskan dan sebagian lagi terhenti
 Blok derajat tiga, yaitu impuls tak bisa lewat sama sekali. Juga disebut blok total

BLOK SINO-ARTRIAL (SA)

Blok SA terjadi bila jaringan penghubung antara simpul sinus dan atrial gagal
menghantakan impuls dari simpul sinus ke atria.
Blok SA derajat satu tidak dapat dilihat pada EKG karena sama dengan irama sinus
bisaa.
Blok SA derajat tiga pada EKG sama dengan henti sinus
Yang dapat dilihat pada EKG ialah blok SA derajat dua, yang dapat dibagi menjadi :
1. Blok SA tipe konstan
Dasar diagnosis :
 Irama sinus yang teratur, suatu saat ada gelombang P yang hilang.
 Interval PP yang kehilangan P = 2 x atau kelipatan dari interval PP yang normal
Sering interval RR yang panjang menyebabkan timbulnya kompleks atau irama lolos,
yang bisa dari penghubung AV atau dari ventrikel.

Gambar 12.35. Blok SA sederajat dua tipe konstan : Interval P-P yang tetap, disusul
satu gelombang P yang hilang.

2. Blok SA tipe Wenckebach

Disini waktu konduksi dari sinus ke artria makin memanjang dan kemudian suatu
impuls tak dapat diteruskan.Waktu konduksi sino-atrial makin memanjang tetapi
pertambahan panjang ini makin lama makin kecil, yang merupakan ciri khas dari fenomena
Wenckebach.Pertambahan panjang waktu konduksi yang makin mengecil ini menyebabkan
interval PP makin pendek.

15
Jadi untuk blok SA tipe Wenckebach ; dasar diagnosanya :
 Irama sinus dengan irama PP yang makin mengecil disusl gelombang P yang hilang.

Gambar 12.36. Blok SA sederajat dua tipe Wenckebach. Interval P-P makin mengecil,
disusul satu gelombang P yang hilang (x). Jarak b < a, c = a + b

Blok Atrio-Ventrikuler (AV)

Blok AV adalah blok yang paling penting, karena menyebabkan gangguan pada
koordinasi antara atria dan ventrikel sehingga sangat mengganggu fungsi jantung. Blok AV
ialah blok yang paling penting sering terjadi
1. Blok AV derajat Satu
Dasar diagnosis :
 Interval PR memanjang lebih dari 0,20 detik.
Sering interval PR sangat memanjang hingga gelombang P bertumpuk pada gelombang
T di depannya.

Gambar 12.37. Blok AV derajat satu : Interval P=R memanjang

2. Blok AV derajat dua

Blok AV derajat dua dapat dibagi menjadi :
a. Blok AV tipe Wenckebach
b. Blok AV tipe Mobitz II
c. Blok AV derajat tinggi
a. Blok AV tipe Wenckebach
Dasar diagnosis :
 Interval PR memanjang, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang

16
  Seperti pada fenomena Wenckebach pada umumnya, interval PR makin memanjang,
tetapi pertambahan panjang interval PR makin mengecil, sehingga interval RR makin
memendek, yang disusul dengan hilangnya QRS.
Yang dimaksud dengan rasio konduksi ialah :

Jumlah impuls Jumlah P

Atau
Jumlah impuls yang diteruskanJumlah P yang diteruskan

Gambar 12.38. Blok AV derajat dua tipe Wenckebach Interval PR makin memanjang
( a<b<c) disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 4:3

b. Blok AV tipe Mobitz II

Dasar diagnosis :
 Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang.

Gambar 12.39. Blok derajat dan tipe Mobitz II. Interval PR tetap, disusul satu
gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 3 : 2

c. Blok AV derajat tinggi

Dasar diagnosis :
 Blok AV dengan rasio konduksi 2 : 1 atau lebih.
Misalnya blok AV 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, dsb

17
 Gambar 12.40. Blok AV derajat tinggi, rasio konduksi 4 : 1
Blok AV total
Pada blok AV total, tidak ada gelombang P yang diteruskan, sehingga harus ada irama
lolos, supaya tidak terjadi henti ventrikuler.
Pada umumnya ada 2 macam irama lolos, yaitu
1. Irama lolos penghubung (kadang disebut irama idionodal)
2. Irama lolos ventrikuler (kadang disebut irama idioventrikuler)
 Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, yang disebut disosiasi
AV komplit
 Gambaran EKG secara khas menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tak ada
hubungannya dengan letak gelombang-gelombang QRS.

Gambaran 12.41. Blok AV total, dengan irama lolos penghubung.

Gambaran 12.42. Blok AV total, dengan irama lolos ventrikuler .

18
20
21
22
23
Template : EKG patologis MODUL KGD 2018

Nilai
No Aspek ketrampilan dan medis yang dilakukan
0 1 2 3
1 Irama (sinus, atrial, junctional atau ventrikular)
2 Regularitas (regular, irregular-regular atau irregular-
irregular)
3 Heart rate
 Atrial rate
 Ventrikular rate
4 Gel P (lihat di Lead II dan V1)
 Tentukan tinggi dan lebarnya
 Tentukan apakah normal/P pulmonal/P mitral
5 PR interval
 Hitung intervalnya
 Apakah normal/memanjang
6 Gel QRS kompleks
 Interval (hitung durasi gel QRS kompleks, apakah
normal/memanjang)
 Axis (lihat defleksi gel QRS kompleks di lead I dan
aVF), tentukan apakah:
o NAD
o LAD
o RAD
 Zona transisi (lihat defleksi positif yang sama dengan
defleksi negatif di sadapan prekordial V1 s.d V6),
tentukan apakah:
o Normal
o Clockwise
o Counter clockwise
 Q patologis (defleksi negatif pertama gel QRS
komplek yang dalam dan lebarnya lebih dari 1 kotak
kecil)
o Tentukan ada atau tidak
o Jika ada sebutkan lokasi sesuai area
 RVH (nilai apakah sesuai kriteria RVH)
 LVH (nilai apakah skornya memenuhi kriteria LVH)
7 Segmen ST, tentukan apakah:
 Normal
 ST depresi
 ST elevasi
Jika ditemukan ST depresi/elevasi, sebutkan lokasi sesuai
area.

24
8 Gel T, tentukan apakah:
 Normal
 T flat
 T inversi
Jika ada T flat/inversi, sebutkan lokasi sesuai area
9 Kesan/kesimpulan (sebutkan beberapa kesimpulan dari
pembacaan di atas)

25