Diagnosis dan Tatalaksana

Hipertensi dalam Kehamilan

Manggala Pasca Wardhana

Maternal Fetal Medicine Division, ObGyn Department of Airlangga University
Airlangga University Hospital – Dr. Soetomo Hospital
Kematian Maternal di Indonesia
ASEAN Statistical Report on Millennium Development Goals 2017 Jakarta, ASEAN Secretariat, August 2017. Kementrian
Kesehatan RI.

31.90%
26.90%
Penyebab Kematian
18.50%

11.80%

5.00% 4.20%
1.70%

357
305 AKI di ASEAN (2015)
221 197 180 170
69 60
25 24 7
Kematian Maternal di RSUD Dr. Soetomo
Data RSDS 2019

Kematian maternal

22 (27%)
20 (25%)

10 (12%) 10 (12%)
PEB + 8 (10%)
PPCM
14(64%) 5 (6%)
4 (5%)
2 (2%)

n g sia a n sis ru an un i n
t u p ah p p a a s m la
n am r se t an to
i -
j a
kl r da a ki eg au ai
n
e pe y k l
p re p en
• 24 jam pertama • Keputusan medis
• Tanpa stabilisasi tertunda / tdk tepat
• Terlambat merujuk • Pengawasan (-)
Perjalanan Cara Ibu Meninggal???
• 62 kasus edema paru + PE dalam 2 tahun; 5.6% dari seluruh kasus PE
• > LOS, biaya 🡹 (81% ICU; 60% ventilator); 8% MMR (vs 3.5% tanpa edema paru)

Other Worldwide Reports:

Sibai (US)1 : 9 tahun 🡪 37 kasus

Matthys (Albania)2 : 2 tahun 🡪 24 kasus

Keepanaseri (India)3 :
7 tahun 🡪 55 kasus
Spektrum Preeklampsia

• Modifikasi faktor risiko

Deteksi dan Skrining dan
• Konseling Prakonsepsi
Prevensi Pencegahan
• Skrining PE, Doppler Ut. Art
Preeklampsia
• Low dose aspirin, kalsium
Tatalaksana Optimal
(seharusnya)
• ANC yang berkualitas
Diagnosis dini / • Diagnosis awal (TD, biomarker: Diagnosis dan
tatalaksana awal sFlt-1, PlGF) Tatalaksana
• Tatalaksana preeklampsia Preeklampsia

• Sistem rujukan tepat waktu

Kegawatdaruratan
Problem dan
Kurangi Kondisi
• Stabilisasi danyang adaawal
tatalaksana
dan perawatan
komplikasi / • Perawatan obstetrik intensif
Late
gagal presentation
organ of preeclampsia
• Minimalisasi kerusakan organ
Obstetrik Intensif
PREEKLAMPSIA
 Gangguan Aktivasi sel imun
pengenalan Perubahan
aloimun fetal Kemampuan invasi
regulasi sitokin
trofoblast menurun

Hipoksia
normal plasenta preeklampsia

RADIKAL BEBAS
• Prostacyclin 🡾 IUGR
• NO🡾 IUFD
DISFUNGSI ENDOTEL, • VEGF🡾
• Platelet agregation
• BBLR
VASOKONSTRIKSI, • Tromboxan 🡽 ROS🡽
HIPERTENSI • sFlt-1 🡽
Endothel
Smooth muscle

Trombositopeni Proteinuri Hematom CVA

Ekstravasasi cairan (edema) Peningkatan fungsi ginjal Peningkatan fungsi liver Eklampsia

Lam, C., Lim, K. & Karumanchi, A., 2005. Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction of Preeclampsia. Hypertens, 46, pp.1077-85.
Laresgoiti-Servitje, E., N, G.-L. & Olson, D., 2010. An immunological insight into the origins of preeclampsia. Hum Reprod Update, 16(5), pp.510-24.
Smith RA & Kenny LC. 2006. Review Current Thought on the Pathogenesis of Preeclampsia. The Obstetrecian & Gynaecologist, 8, pp.7-13
Cunningham, F. et al., 2014. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education.
1 2

