Ventilator Dasar

Fathy Z Pohan
PCICU RSJPD Harapan Kita
2019
 Quiz 1
• Ruang rugi (death space) merupakan bagian alveolus yang kaya
oksigen, namun tidak mendapat aliran darah (B/S) seperti terlihat
B
pada gambar ....

Gambar A Gambar B
Ruang Lingkup
• Mekanisme pernapasan, ruang rugi dan pirau
• Karakteristik ventilator tekanan positif
• Mekanika gas
• Grafik ventilator
• Modus ventilator
• Pemantauan pada anak dengan ventilator
• Penyapihan
Pernapasan normal

Mekanisme
• Otot napas berkontraksi (diafragma
interkostal)  Vol rongga thoraks >> 
Tek <<  aliran udara masuk (INSPIRASI)
• Relaksasi otot napas  V <<  P>> 
udara keluar (EKSPIRASI)
• Pertukaran gas: alveoli, TIDAK di saluran
napas (RUANG RUGI Anatomis)
• Vol tidal = vol gas keluar masuk sistem
pernapasan
• Ventilasi semenit = Vol tidal X RR

Ruang Rugi dan Pirau

Karakteristik ventilator tekanan positif
• INSPIRASI  udara masuk ke sistem
pernapasan melalui tekanan postif dari mesin
ventilator
• Pemicu: mesin atau pasien
• Batasan (limit): volume dan tekanan
• Perubahan siklus napas (time limit, tekanan,
volume)
Mekanika gas
• Elastance
• Kemampuan benda kembali ke bentuk semula setelah
berubah akibat tekanan
• Compliance >< elastance (kemudahan paru
mengembang)

• Resistance
• Faktor fisik dalam saluran napas yang menghambat aliran gas
• Pada aliran laminar  selisih tekanan (DRIVING PRESSURE)
dibagi aliran udara

• Time constant =kebutuhan waktu untuk terjadinya

perubahan tekanan dan volume
• Time constant = C x R
Mekanika gas (2)
• Volume tidal
• PIP
• PEEP
• Ventilasi
• Ventilasi semenit (alveolar)
• Oksigenasi
• Fraksi inspirasi oksigen (FiO2)
• Mean Airway Pressure
Grafik ventilator
• Grafik Skalar
• Tekanan-waktu (P-t)
• Aliran-waktu (F-t)
• Volume-waktu (V-t)

• Grafik Loop
• Volume-tekanan (V-P loop)
• Aliran-volume (F-V loop)
Grafik skalar
Volume-targetted Pressure-targetted

A: awal inspirasi
C: flow inspirasi puncak
D: tekanan puncak inspirasi
E: jeda inspirasi (plateau)
F: akhir plateau
Dhaliwal MS et al. J Pediatr Crit Care. 2015;2:67-84
G: awal-akhir ekspirasi
Analisis grafik skalar

Resistensi ↑ =
kelainan obstruktif

Komplians ↑ =
kelainan restriktif

Assisted mode volume targetted ventilation

Dhaliwal MS et al. J Pediatr Crit Care. 2015;2:67-84
Analisis grafik skalar

Dhaliwal MS et al. J Pediatr Crit Care. 2015;2:67-84

Grafik Loop
• < or > inflection point  komplians
menurun
• <: atelektasis
• >: overdistensi
• C: no inflection point  Vt normal,
resistensi normal
• D: lower inflection point  PEEP
inadekuat
• E: upper inflection point = beaking
 overdistensi
• F: resistensi>>
Buckley D et al. Invasive Respiratory Support. clinicalgate.com
Grafik Loop

Leak

Dhaliwal MS et al. J Pediatr Crit Care. 2015;2:67-84

Cycling and Trigger
• Cycling
• Mekanisme perubahan antara inspirasi & ekspirasi pada ventilator
• Time-based
• menentukan RR dan I:E rasio. Contoh: RR 20x/menit dengan rasio I:E 1:2 akan
menghasilkan Tinsp 1 detik dan Teksp 2 detik
• Flow-based
• untuk assisted mode spt PS, fow cycling digunakan untuk menghentikan
inspirasi dan memulai ekspirasi
• Terminasi inspirasi pada saat Peak inspiratory flow turun (0-25%)
• Trigger
• Mekanisme napas spontan pasien dapat dideteksi mesin ventilator
• Flow lebih sensitif daripada pressure
• Autotrigger:
• bukan oleh usaha napas pasien
• Leak, air pada sirkuit, detak jantung prominen, gerakan pasien
Quiz 2
• Apa kesimpulan Anda dengan melihat grafik ini?

