Konsep Paket Pelayanan (Bundle of Care) untuk

menurunkan morbiditas/mortalitas maternal

neonatal secara kolaboratif
MPHD Year 4 Workplan
November, 2023
Pembahasan
BAGIAN 01
• Latar belakang
Bagian 02
• Konsep Quality Improvement

BAGIAN 03
• Bundle of care sebagai ide
perubahan (HPP, PEE, Asfiksia)

ADOBE STOCK

2
Latar Belakang
Indonesia: MOMENTUM Country and Global Leadership (MCGL) dan
MOMENTUM Private Healthcare Delivery (MPHD)
Program MCGL MPHD
Fokus KIA – sektor publik KIA – sektor swasta
Goal terkait mutu IR 1: Peningkatan kapasitas dan kesiapan IR2: Meningkatkan mutu pelayanan maternal dan
penyedia dan tim untuk memberikan neonatal fasilitas kesehatan swasta di kabupaten
layanan MN rutin dan darurat intervensi

Lini masa December 2019 – December 2024 January 2020 – March 2025
Geografis 22 kabupaten (semua) di propinsi Nusa 25 kabupaten/kota di 5 propinsi Banten, DKI Jakarta,
Tenggara Timur Jawa Timur, Sumatra Utara and Sulawesi Selatan

Mitra kunci Kementerian Kesehatan (beberapa Kementerian Kesehatan (beberapa direktorat),

direktorat), organisasi profesi, pemerintah organisasi profesi, asosiasi rumah sakit, pemerintah
daerah daerah
Konteks pendukung Direktorat mutu terpisah di bawah Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (KIA berada di bawah
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat)
Point of care quality improvement (POCQI) adalah pendekatan QI yang didukung secara nasional
Tim QI di tingkat fasilitas dan tingkat kabupaten/kota
 Dukungan QI terintegrasi ke dalam pendampingan (pendampingan rumah sakit) dan supervisi
fasilitatif (bina wilayah untuk fasilitas kesehatan primer/klinik/praktik mandiri)

4
Pendampingan rumah sakit sebagai metode yang
menjanjikan bagi upaya peningkatan mutu pelayanan

6
2023

• Fokus kepada dukungan bagi

Integrasi Layanan Primer

• Tetap dibutuhkan penguatan

untuk menjamin tersedianya
layanan ibu dan anak yang
bermutu, terutama di rumah
sakit

7
Area intervensi bagi upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit MOMENTUM

8
Sulawesi Selatan

Toraja Utara RS Elim RSUD Pongtiku

Jawa Timur

Kab/kota Rumah Sakit Swasta RSUD

Kab Sidoarjo RSU Anwar Medika RSUD Sidoardjo
Kab Pasuruan RS Mitra Sehat Medika RSUD Bangil, RSUD Grati
Kab Jombang RSIA Muslimat Jombang, RSUD Jombang
RSU Pelengkap Medical Ce
nter
Kab Jember RS PTPN XII Kaliwates RSD Soebandi
RS Ibu dan Anak Srikandi
IBI
6 4

10
Konsep Quality Improvement
Mengapa Quality Improvement ?
Kematian karena mutu pelayanan yang buruk vs. Non-utilisasi

(Lancet Commission on High Quality Health Systems, 2018) 12

Quality Improvement
Yang kita
ketahui

R
DA
GAP

AN
ST
Yang kita
lakukan Subject Matter
Knowledge
KEMARIN HARI INI BESOK
Pendekatan menggunakan Model for Improvement

Pernyataan Tujuan
Apa yang ingin kita
capai ?

Pengukuran Bagaimana kita tahu bahwa

perubahan merupakan perbaikan ?

Perubahan seperti apa yang dapat

Ide Perubahan menghasilkan perbaikan ?

14
 Tujuan: Kami ingin menurunkan
kejadian hipotermi pada bayi baru Pernyataan Tujuan
lahir dari 50% menjadi 10% dalam 4
minggu di RS A

Indikator proses: % bayi yang dilakukan IMD Pengukuran

Indikator output: % bayi baru lahir hipotermi

Dari flowchart staf RS melihat ternyata Ide Perubahan

selama ini RS ini tidak melakukan IMD,
sehingga diputuskan ide perubahan : IMD => Siklus PDSA
Bundle of care sebagai ide perubahan
 Smart Bundle
Lebih murah untuk manfaat
yang lebih

17
Pendekatan bundle of care
• Bundle of care adalah serangkaian intervensi yang terdiri dari praktik berbasis bukti
langsung yang, bila dilakukan secara kolektif dan andal, dapat meningkatkan outcome
pasien. (WHO – renewed focus 2020)

• Penggunaan bundle of care untuk pengobatan HPP secara konseptual terkait dengan
penilaian kehilangan darah yang akurat untuk mendeteksi PPH – semakin dini PPH dapat
diidentifikasi dan didiagnosis, semakin cepat paket perawatan dapat dimulai.