3 4
Hipertensi dalam Kehamilan
Hipertensi Gestasional
‘New onset’ hipertensi mulai terjadi ≥ 20 minggu, tanpa disertai gangguan organ
(termasuk proteinuria) 🡪 hilang setelah 12 minggu post partum

Preeklampsia
‘New onset’ hipertensi mulai terjadi ≥ 20 minggu, disertai gangguan organ
(paling ringan: proteinuria)

Hipertensi Kronis
Hipertensi yang diketahui < 20 minggu, gangguan organ dapat terjadi pada
hipertensi kronis (tergantung derajat dan lama hipertensi kronis) 🡪 menetap
setelah 12 minggu post partum
Superimposed preeklampsia
Didapatkan perburukan tekanan darah > 20 minggu (jika sudah didapatkan
kegagalan organ), atau munculnya kegagalan organ yang baru > 20 minggu
Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Tranquili AL et al. The Classification, Diagnosis and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Revised Statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension.
2014
Preeklampsia
• Sindroma : lebih dari satu gejala (minimal dua)
• New onset hypertension (>20 minggu) dan gangguan fungsi organ
• Kriteria: (semua harus terpenuhi)
• Usia >20 minggu (new onset)
• Hipertensi (S ≥ 140 / D ≥ 90)
• Gangguan fungsi organ: Proteinuri (≥ 300mg/hr; 1+ dipstik), ATAU Gangguan
fungsi organ berat / komplikasi berat, yaitu:
• Trombositopeni (<100.000)
• Gangguan ginjal (SK > 1.1)
• Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ)
• Edema Paru
• Tanda Gejala neurologis (gx visus, nyeri kepala) 🡪 impending eklamsi
• Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo. ARDV)

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Tranquili AL et al. The Classification, Diagnosis and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Revised Statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension. 2014
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana Pre-eklampsia. 2016
Pemberian Antihipertensi

• Mencegah komplikasi serebrovaskuler

• Tekanan darah menurun ~ gangguan pertumbuhan janin
• Rekomendasi:
• Diindikasikan bila Sistole ≥ 160 atau Diastole ≥ 110
• Target: Sistole < 160 dan diastol < 110
• Pilihan pertama : nifedipine oral (short acting), hidralazin
parenteral, labetalol parenteral
• Alternatif : nitrogliserin, metildopa, labetalol oral
• Hati – hati memberikan antihipertensi pada kasus hipertensi
yang tidak berat
Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana Pre-eklampsia. 2016
Preeklampsia Berat
(dengan gejala berat)

• Preeklampsia dimana terjadi Gangguan fungsi organ berat /

komplikasi berat, yaitu:
• Hipertensi Berat (Severe Hypertension) (S ≥ 160 / D ≥ 110)
• Trombositopeni (<150.000)
• Gangguan ginjal (SK > 1.1)
• Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ)
• Edema Paru
• Tanda Gejala neurologis (gx visus, nyeri kepala) 🡪 impending eklamsi
• Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo. ARDV)

Recent update
• Tidak ada preeklampsia ringan
• Kuantitas proteinuri tidak menjadi derajat pemberat preeklampsia

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Tranquili AL et al. The Classification, Diagnosis and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Revised Statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension.
2014
Quiz…
Pasien kontrol ANC normal. Datang ke VK 28 minggu dengan…

