LOGO STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FAKTOR PENYEBAB KLAIM PENDING ASURANSI KESEHATAN

PADA RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT OTAK
DR. Drs. M. HATTA BUKITTINGGI
TAHUN 2024

Nama : Annisa Putri lauren

Nim : 2006003

Pembimbing : Masdalena, M. Kes

Penguji I : Chamy Rahmatiqa, MPH
Penguji II : Nurul abdillah, M.Kom

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 1 PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan
Manfaat
Ruang lingkup

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Latar Ruang
BAB 1 Tujuan Manfaat
Belakang Lingkup
Latar Belakang

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah program pemerintah yang mempunyai tujuan untuk memberikan kepastian jaminan
kesehatan yang menyeluruh bagi setiap penduduk Indonesia, agar hidup sehat, produktif, dan sejahtera. Program JKN diselenggarakan
oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). (Faik, Sylvia, Sherl, 2021)

Klaim adalah tagihan atau tuntutan atas sebuah imbalan dari hasil layanan yang diberikan. Dalam hal ini klaim rumah sakit
terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan imbalan atas jasa layanan yang diberikan rumah sakit melalui tenaga kerjanya baik dokter,
perawat, apoteker dan lain-lain atas kepada peserta BPJS Kesehatan yang berobat atau dirawat di rumah sakit. Pengajuan klaim rawat
jalan ke BPJS Kesehatan harus menggunakan formulir verifikasi rawat jalan dan berkas klaim individual pasien dengan diagnosa
merujuk pada ICD 10 atau ICD 9 CM (Dumaris, 2017).

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Latar Ruang
BAB 1 Tujuan Manfaat
Belakang Lingkup
Latar Belakang

Berdasarkan hasil pengamatan Salah satu penyebab klaim pending rawat jalan adalah kode prosedur tindakan yang tidak sesuai dengan
ICD 9, kode diagnosis sekunder yang tidak ditambahkan dan hasil pemeriksaan prosedur tindakan yang tidak dilampirkan pada saat
pengklaiman. Ketidaklengkapan berkas membuat klaim rawat jalan BPJS Kesehatan tidak bisa dilakukan grouping sehingga terjadi
penundaan (pending) klaim oleh BPJS Kesehatan.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Latar Ruang
BAB 1
Belakang
Tujuan Manfaat
Lingkup
Tujuan
1. Tujuan Umum
Secara umum tujuan penulisan Laporan PKL IV ini adalah untuk mengetahui faktor penyebab klaim pending
Asuransi Kesehatan Pada Rawat Jalan di Rumah Sakit Otak Dr. Drs. M.Hatta Bukittinggi.

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui prosedur pembayaran asuransi kesehatan di Rumah Sakit Otak Dr. Drs. M.Hatta Bukittinggi.
b. Mengetahui prosedur billing system di Rumah Sakit Otak Dr. Drs. M.Hatta Bukittinggi.
c. Mengetahui penyebab klaim pending rawat rawat jalan di Rumah sakit otak DR.Drs.M.Hatta bukitinggi

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Latar Ruang
BAB 1 Tujuan Manfaat
Belakang Lingkup
Manfaat
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan data, informasi dan tindakan penyelesaian terhadap masalah yang terjadi sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi.
2. Bagi Akademik
Sebagai bahan pertimbangan bagi akademik dalam mengembangkan dan menyesuaikan materi yang didapat dibangku perkuliahan
dengan kondisi yang ada di Rumah Sakit sehingga pedoman pembuatan laporan praktek kerja lapangan selanjutnya. Bagi Penulis
Penelitian ini dijadikan sebagai pengalaman penelitian langsung dan alat pengajaran untuk menerapkan informasi yang dipelajari
dalam kuliah.
3. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan untuk mendapatkan pengetahuan dan wawasan guna mengembangkan imu pengetahuan yang telah dimiliki dan
dipelajari dibangku perkuliahan.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 JUDUL PENELITIAN
STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Latar Identifikasi Ruang

BAB 1 Manfaat
Belakang Masalah Lingkup
Ruang Lingkup

Praktik Kerja Lapangan (PKL) IV yang dilaksanakan penulis yang merupakan mahasiswa DIV Manajemen Informasi Kesehatan
STIKes Syedza Saintika Padang. PKL IV dilakukan guna untuk memenuhi tugas di semester 7 dan unuk menambah wawasan dan
pengetahuan penulis agar lebih mudah memahami materi yang diberikan dari kampus dan sapat membandingkannya. Kegiatan PKL IV
ini dilaksanakan dalam kurun waktu 1 Bulan ( 05 Februari – 05 Maret 2024 ) di lakukan di Rumah Sakit Otak DR.Drs.Hatta
Bukittinggi. Disana penulis ditempatkan pada Bagian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Pendaftaran Pasien Rawat Inap, Pendaftaran
Pasien IGD, Filling, Casemix Dan Bagian Pelaporan.
Adapun materi Manajemen rekam medis dan informasi Kesehatan meliputi : manajemen rekam medis di RS, KKPMT, Sistem
informasi ruamh sakit (SIMRS)