A B C
leak Auto PEEP leak
Modus dasar ventilator
• Controlled
• True controlled: tidak ada trigger dari
pasien
• Assist-control: masih ada trigger dari
pasien
• Supported (assisted-spontaneous)
• Pemicu: pasien
• Ventilator membantu dengan tekanan
tertentu
• Spontaneous atau CPAP
• Pernapasan oleh pasien sendiri
• Ventilator memberi tekanan kontinyu
(PEEP)
Modus kontrol
• Mengatur semua kerja napas (trigger, flow, cycling)
• Indikasi:
• Kelumpuhan otot napas
• Dalam pnegaruh anestesi
• Pengaturan kadar CO2 & O2 (cedera otak, hipertensi pulmonal, dll)
• PC: target tekanan inspirasi maksimal ditentukan
• VC: target volume tidal ditentukan
• Assist controled: memberikan kemungkinan pasien memicu napas
tambahan
Modus Intermitten mandatory ventilation
(IMV)
• Indikasi
• Pasien yang dapat bernapas spontan, namun belum efektif
• Sebagian oleh pasien, sebagian oleh mesin
• Sering menimbulkan ketidaksesuaian (asinkroni)
saat ini digunakan SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)

• SIMV
• Napas pasien diselaraskan dengan mesin
• Sering dikombinasi dengan modus lain (PS)
Keuntungan dan kerugian berbagai modus
ventilator
Pengaturan awal dan
penyesuaian
Parameter dasar
• Fraksi inspirasi O2 (FiO2): tergantung kasus dan target SpO2
• RR, IT, ET, & rasio I:E
• RR tergantung umur dan jenis penyakit
• IT: neonatus 0,35-0,6 s, >2thn 0,85 – 1 s
• Tergantung Time constant, ganguan komplians TC << RR>>, gangguan obstruktif
TC >> RR <<
• Volume tidal
• Umumnya 5-8 mL/kg
• 2x ruang rugi (2x 2,2 mL/kg)
• Penyesuain dgn AGD
• Normal: 8 – 10 mL/kg, Penyakit neuromuskular: 12 mL/kg, ARDS <6 mL/kg
Parameter dasar
• Peak inspiratory pressure (PIP)
• Besarnya PIP tergantung dari komplians paru
• PIP berpengaruh pada PaO2 (perannya pada MAP) dan PaCO2 (perannya
ventilasi alveolar)
• Positive end expiratory pressure (PEEP)
• Set awal: 4 – 8 cmH2O
• Manfaat: > tek alveolar, reekspansi area atelektasis, mendorong cairan keluar
alveoli, menurunkan preload dan afterload LV
• Kerugian: barotrauma, <<venous return,
Penyesuaian ventilasi
• PaCO2 berbanding terbalik dengan MVe (ventilasi semenit)
• Parameter yang dapat diubah
• RR

• ET
Penyesuaian oksegenasi
• FiO2
• PEEP (perannya pada MAP)
• PIP (perannya pada MAP)
• IT (perannya pada MAP)
Penyebab PIP Meningkat

Dhaliwal MS et al. J Pediatr Crit Care. 2015;2:67-84

Quiz 3
• Bagaimana penyesuaian ventilator terhadap hasil AGD ini? Jelaskan!
Quiz 4
• Apa saja yang menyebabkan resistensi jalan napas meningkat?
• Apa saja yang menyebabkan komplians paru menurun?
Pemantauan pada anak dengan ventilator
• Interaksi pasien-ventilator
• Tanda dan gejala asinkroni: takipnea, NCH, retraksi, berkeringat, abdominal
paradox, takikardia, sianosis
• Grafik skalar
• Analisis gas darah
• Pemantauan non-invasif
• SpO2
• Kapnograf (ET CO2)
• Transcutaneus PO2 dan PCO2
• Pendekatan D-O-P-E saat perburukan
• Displacement, obstruction, pneumothorax, equipment failure
Penyapihan ventilator
Metoda

• T-piece dengan O2 aliran tinggi.

• Dimulai dengan beberapa kali @ 5-10 menit s.d mampu 1-2 jam  EKSTUBASI
• (-): butuh waktu & petugas terampil
• Modus SIMV diturunkan bertahap
• SIMV PS
• RR diturunkan bertahap, demikian juga PS
• Jika RR minimal dan PS 6-8  ekstubasi
• T piece single daily trial
• PSV (pressure support ventilation) dengan ERT (extubation readiness test)
Protokol PSV
• Turunkan PS tiap 4 jam dgn target VT 5-7 mL/kg
• Lakukan ERT bila PS <16 selama 2 jam pasien dapat mentoleransi
• SpO2 >95% (PEEP <5 cmH2O dan FiO2 <50%
• RR normal sesuai usia
• Bila ERT gagal, kembalikan PS semula
Protokol ERT
• Turunkan FiO2
• Turunkan PEEP hingga 5 cmH20
• Bila berhasil SpO2>95%, gunakan mode PSV dengan tekanan minimal
sesuai ukuran ETT
• 3,0 – 3,5 : 10
• 4,0 – 4,5 : 8
• >5: 6
Faktor yang mempersulit penyapihan
• Lung water berlebihan
• PEEP tinggi
• Sedasi berlebihan
• Hipertensi pulmonal
• Disfungsi diafragma
• Inflamasi trakea
• Lainnya: gizi buruk, penyakit neurologis, dll)
Ekstubasi
• Berhasil  >48 jam napas spontan
• Kegagalan dini  reintubasi <6 jam
• Kegagalan menengah  6-14 jam
• Kegagalan lanjut  24-48 jam
Quiz 5
• Sebutkan pemantauan pada anak dengan ventilator
Terima Kasih