18
Bukti lain pendekatan bundle of care

19
20
Experiences • CONCLUSION: We used an innovative
collaborative quality improvement
approach (mentor model) to scale up
implementation of the national hemorrhage
bundle. Participation in the collaborative
was strongly associated with reductions in
severe maternal morbidity among
hemorrhage patients. Women in hospitals
in their second collaborative had an even
greater reduction in morbidity than those
approaching the bundle for the first time,
reinforcing the concept that quality
improvement is a long-term and cumulative
process.

21
• The OB Hemorrhage Task Force, co-chaired by
nurse and physician team leaders, identified
four priorities for action and developed a
comprehensive hemorrhage guideline.

• Clinical Implications—In participating hospitals,

nurses have been the primary drivers in
developing both general and massive
hemorrhage policies and procedures, ensuring
the availability of critical supplies, organizing
team debriefing after a stage 2 or greater
hemorrhage, hosting skills stations for
measuring blood loss, and running OB
hemorrhage drills.

Teamwork, effective interdisciplinary collaboration

22
CONCLUSION

• Incorporating clinical mentorship and facility

readiness support in the targeted areas into
district-wide learning collaboratives was a
feasible and effective strategy to support the
development of a culture and capacity for QI in
rural districts in Rwanda. Including evaluation
of implementation contributed to the ability to
proceed with scale-up of the intervention
including timely application of the change
package in Rwanda. Final analysis of All Babies
Count (ABC) impact on care outcomes and
sustainability one year post-ABC is underway.

23
 Mengapa Collaborative QI ?
Effectiveness estimates of interventions to improve practices of healthcare providers
Interventions Median effect size
(%)

Printed information or job aids for HWs 1

Incentives 1
Pendekatan yang kurang efektif
Training 10
adalah pendekatan yang paling sering
Improving infrastructure 13 digunakan
Supervision 15
Training + supervision 18
QI teams (group problem solving) 28
QI teams + training 56 Pendekatan yang lebih efektif
Strengthened infrastructure + supervision + QI teams + training +
58
justru lebih jarang digunakan
financing/other incentives

Collaborative improvement + training 63

Rowe et al, Lancet 2018; Garcia-Elorrio et al, PLoS 2019 24

Pendekatan kolaboratif paket implementasi maternal dan
neonatal

Selama Pasca
• Mengidentifikasi Kehamilan • Skrining penerimaan Persalinan ­ Mengevaluasi
faktor risiko • Protokol yang jelas langkah-langkah
• Evaluasi ulang faktor • Evaluasi ulang faktor
• screening yang • screening yang terkait
risiko risiko
efektif efektif
• Penggunaan Buku • Alat komunikasi
KIA yang efektif • Pemantauan ketat
Persalinan & Pemantauan
Pra-Kehamilan
Kelahiran berkelanjutan

Tingkat Komunitas Tingkat Fasilitas

Komponen paket implementasi kolaboratif
LEADERSHIP

• Asesmen dan manajemen prenatal

• Asesmen dan manajemen saat admisi

• Asesmen dan manajemen post-discharge

• Kerja tim dan komunikasi

• Person centered care

• Data, pemantauan dan QI

• Leadership

26
Perdarahan Post partum
Pemahaman Konten: • Tatalaksana

Faktor Risiko Pra- anemia secara

agresif
kehamilan • Identifikasi
penyakit infeksi
kronik

• Tatalaksana

antenatal anemia secara

agresif
• Skriniing akreta

• Skrining admisi
risko
perdarahan
Intranatal • Tatalaksana HPP
• Time out pasca
HPP
• Drill emergensi

• Follow up
pasca HPP
postpartum menggunakan
discharge
notes

28
Teori Perubahan berdasarkan faktor pendorong kinerja yang berpengaruh dalam
penatalaksanaan Perdarahan postpartum
PRIMARY DRIVERS
Identifikasi dan tatalaksana
ibu hamil dengan anemia
secara agresif
Menurunkan
Meningkatkan identifikasi
kematian HPP
factor risiko perdarahan
postpartum
Meningkatkan standar
mutu tatalaksana HPP
SECONDARY DRIVERS
Meningkatkan identifikasi
bumil dengan Hb<8
Menurunkan jumlah ibu
melahirkan dengan Hb<10
Meningkatkan penggunaan
besi parenteral pada bumil
dengan Hb 10
Identifikasi awal risiko akreta
Identifikasi awal risiko gangguan
hemostasis
Identifikasi awal factor risiko
perdarahan saat admisi
Meningkatkan penggunaan
DST dalam melakukan
rujukan HPP
Meningkatkan penggunaan
TXA dalam tatalaksana
HPP
Timeout pasca HPP
Follow up pasca HPP
menggunakan discharge
notes
CHANGE SOLUTIONS MEASUREMENT
Menerapkan algoritme CFR HPP
tatalaksana anemia
% ibu melahirkan dengan Hb<8
Menerapkan color code
untuk ibu dh Hb<8 untuk % ibu hamil di TM3 dengan Hb
memudahkan follow up <10
Menetapkan PPK anemia % ibu hamil Hb <10 yang
RS mendapat besi parenteral
Semua ibu hamil BSC
dilakukan skrining akreta
% ibu hamil BSC yg dirujuk utk
Menerapkan skrining
evaluasi akreta di TM2-3
admisi persalinan
Menerapkan protocol
perdarahan
Melaksanakan drill
% kasus HPP yang mendapat TXA
emergensi HPP secara
teratur % penggunaan skrining admisi
Rujukan HPP yang menggunakan DST
Memperbaiki observasi
% kasus post HPP menggunakan
kala 4 dan melakukan MEOWS
estimasi perdarahan
berdasar perubahan % kasus post HPP follow up oleh
hemodinamik FKTP Perujuk
Penggunaan MEOWS saat
pemindahan pasien
Membuat jejaring rujukan
HPP
 Pengukuran