🞥 TD 140/90, proteinuri (+1) 🡪 Preeklampsia

🞥 TD 180/120, proteinuri (+4) 🡪 Preeklampsia Berat

🞥 TD 140/90, proteinuri (+4) 🡪 Preeklampsia

🞥 TD 160/70, proteinuri (+1) 🡪 Preeklampsia Berat

🞥 TD 150/100, proteinuri (-) 🡪 Hipertensi Gestasional

🞥 TD 170/100, proteinuri (-), trombosit 90.000 🡪 Preeklampsia Berat

🞥 TD 140/90, proteinuri (-), serum kreatinin 1.3 🡪 Preeklampsia Berat

🞥 TD 140/90, proteinuri (-), impending eklamsi 🡪 Preeklampsia Berat

Apa yang dapat kita lakukan?
pada Preeklampsia

• Preeklampsia dapat diprediksi dan dicegah

• Layanan primer tidak merawat preeklampsia, melainkan
melakukan skrining secara aktif terhadap risiko terjadinya
preeklampsia
• Berikan aspirin dosis rendah dan kalsium pada wanita hamil
normal dengan skrining preeklampsia positif
• Lakukan ANC yang baik dan berkualitas
• Deteksi dini terjadinya preeklampsia dengan evaluasi
tekanan darah (TD ≥ 140/90) dan proteinurin (≥ 1+)
• Jangan takut memberikan MgSO4 jika didapatkan indikasi
dan syarat terpenuhi
Skrining Preeklampsia
• Anamnesis

• Faktor risiko moderate: (min. 2 positif 🡪 skrining (+))

1. Riwayat keluarga Preeklampsia (3x)
2. Primigravida (2.9x), primitua sekunder (3x)
3. Umur diatas 35 tahun (1,7 x)
• Faktor risiko tinggi: ( 1 positif 🡪 skrining (+))
1. Riwayat hipertensi dalam kehamilan (7x)
2. Hipertensi kronis
3. Diabetes mellitus (3.6x)
4. Kehamilan kembar (2.9x)
5. Penyakit autoimun (contoh: SLE) (9.7x)
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005;330:549-50.
LeFevre ML. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation
Statement. Ann Intern Med. 2014; 161:819-826
Prevensi Preeklampsia
• Aspirin dosis rendah (Aspilet 75 – 150 mg)
🡪 24% reduksi preeklampsia (RR 0.76)
🡪 Number needed to prevent: 1 / 42
🡪 14% reduksi persalinan preterm (RR 0.86) 🡪 PE menurun
🡪 Terbaik jika diberikan sebelum usia hamil 20 minggu
• Kalsium minimal 1 gram / hari
🡪 Hanya berguna pada daerah dengan asupan kalsium rendah
🡪 Penurunan risiko preeklampsia (RR 0.45)
🡪 Reduksi persalinan preterm (RR 0.76) 🡪 PE menurun
• Tirah baring dan Antioksidan 🡪 tidak bermakna
T Stampalija, G Gyte, Z Alfirevic. Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome. Cochrane database of systematic review. 2010(9).
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cohrane
database of systematic reviews. 2010 (8).
T Stampalija, G Gyte, Z Alfirevic. Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome. Cochrane database of systematic review. 2010(9).
Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cohrane
database of systematic reviews. 2010 (8).
 Skrining Preeklampsia
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Riwayat Khusus Doppler
1. Riwayat keluarga preeklampsia 1. Riwayat hipertensi pada Velocimetry Arteri
2. Primigravida kehamilan sebelumnya Uterina (≥16
3. Usia ≥ 35 tahun 2. Kehamilan multipel minggu) ***
4. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 3. Memiliki hipertensi kronis 1. Peningkatan
Berat badan / (Tinggi badan)2 4. Memiliki kelainan ginjal resistensi (RI >
≥ 30 Kg/m2 atau Obesitas 5. Memiliki Diabetes Mellitus 0.58) dan atau
5. Mean Arterial Pressure { (sistolik + 2x 6. Memiliki penyakit autoimun 2. Notching (+)
Diastolik) / 3 } ≥ 90*
6. Roll Over Test (perbandingan diastolik
miring kiri dan posisi telentang ≥ 15
mmHg**

2 hasil (+) 1 hasil (+) 1 hasil (+)

Mulai usia kehamilan 12 hingga 28 minggu segera berikan:

• Low Dose Aspirin 1 x 75 – 150 mg per hari sampai dengan 36 minggu atau 7 hari
sebelum persalinan
• Kalsium minimal 1 gram per hari *
ANC yang Baik
Diagnosis Dini Preeklampsia