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Rekam Medis
Klaim
Pending klaim
Asuransi kesehatan
Ina-CBGS
Billing sistem

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Rekam
BAB 2 Koding Icd-10
Medis
Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut (Hatta, 2013), Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Rekam
BAB 2 Koding Icd-10
Medis

1. Klaim

Klaim merupakan pengajuan hak tanggungan kepada penanggung dilakukan oleh tertanggung untuk memperoleh haknya berupa
uang pertanggungan berdasarkan kesepakatan yang telah dibuat. Dapat diartikan bahwa klaim merupakan suatu proses pengajuan oleh
peserta kepada perusahaan asuransi untuk mendapatkan uang pertanggungan kerugian setelah peserta melakukan beberapa kewajiban
untuk melakukan klaim, berupa pembayaran iuran yang sesuai dengan kesepakatan.

2. Pending Klaim

Klaim Pending yaitu pengembalian klaim dimana belum ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan terkait kaidah koding maupun medis
(dispute klaim), namun penyelesaian dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan (Peraturan BPJS Nomor 7
Tahun 2018).

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Rekam
BAB 2 Koding Icd-10
Medis

3. Asuransi Kesehatan
asuransi adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikat diri kepada seorang tertanggung dengan menerima
suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tidak tentu.

4. Pengertian INA-CBGS
sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip atau sama dan
penggunaan sumber daya atau biaya perawatan yang mirip atau sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software
grouper. Sistem tersebut menggunakan aplikasi bernama INA CBGs.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Ina- Verifikasi
BAB 2 Casemix Klaim
CBG’S

5. Billing System
Sistem billing merupakan aplikasi dan sistem yang diterapkan pada Rumah sakit yang dapat membantu seluruh layanan
rumah sakit dalam pengelolaan data. Sistem memberikan kemudahan untuk akses online melalui situs web atau aplikasi. Ini
mempermudah pendaftaran pasien, jadi tidak perlu langsung ke rumah sakit untuk proses pendaftaran. Sistem ini memudahkan
petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. (Laksmi, 2015).

6. Faktor-faktor Pengelolaan yang Dapat Menyebabkan Pending

a. Man (Manusia)
Man atau Sumber Daya Manusia dalam kegiatan manajemen f
Rendahnya komunikasi yang baik dan efektif dapat menyebabkan kesalahpahaman dalam mempresepsikan sehinga perlu meningkatkan kualitas
komunikasi antar petugas.
b. Money (Uang)
Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di rumah sakit agar terciptanya pelayanan yang baik
dan cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana di rumah sakit tidak memenuhi dalam pengadaan pendukung, seperti sarana
prasarana yang dapat mengakibatkan terjadinya missfile semakin tinggi.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Rekam
BAB 2 Koding Icd-10
Medis

c. Material (Bahan)
Bahan adalah suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam pelaksanaan sistem
pelayanan kesehatan yang di butuhkan di fasilitas kesehatan. Penggunaan kembali berkas rekam medis inaktif
pasien tidak boleh digunakan lagi sebagai alat pelayanan pasien.
d. Method (Metode)
Metode atau tau cara bisa diartikan sebagai sarana atau alat manajemen karena untuk mencapai tujuan harus
menggunakan metode atau cara yang efektif dan efisien, di analisis ini yang dilihat sistem penjajaran,
penomoran dan SOP yang dipakai (Wati, 2019).
e. Machine (Alat)
Machine adalah teknologi yang digunakan untuk membantu dalam pengoperasian pekerjaan. Machine
merupakan alat yang digunakan untuk memberi kemudahan atau menghasilkan keuntungan yang lebih besar
serta menciptakan efisiensi kerja (Rusdarti, 2018).

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Ina- Verifikasi
BAB 2 Casemix Klaim
CBG’S

7. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah yang Terkait dengan Kesehatan dan Tindakan Medis

Sistem klasifikasi penyakit adalah suatu sistem pengelompokan/kategori satuan penyakit (morbid entities) berdasarkan suatu kriteria
yang disepakati bersama. Dengan demikian sistem klasifikasi penyakit merupakan standarisasi kondisi/tindakan medis ke dalam suatu
kelompok tertentu. Koding klinis atau koding medis adalah suatu kegiatan yang mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur
medis dan masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi suatu bentuk kode, baik numeric atau alfanumerik, untuk memudahkan
penyimpanan, retrieval dan analisis data (Garmelia, Elise, dkk, 2017:82-83).