% ibu hamil TM3 dengan Hb<10 % ibu hamil TM3 dengan Hb<10
40% 38% 40% 38% Start
35% 35%
35% 34% 35% 34%
33% 33%
30%
29% 30% 29%
30%

24% 25% 24% 24%

25% 23% 23%
20%
20% 20% 20%
20%
16%
15%
15%
10%
10% 8%
10%
5%
5%
5%
0%
0% Apr- Mei Juni Juli Agt Sep- Okt Nov- Des Jan- Feb- Mar- Apr- Mei
Mar-23 Apr-23 Mei 23 Juni 23 Juli 23 Agt 23 Sep-23 Okt 23 Nov-23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24

% ibu hamil TM3 dengan Hb<10 % ibu hamil TM3 dengan Hb<10

30
Paket implementasi tatalaksana anemia secara
agresif
 Semua IBU
Algoritme tatalaksana HAMIL
FKTP PEMERIKSAAN KADAR HB TRIMESTER 1
anemia di FKTP
Hb <10 g/dL Hb 10-10,9 g/dL Hb ≥11 g/dL
Anemia sedang Anemia ringan Normal
Anemia berat
Uji defisiensi besi TTD 1x1
2 TTD (ferro fumarate 60mg, asam folat 0,4) Mulai usia kehamilan
+ Obat cacing dosis tunggal Hb ↑ 0,6-1,3 g/dL dlm 28 hari ≥3 bulan
Minimal selama 6
bulan
Rujuk ke RS Evaluasi kadar Hb dalam 2-4 minggu

Periksa untuk Tetap/ Meningkat

EVALUASI KADAR
cari kausa menurun
HB DI TRIMESTER 3
Lanjutkan
TTD 2x1

Transfusi Terapi Besi Melahirkan Evaluasi kadar Hb

spesifik parenteral Hb <10 g/dL Hb ≥11 g/dL
kausa di RS dalam 4 minggu

meningkat
FKTP 32
Paket implementasi tatalaksana anemia di FKTP

• Semua ibu hamil dilakukan pemeriksaan Hb di TM 1

• Semua ibu hamil dengan Hb 11 mendapat TTD 1x1 mulai kehamilan usia 3 bulan
minimal selama 6 bulan

• Semua ibu hamil dengan Hb<11 diberikan TTD 2x1 selama 2 minggu – periksa ulang Hb
setelah 2minggu
 jika tidak ada kenaikan: RUJUK

 Jika ada peningkatan: lanjutkan 2x1 TTD – evaluasi 4 minggu

33
 Anemia pada Kehamilan
Algoritme tatalaksana (Hb <11,0 g/dL)
anemia di FKRTL
Pemeriksaan Status Mikrositik Normositik Makrositik (MCV
Besi (MCV < 80 fl) (MCV 80-95 fl) >95fl)

Status Besi Normal CRP Normal Suspek: Suspek:

Anemia akibat Megaloblastik
Status Besi Rendah: Perdarahan, Hemolisis, anemia
• Feritin ↓ atau Enzimopati
• Serum besi ↓ CRP ↑
• TIBC ↑
Suspek: Cek Hb Cek vitamin B12 dan
Hemoglobinopati elektroforesis Folat
Suspek: Anemia
Penyakit Kronis
(infeksi/inflamasi)
Koreksi defisiensi
vitamin B12/asam
Status Besi Normal folat

Anemia Defisiensi Atasi Infeksi & Pemeriksaan status Status Besi

Inflamasi besi kembali Rendah
Besi 34
Indikasi Terapi Besi Intravena

• Hb < 10 g/dL • Respon terapi oral tidak adekuat

• Efek samping terapi oral tidak dapat
• Kehamilan trimester 3 ditoleransi
• Kepatuhan minum terapi besi oral buruk
• Gangguan absorpsi besi akibat penyakit
gastrointestinal
Jenis preparat Dosis maksimal (mg) Besi elemental Durasi pemberian
(mg/ml)
Iron sucrose 200 – 300 20 Dosis 100 mg dalam 15 menit,
200 mg dalam 30 menit
Ferric carboxymaltose 20 mg/kg (maksimal 50 Dosis 500 - 1000 mg dalam 15
1000 mg) menit
Iron polymaltose 2500 4 – 5 jam
complex (IPC)
Paket implementasi tatalaksana anemia di RS