NS Korotkoff :
K 1 and K 5

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana Pre-eklampsia. 2016
 Usia Kehamilan < 20 minggu Hipertensi Kronis 🡪
TD ≥ 140 / 90 rujuk (poliklinis)

TD ≥ 140/90 dan proteinuri (-)

Negatif
HT Gestasional 🡪 Rujuk (poliklinis)

Usia Kehamilan TD ≥ 140/90 dan proteinuri (+)

Cek
≥ 20 minggu Preeklampsia / tanpa gejala berat
Proteinuri
TD ≥ 140 / 90 🡪 Rujuk (poliklinis)
Positif
TD ≥ 160/110 dan proteinuri (+)
(+1/2/3/4)
PEB / Preeklampsia dengan gejala
Remember Your berat 🡪 Rujuk SEGERA (Kamar
Bersalin)
Competence… 🡪 Berikan SM (MgSO4) (loading dose)
sebelum merujuk
1. Jika Didapatkan tanda – tanda Persalinan:
• Diperkirakan tidak segera lahir 🡪 Rujuk SEGERA (kamar bersalin)
• Diperkirakan akan segera lahir 🡪 Lakukan Persalinan, Rujuk SEGERA (kamar bersalin) setelah
persalinan, lanjutkan magnesium sulfat (maintenance dose) sesuai prosedur jika didapatkan PEB
2. Pemeriksaan dasar minimal yang dilakukan di faskes primer jika didapatkan TD ≥ 140 / 90 adalah
pemeriksaan proteinurin. Jika didapatkan sarana laboratorium yang adekuat maka dapat diperiksakan
laboratorium yang diperlukan untuk menentukan diagnosis dan derajat berat preeklampsia
Penatalaksanaan
Preeklampsia Berat – Eklampsia

• Pasang Infus, berikan RL / D5% (lifeline

7tts/mnt) dan kateter
• Injeksi SM untuk mencegah kejang
• Antihipertensi
• Jika terjadi Eklampsia
• Pertahankan ABC
• Cegah aspirasi, tidur miring, tongue spatel
• Berikan injeksi SM untuk terapi kejang
• Rujuk RS terdekat
Magnesium Sulfat
• Zat aktif: Mg2+ 🡪 sebagai inhibitor kompetitif Ca2+ dan dapat
menempati reseptor NMDA
• Sediaan di Indonesia: 20% dan 40%, di LN bisa hingga 50%
• Kemasan tidak Bakteriostatik: sekali pakai 🡪 buang !!!
• Pemberian:
1. Oral: dosis tidak dapat diprediksi
2. Parenteral
◆ Intravena: berikan dalam konsentrasi ≤ 20%
🡪 Jika lebih pekat: mudah toksisitas dan hipermagnesemia
◆ Intramuskuler: bisa diberikan hingga konsentrasi 50%
🡪 Penyerapannya lambat
 Sediaan Magnesium Sulfat di
Indonesia

MgSO4 40%, 25cc 1%: MgSO4 20%, 25cc

1gram/100cc
40 gram / 100cc 20 gram / 100cc
25 cc 🡪 10 gram 25 cc 🡪 5 gram
Apakah MgSO4 Aman ?

MgSO4 vs placebo 🡪 Perinatal death Sibai, 2005

• Aman dalam dosis terapetik

• Tidak berhubungan dengan kejadian hipokalsemia dan
hipermagnesemia
• MAGPIE, magNET, ACTOMgSO4 🡪 efek samping negatif neonatal
dan anak minimal, efek positif: penurunan cerebral palsy
• Tidak meningkatkan waktu induksi dan angka SC
• ~ obat lain: nifedipin (potensiasi terapi hipertensi, belum ada kasus
efek samping hipotensi)
Cochrane. 2010. Alternative Magnesium Suphate Regimens for Women with Pre-eclampsia and Eclampsia (Review)
Sibai. 2005. Magnesium Sulfate Prophylaxis in Preeclampsia: Evicence From Randomized Control Trial. Clinical Obstetrics and Gynecology
The Magpie Trial Collaboration Group. 2002. Do Women with Preeclmapsia and their babies, benefit from magnesium sulphate?. The Lancet
Farmakokinetik MgSO4