• Semua ibu hamil yang dirujuk dengan anemia –

 jika MCH<80 – periksa status besi – tetaokan jenis anemia dan konsultasi ke penyakit
dalam sesuai indikasi
 Jika Hb<8 berikan transfuse PRC – dengan sebelumnya dilakukan pemeriksaan darah
untuk mengetahui penyebab anemianya

• Terapi besi parenteral diberikan jika:

­ Jika Hb<10

­ Kehamilan TM3

­ telah mendapatkan terapi TTD tanpa perbaikan adekuat

36
Paket implementasi plasenta akreta
 Plasenta Akreta Spektrum Disorder: faktor risiko

Bukti konsisten dari Bukti inkonsisten dari Bukti relative dari laporan
penelitian terkontrol: penelitian terkontrol: dan serial kasus:

• Plasenta previa • Usia ibu  35 tahun • Riwayat akreta pada

kehamilan sebelumnya
• Bekas SC (terutama • Riwayat kuretase
dengan plasenta previa) • Asherman syndrome
• Riwayat pembedahan
• IVF Rahim • Riwayat ablasi
endometrium
• Merokok
• Riwayat embolisasi
mioma
38
• Kelainan saluran Muller
 Penapisan plasenta akreta spektrum disorder (PASD)

tidak ya Senter
Curiga akreta Spektrum tidak ya Senter
Akreta Curiga akreta Spektrum
Sumber: Satgas Spektrum Plasenta Akreta PP POGI Akreta 39
Paket implementasi tatalaksana risiko akreta di FKTP

• Semua ibu dengan BSC, riwayat operasi Rahim termasuk riwayat kuret – dilakukan
rujukan diagnostic akreta (USG di RS level 3) (di luar standar USG oleh dokter umum 2x
selama hamil)

40
Paket implementasi tatalaksana risiko akreta di RS

• Semua ibu dengan BSC, riwayat operasi Rahim termasuk riwayat kuret – dilakukan pemeriksaan
USG untuk mengidentifikasi tanda-tanda adanya plasenta akreta

• Semua ibu dengan BSC, riwayat operasi Rahim termasuk riwayat kuret – dibuat perencanaan
persalinan di tempat yang sesuai

• Perencanaan persalinan pada ibu dengan kecurigaan akreta meliputi:

• Kadar Hb di trimester 3 adalah >11,5

• Memiliki calon donor yang dipastikan ada ditempat di hari persalinan

• Perencanaan tempat persalinan ditetapkan di fasilitas Kesehatan dengan kompetensi yang

sesuai
• Penjelasan diberikan oleh DPJP kepada ibu dan keluarga dengan cara yang terbaik
41
Paket implementasi pelayanan persalinan
 Ibu Notifikasi donor
Persalinan ya
Bersalin Sampel darah
pervaginam
siap
Skrining risiko Donor standby tidak Kamar
HPP saat admisi bersalin
Lakukan cross
match

Risiko ya Kaji ulang

Rendah Lakukan protocol
RUJUKAN perdarahan
tidak Persalinan tidak
perabdominam
Risiko ya Donor standby
Medium ya
2 unit PRC siap
Lakukan Kamar
tidak Kaji ulang
RUJUKAN Operasi
ya protocol
Risiko
perdarahan
Tinggi
Notifikasi tim
tidak Ide perubahan
anestesi 43
44
 Tingkat ASESMEN PROSEDUR BANK DARAH

Tingkat NOL Semua Persalinan

• Evaluasi factor risiko Risiko perdarahan rendah ­ anajemen aktif kala 3

M Golongan darah diketahui
• MAK 3 Pantau ketat hemodinamik saat kala 3 Monitor Nadi dan Kontraksi/tinggi Donor dinotifikasi
fundus tiap 5 menit pada 15 menit
pertama
PROTOKOL PERDARAHAN

Tingkat SATU Pemicu

Identifikasi PEMICU
Singkirkan penyebab selain
atonia
Tingkat DUA
Identifikasi PEMICU
Pertahankan resusitasi cairan
Tentukan penyebab
perdarahan
Tingkat TIGA
Pendekatan operatif
Transfusi masif
Perkiraan perdarahan  500ml
Perubahan hemodinamik – HR  100 TD sistolik <100
Aktifasi tim emergensi IVFD – resusitasi cairan Sampel darah disiapkan
Buat daftar control istimewa Kompresi bimanual Donor standby
Cari sumber perdarahan Uterotonika
Kateter urin menetap Persiapan rujukan
Pemicu
Tidak ada perbaikan hemodinamik
Perdarahan masih berlangsung (500ml – 1500ml)
Aktifasi tim emergensi IVFD jalur kedua Notifikasi bank darah
Buat daftar control istimewa TXA diulang dalam 30 mnt 2 unit PRC disiapkan
SpOG SpAn hadir Persiapan tindakan operatif – tim
Asesmen penyebab perdarahan kamar operasi siap
Pemicu
Perdarahan berlanjut (>1500ml)
Hemodinamik tidak ada perbaikan (dengan resusitasi cairan dan pemberian PRC 2 unit)
Perluas tim: OK, HCU/ICU Laparatomi Pertimbangkan:
Informasi adekuat pada keluarga Dukungan lain: pastikan PRC:FFP=1:1
Perluas pemeriksaan laboratorium kehangatan, dll Trombosit 1U/4U PRC
Algoritme Kesiagaan HPP Observasi persalinan
PARTOGRAF
Pastikan kandung kemih
kosong
Ide perubahan
pada Persalinan Pastikan lengkap
Ibu Kala 2
Bersalin Bayi Lahir Eksplorasi jalan lahir Observasi nadi, TD,
TFU, kontx tiap 15
Kala 3 Observasi nadi, TFU, menit pada 1 jam
Skrining risiko Plasenta Lahir kontx tiap 5 menit pertama dan tiap 30
Notifikasi mnt pada jam kedua
HPP saat admisi pada 15 menit
donor
Masase fundus pertama tidak
Sampel darah 15 detik MEOWS
Risiko ya
siap Nadi  100 Ruang
Rendah Kontraksi lembek Nifas
Kontraksi uterus
ya
tidak baik ya
Observasi HCU/ICU
ya tidak
Risiko
Medium Pemberian Evaluasi penyebab
uterotonika dan KBI Kamar Operasi
TXA Siapkan rujukan
tidak
ya ya Lanjut resusitasi
Risiko Kontraksi uterus Lanjut KBI
Tinggi baik Pertimbangkan tampon balon
Lakukan uterus
tidak RUJUKAN tidak Lakukan rujukan 46
 Nadi  100
Kontraksi lembek

47
Pemeriksaan sebelum transfer ibu postpartum/pasca HPP
ke ruangan nifas

SKOR RESPONS Pindah Ruang NIFAS

0 Observasi rutin
1-3 Observasi tiap 4 jam Tetap di Kamar Bersalin
4-5 Observasi per jam
Tim emergensi standby
6 Observasi kontinyu Pindah HCU/ICU
Tim emergensi standby

48
Pasca HPP
Pasca HPP

• Time-out pasca komplikasi

• Drill emergensi

• Follow up berdasar discharge notes

50
Preeklampsia Berat/Eklampsia
Pemahaman Konten: • Pengendalian tekanan

Pra-
Faktor Risiko
darah pada perempuan
dengan Hipertensi

kehamilan kronik
• Pengendalian
malnutrisi

• Skrining risiko
preeklampsia
• Penemuan kasus
antenatal awal
• Pengendalian
tekanan darah
• Tatalaksana PEB

• Tatalaksana PEB
• Kontrol tekanan
darah
Intranatal • Terminasi kehamilan
• Time-out post
komplikasi
• Drill emergensi

• Follow up
pasca PEB/E
postpartum menggunakan
discharge
notes

52
Teori Perubahan berdasarkan faktor pendorong kinerja yang berpengaruh dalam
penatalaksanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia
PRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS
Meningkatkan Skriing factor risiko PEB
identifikasi kasus PEB/E dengan buku KIA
Pemberian MgSO4 untuk
Meningkatkan stabilisasi mencegah/ tatalaksana
pra rujukan kejang
Menurunkan Penggunaan antihipertensi
CFR SPE/E di kombinasi dan atau
faskes peserta parenteral
QI kolaborasi
Tatalaksana SPE/E Terminasi kehamilan
(aterm) pada kasus PEB
secara optimal
dalam 24 jam
Terminasi kehamilan pada
kasus Eklampsia dalam 12
jam
Menurunkan re-admisi Dosis lengkap MgSO4
(dalam 45 hari) pada
kasus PEB/Eklampsia Follow up hingga 7 hari post
discharge
CHANGE SOLUTIONS
Semua ibu hamil diakukan
skriing factor risiko PEB pada
buku KIA pada kunjungan
pertama/TM1
Penggunaan Visit STOP
Penggunaan PERT
Drill emergensi PEB/E
Timeout PEB/E
Rujukan kasus PEB/E
kurang dari 6 jam
Pemberian MgSO4 hingga 24
jam pasca persalinan
Setiap ibu pasca PEB/E
diberikan discharge notes
RS berkomunikasi dengan
perujuk untuk pemantauan
post discharge
MEASURES
CFR PEB/E
Jumlah ibu dengan PEB
Jumlah ibu dengan Eklampsia
% ibu dengan PEB /E dirujuk
dalam waktu kurang dari 6 jam
% ibu H-aterm dengan PEB
yang dilakukan terminasi
dalam 24 jam dari diagnosis
ditegakkan
% ibu dengan eklampsia yang
dilakukan terminasi dalam 12
jam dari diagnosis ditegakkan
% SC due to PEB/E
% ibu dengan PEB/E yang
mendapat kunjungan rumah
dalam 7 hari setelah discharge
% ibu dengan PEB/E yang
dirawat kembali karena PEB/E
dalam kurun waktu 45 hari
setelah discharge
 % ibu hamil PEB yang dilakukan terminasi dalam 24 jam
90.00%