• Onset : IV, immediate;

IM, 1 jam
• Duration : IV, 30 min;
IM, 4 jam

Cunningham, F. et al., 2014. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education.
A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier)
Loading dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
• Injeksi 10g im (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g
(12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri
Maintenance Dose
Injeksi 5g im (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam

B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier)

Initial Dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam
Atau dilanjutkan Infusion Drip *
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit)

C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO 4

Tambahan 2g iv bolus (MgSO4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan
5cc aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri
diazepam
*Mudah namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik
Berikan MgSO4
seseuai syarat dan indikasi

Indikasi
1. Jika terjadi kejang / eklampsia 🡪 untuk menghentikan kejang
(sekaligus dilakukan stabilisasi)
2. Pada kasus preeklampsia berat 🡪 untuk mencegah agar tidak terjadi
kejang

Syarat (wajib dipenuhi)

• Frekuensi napas ≥ 12x / menit
• Refleks Patella (+)
• Produksi urin > 100cc / 4 jam
• Tersedia antidotum (kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc)
Evaluasi tiap jam pada continuous infusion (syringe pump, infusion pump) dan tiap
sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten intramuskular

Cunningham, F. et al., 2014. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education.
Jika ada edema paru….
Stabilisisasi maternal, kurangi
cairan paru 🡪 obstetric plan
• Call for Help; multidisiplin
• Elevasi dada-kepala
• Suplementasi O2 (masker 🡪
NIV 🡪 invasive ventilation)
• Furosemid (20-80mg 🡪 30-60
min, dapat ditingkatkan hingga
max dose 120mg/ 1 jam);
penggantian kalium
• Restriksi cairan dan natrium
• Observasi ketat and monitoring
• Antihipertensi
• MgSO4
• Refrakter 🡪 ICU
Dennis A, Solnordal C. Acute pulmonary oedema in pregnant women. Anaesthesia. 2012; 67: p. 646-69.
Baird, A., 2010. Acute pulmonary edema - management in general practice. Aust Fam Phsycian, 39(12), pp.910-4.
Tatalaksana
Preeklampsia & Hipertensi Gestasional

Hipertensi Gestasional & Preeklampsia

Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Perawatan poliklinik
• Kontrol 2 kali per minggu
• Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru) Terminasi
~ 1B Kehamilan
• Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu, untuk
HT gestasional tambahkan pemeriksaan UL ~ 1B
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2
kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu) ~ 2C

Perburukan kondisi 🡪 Preeklampsia

Protokol Preeklampsia Preeklampsia Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana Pre-eklampsia. 2016
Tatalaksana
Hipertensi Kronis
Hipertensi Kronis

Usia Kehamilan < 38 mgg Usia Kehamilan ≥ 38 mgg

Perawatan poliklinik
• Kontrol 2 kali per minggu
• Evaluasi gejala preeklampsia dan proteinurin setiap kontrol
• Cek laboratorium (UL, trombosit, serum kreatinin, albumin, Perburukan
Terminasi
AST/ALT) setiap minggu maternal &
Kehamilan
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin
janin (NST dan USG) 2 kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin
setiap 2 minggu) Didapatkan HT kronis
• Pemberian antihipertensi:
tanda superimposed
1.Riwayat antiHT sebelumnya (-), diindikasikan jika TD≥160/110 preeklampsia preekampsia
2.Riwayat antiHT sebelumnya (+), lanjutkan dengan jenis obat
yang sesuai dan aman (metildopa ~ lini 1 dan atau nifedipin ~ lini
Tatalaksana
2)
Preeklampsia

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013: Washington
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana Pre-eklampsia. 2016
Tatalaksana
Preeklampsia Berat
Tatalaksana
Preeklampsia Berat
Satu Pilar tidak optimal
Safe Motherhood runtuh…
Terima Kasih