80.00%
80.00%
72.86% 72.29%
70.00%
62.26%
60.00%
54.55% 53.49% 55.00%
52.73%
50.00% 46.48% 46.58%
43.75% 42.42%
41.94% 40.91%
40.00% 38.67% 38.46%
35.82%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Mei 22 Juni 22 Juli 22 Agt 22 Sep-22 Okt 22 Nov-22 Des 22 Jan-23 Feb-23 Mar-23 Apr-23 Mei 23 Juni 23 Juli 23 Agt 23 Sep-23

% ibu hamil PEB yang dilakukan terminasi dalam 24 jam

Paket Implementasi Pencegahan Preeklampsia
Berat/Eklampsia
Penggunaan buku KIA:
Skrining Kesehatan oleh dokter

ONSET
56
PREEKLAMPSIA
Penggunaan buku KIA:
Skrining Kesehatan oleh dokter

ONSET
PREEKLAMPSIA
ONSET
57
PREEKLAMPSIA
 Skrining potensi risiko
preeklampsia/eklampsia
• Skrining awal: Saat ibu memeriksakan kehamilannya untuk yang pertama
kali, dilakukan oleh Dokter di FKTP

• Dokter harus memeriksa onset preeklamsia mulai uk 20 minggu di FKTP

• Pemberian Aspirin dan calsium 1500mg/hari untuk pencegahan

RUJUK

58
Paket Implementasi Penemuan Kasus Awal
 Ibu Hamil
ANC

Keluhan tanda
tidak Ambil nomer ANC di
bahaya/onset Tatalaksana
antrian ANC FKTP
preeklampsia di RS
ya
Skip antrian tidak
Stabilisasi pra
ya
Menuju meja rujukan:
PEB/Eklampsia
periksa terdekat Anti hipertensi
MgSO4

Quick check ya
dengan PERT IGD/
Mengkhawatirkan
NORMAL evaluasi segera
Berbahaya oleh dokter
tidak
Paket Implementasi Tatalaksana Preeklampsia
Berat/Eklampsia
Pada skrining potensi risiko preeklampsia positif
Ibu datang untuk
pemeriksaan
kehamilan

Kolaborasi erat tidak Terdapat tanda dan ya

ANC di FKTP gejala onset
preeklampsia
Periksa DOKTER

Aspirin
ya Calcium 1500mg
Skrining potensi
PEB/E positif Risiko PEB ANC di RS
LEMAH
tidak
Risiko PEB
Lengkapi data RUJUKAN
KUAT
dalam buku KIA diagnostik

Terdapat penyulit
medis
tidak Skrining ya
Penyulit Medis
Penyulit Obstetri Terdapat penyulit
Obstetri

62
Tindakan Preventif
- Mencegah timbulnya preeklamsia pada ibu dengan faktor risiko
- Mencegah perburukan pada ibu yang terdiagnosis preeklamsia

▪ Ca 1,5-2 g/hari
▪ Asupan Ca rendah
▪ Faktor risiko (+)
▪ Mencegah progresifisitas
▪ Asam Asetilsalisilat/Aspirin 80-160 mg/hari
▪ Ibu dengan faktor risiko
▪ Ibu dengan inisiasi hipertensi <20 mg

ACOG dan SMFM merekomendasikan aspirin dosis rendah dimulai

antara 12 minggu dan 28 minggu kehamilan (idealnya <16 minggu)
dan teruskan setiap hari hingga persalinan.

63
Prinsip Tatalaksana Preeklamsia
Persalinan tepat waktu: ↓ morbiditas-mortalitas ibu & bayi
• Optimalisasi kondisi ibu sebelum intervensi persalinan
• Tunda persalinan sampai paru janin matur
• Lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

Preeklamsia sangat progresif

• Manajemen konservatif bisa dapat membahayakan sehingga dibutuhkan
pengawasan yang ketat

64
Tatalaksana Preeklamsia
Segera Rujuk

Pertimbangkan Tindakan:
• Pengurangan stres, konseling ibu dan keluarga
• Penilaian keadaan ibu dan janin
• Terapi antihipertensi: sistolik ≥160/diastolik ≥110/MAP >125
• Pertimbangkan profilaksis kejang
• Pertimbangkan pemberian kortikosteroid
• Terapi mual, muntah, nyeri epigastrik
• Pertimbangkan waktu/cara persalinan Jangan Panik,
Tenang & Teliti65
Medikasi Anti Kejang
Magnesium Sulfat
Dosis Awal
• 4 g (sediaan 40%: 10 ml dilusi dalam 100 mL RL,
IV, dlm 15-20 menit)
Dosis Pemeliharaan
• 1 g/jam (sediaan 40%: 15 ml dilusi dalam 500 mL,
IV, 28 tetes/menit)
• Dosis terapetik 4,8-8,4 mg/dL
• Sampai 12-24 jam postpartum Selalu tersedia antidotum

Syarat Pemberian MgSO4 Calcium Gluconate

• 1-2 g, iv
• Produksi urin (100 ml/4 jam) • Selalu tersedia saat
• Reflek tendon (+) memberikan MgSO4
• Pernafasan (>12 kali/menit
66
Medikasi: Antihipertensi Antihipertensi diberikan bila:

Nifedipine • Sistolik ≥160/Diastolik ≥110 atau

• MAP >125

Methyl-Dopa Target tekanan darah:

• Sistolik 130-150 mmHg
• Diastolik 80-100 mmHg

Antihipertensi Akut Antihipertensi Rumatan

Penyekat Kanal Kalsium Simpatolitik bekerja sentral
• Nifedipine • Methyl-dopa
• relaksasi otot polos vaskular • 500 - 3000 mg, oral, terbagi dalam
• onset cepat jika digunakan regular 2 - 4 dosis
• 10 mg bid → 80 mg/h
67
Medikasi: Kortikosteroid
Pematangan Paru Janin

Umur kehamilan 24-34 mg

• Pengulangan setelah 1 minggu sejak
pemberian seri pertama
Dexamethasone (1 seri: 4 kali)
• 6 mg, intramuskular
• Diulang setiap 12 jam

68
 Algoritma
Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit
Mulai Trimester 2 di usia kehamilan 20 minggu

Ibu hamil >20 mg

O10 - Pre-existing HT
complicating pregnancy,
childbirth & puerperium
O13 – Gestational HT wo/
significant proteinuria
O11 – Pre-existing HT
O12 – Gestational edema R10 – Abdominal &
w/ preeclampsia
& proteinuria wo/ HT pelvic pain
O14 – Preeclampsia
 Manajemen Postpartum
Pemberian antihipertensi jika dibutuhkan

Pemberian MgSO4 rumatan sampai 12-24 jam

• Sesuai dosis jika hipertensi muncul saat postpartum

Pemberian anti nyeri diberikan jika diperlukan

• Menghindari terjadinya
• hipertensi tak terkontrol
• gangguan ginjal
• trombositopenia

Pemeriksaan tanda vital dan laboratorium

Monitoring tanda/gejala klinis

70
Paket Implementasi Pasca PEB/Eklampsia
Pasca PEB/E

• Time-out pasca komplikasi

• Drill emergensi

• Follow up berdasar discharge notes

72
Asfiksia Neonatorum
Pemahaman Konten:
Faktor Risiko Pra- • Tatalaksana anemia
secara agresif

kehamilan • Identifikasi penyakit

infeksi kronik

• Identifikasi risiko

antenatal maternal
• Identifikasi risiko
janin

• Manajemen kamar
bersalin
• Observasi

Intranatal persalinan yg
optimal
• Time out pasca
asfiksia
• Drill emergensi

• Follow up
pasca asfiksia
postpartum menggunakan
discharge
notes

74
 Teori Perubahan berdasarkan faktor pendorong kinerja yang berpengaruh dalam
penatalaksanaan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir
PRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS CHANGE SOLUTIONS MEASUREMENT

Partograf diletakkan dekat CFR pada asfiksia

Rujukan persalinan yang dengan ibu
Penggunaan partograf
tepat waktu INMR
Supervisi penggunaan
Meningkatkan identifikasi partograf % kala 2 yang diobservasi
awal risiko asfiksia menggunakan lembar khusus
Menurunkan jumlah
Skrining awal persalinan
bayi baru lahir % NB with asphyxia
Meningkatkan
dengan asfiksia Lembar observasi kala 2
Menurunkan manajemen kamar
kematian bayi bersalin % SC ai hipoksia janin
baru lahir Pelaksanaan IMD
karena asfiksia % Nakes (yang memberikan
Meningkatkan Penggunaan ceklis pertolongan pada bayi baru
pengorganisasian resusitasi bayi baru lahir lahir) melakukan drill resusitasi
Meningkatkan resusitasi neonatus neonatus satu kali per minggu
keterampilan Troli emergensi resusitasi
resusitasi Standar resusitasi Neo
Drill resusitasi bayi baru % BBL dengan asfiksia yang
neonatus Early CPAP mendapatkan VTP dalam 1
lahir
menit setelah lahir
Stabilisasi pra rujukan Penilaian menggunakan
neonatus denga asfiksia ceklis saat drill % BBL dengan asfiksia yang
mendapatkan T-piece
Time out pasca resusitasi resuscitator/C_PAP dalam 2
menit setelah lahir
 % bayi lahir dgn asfiksia
12.00%

10.70%

10.00% 9.90%

8.00%
8.00% 7.60%
6.90%
6.30% 6.30% 6.30%
6.00%
5.40%

4.40%
4.00% 3.90%

2.30%
2.00%
1.00% 1.20%
0.70%
0.20%
0.00%
Juli 22 Agt 22 Sep-22 Okt 22 Nov-22 Des 22 Jan-23 Feb-23 Mar-23 Apr-23 Mei 23 Juni 23 Juli 23 Agt 23 Sep-23 Okt 23

% bayi lahir dgn asfiksia

Paket Implementasi Identifikasi Risiko Maternal
dan Janin
78
 Ibu Alur Skrining Kebutuhan Resusitasi
Bersalin

Bayi RG SCN/
Skrining kebutuhan NICU
resusitasi saat admisi
Tim resusitasi ya
minimal 2 orang
Risiko ya Tim resusitasi tidak
Kelengkapan Bayi Resusitasi
Rendah kamar bersalin bugar neonatus
troli di cek ulang
tidak
Edukasi IMD
Risiko
Medium Standar Resusitasi
Notifikasi tim
 Tim kompeten
Tim resusitasi dg Perinatal
ya  Alat dalam troli
tidak lead SpA Informasi resusitasi siap dan
Risiko kepada keluarga lengkap
Tinggi  Radian warmer
Potensi rujuk dihidupkan saat kala 2
tidak
Paket Implementasi Manajemen Kamar Bersalin
Standar Manajemen Kamar Bersalin
ASESMEN PROSEDUR CATATAN
Persiapan sebelum setiap  Penolong persalinan mengkaji catatan Tetapkan risiko
persalinan kehamilan dan partograph kebutuhan resusitasi
Notifikasi tim yang
sesuai
 Berikan penjelasan kepada keluarga terkait
risiko bayi, prosedur IMD, asuhan neonatus
esensial
Persiapan peralatan Gunakan ceklis untuk memastikan peralatan Diperiksa setiap:
pertolongan bayi baru resusitasi selalu lengkap dan berfungsi terkait: - Pergantian shift
lahir  Radian warmer - Sehabis digunakan
 Balon mengembang sendiri untuk resusitasi
 Sungkup 3 ukuran Dipastikan ulang
 C-PAP kesiapan ini setiap mulai
 Kelengkapan troli emergensi neonatus lain memimpin meneran

81
Standar Manajemen Kamar Bersalin
ASESMEN PROSEDUR CATATAN
Persiapan tim Risiko Rendah: Untuk mengantisipasi
 Minimal 2 orang (di luar penolong keterbatasan tenaga
persalinan) dokter/bidan/perawat yang dokter di FKTP, dapat
kompeten melakukan resusitasi neonatus dilakukan upaya –
Risiko Medium dan tinggi: menotifikasi dokter
 Minimal 3 orang terdiri dari dokter, perawat ketika ibu dipimpin
dan bidan yang kompeten melakukan meneran, atau setiap
resusitasi neonatus lanjut, dengan dipimpin saat ditemukan DJJ
oleh SpA abnormal
Pengenalan segera  Partograf harus digunakan secara realtime
ancaman dan tanda-tanda  Pada saat kala2 – lakukan dan
hipoksia intrauterin dokumentasikan pemeriksaan DJJ segera
setiap setelah meneran, serta di dalam dan
di luar his

82
Standar Manajemen Kamar Bersalin
ASESMEN PROSEDUR CATATAN
Tatalaksana standar untuk  Radian warmer dihidupkan saat mulai - Hidupkan timer saat
bayi baru lahir memimpin meneran memulai resusitasi
 Periksa ulang semua alat dan bahan yang
diperlukan untuk melakukan resusitasi
 Kain untuk mengeringkan dan menutup
(pengganti) disiapkan, bila perlu
dihangatkan
 Lakukan langkah resusitasi sesuai algoritme
resusitasi
 Jika bayi bugar segera lakukan:
 Ukur suhu bayi
 Pasangkan topi/pastikan kepala
tertutup
 Asuhan neonatal esensial

83
Standar Manajemen Kamar Bersalin
ASESMEN PROSEDUR CATATAN
Tatalaksana lanjut pada  Lakukan langkah resusitasi sesuai - Buat laporan resusitasi
bayi yang tidak bernafas algoritme resusitasi dengan lengkap disertai
spontan  Pasang pulse oximeter catatan waktu
 Berikan dukungan nafas sesuai dengan - Lakukan briefing setiap
kondisi bayi setelah melakukan
 Berikan dukungan kontinu dengan resusitasi untuk
tekanan yang terkontrol mengenali: hal yang
 Pertahankan kehangatan sudah baik, hal yang
 Pastikan tercapai: gula darah >45, suhu perlu diperbaiki, dan hal
36,5 – 37,5, jalan nafas paten dengan yang tidak perlu
oksigenasi yang memadai, CRT <3detik, dilakukan (waste)
pemeriksaan lab yang diperlukan - Pastikan peralatan dan
dilakukan obat di troli emergensi
siap digunakan kembali

84
Paket Implementasi pasca Resusitasi
Pasca resusitasi neonatus

• Time-out pasca komplikasi

• Drill resusitasi

• Follow up berdasar discharge notes

86
Terima kasih