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 3 HASIL PENGAMATAN

Gambaran Umum Rumah Sakit
Sistem Organisasi Rumah Sakit

Struktur Organisasi Instansi Rekam Medis

Rumah Sakit
Manajemen Rekam Medis di Rumah Sakit

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Gambaran Sistem Organisasi Struktur Organisasi Manajemen rekam

BAB 3 Umum Rumah Rumah Sakit Instansi Rekam Medis medis di Rumah
Sakit Rumah Rumah Sakit Sakit

Gambaran Umum Rumah Sakit

Rumah Sakit Nasional Bukittinggi (RSSN Bukittinggi) Berasal Dari Rumah Sakit Swasta Yang Dikelola Oleh Yayasan
Baptis Indonesia Dengan Nama Rumah Sakit Immanuel Bukittinggi Didirikan Pada Pada Tahun 1978. Berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 365/Menkes/Sk/VII/1982 tanggal 12 Februari 1982.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Struktur Struktur Struktur

Gambaran Struktur Organisasi Instansi Manajemen rekam
Sistem
Sistem Organisasi
Organisasi
BAB 3 Umum Rumah
Rekam Medis
Rumah Sakit
Rekam Medis Rumah medis di Rumah
Sakit Sakit Sakit
Sakit
Sistem Organisasi Rumah Sakit

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Gambaran Sistem Organisasi Struktur Organisasi Manajemen Rekam

BAB 3 Umum Rumah Rumah Sakit Instansi Rekam Medis di Rumah
Sakit Rumah Medis Rumah Sakit Sakit

Struktur Organisasi Instansi Rekam Medis Rumah Sakit

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Gambaran Sistem Organisasi Struktur Organisasi Manajemen rekam

BAB 3 Umum Rumah Rumah Sakit Instansi Rekam Medis medis di Rumah
Sakit Rumah Rumah Sakit Sakit

Manajemen rekam medis di Rumah Sakit Otak Dr. Drs. M.Hatta Bukittinggi
1. Alur Pendaftaran Pasien Umum dan BPJS Gawat Darurat

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Gambaran Sistem Organisasi Struktur Organisasi

BAB 3 Umum Rumah Rumah Sakit Instansi Rekam Medis Pending Klaim
Sakit Rumah Rumah Sakit

Pending Klaim

1. Pending Klaim di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi

Permasalahan yang terjadi pada bagian casemix disini yaitu terjadinya pending klaim dikarenakan:
• Ketidaklengkapan informasi pendukung prosedur.
• Ketidaksesuaian kode diagnosa.
• Kesalahan dalam penginputan tarif.
• Kurangnya pemeriksaan penunjang.
Selain itu ada juga permasalahan lain yang disebabkan oleh jaringan yang lambat dan sofwer INA-CBG’s yang kadang error
dan harus melalukan pembaruan versi terbaru sehingga petugas terhambat dalam entri data ke INA-CBG’s.
2. Dampak pending klaim di Rumah Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi
Dampak dari permasalahan yang telah dijabarkan dapat mempengaruhi kegiatan pelayanan asuransi dan pembiayaan di Rumah
Sakit Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi. Arus keuangan rumah sakit akan terhambat karena klaim yang mengalami pending akan
menghambat pengiriman penggantian biaya dari BPJS untuk rumah sakit. Selain itu dampak lain dari klaim pending adalah beban
kerja petugas menjadi bertambah karena harus merevisi klaim pending yang dikirimkan tiap bulannya.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 4

A. Rawat Jalan dan Rawat Inap

B. 10 Penyakit Terbanyak Pada
Bulan Februari

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 4

Diagnosa dan Tindakan Rawat Jalan dan Rawat Inap

Tindakan

Kode
NO Diagnosa Kelengkapan Klaim
ICD 10 Kode
Nama Tindakan
ICD 9

1 Paru Asma J45.9 Respiratory 93.94

Medication
Administered

2 Bronchitis J40 Respiratory 93.94

Medication
Administered

3 Genitourinary infections in pregnancy O99.8 USG Kandungan 88.78

4 Pain localized to upper abdomen R10.1 Respiratory 93.94

Medication
Administered

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 4

10 Penyakit Terbanyak Pada Bulan Februari

NO Dianosa Kode ICD 10 Jumlah Kasus

1 Asthma, unspecified J45.9 239

2 Atherosclerotic heart disease I25.1 128

3 Pain localized to upper abdomen R10.1 134

4 Unspecified chronic bronchitis J42 72

5 Other primary gonarthrosis M17.1 372

6 Fever, unspecified R50.9 195

7 Spinal stenosis, site unspecified M48.0 140

8 Other specified orthopedic follow-up care Z47.8 95

9 Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure I11.9 175

10 Observation for other suspected disease and conditions Z03.8 172

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 5 PEMBAHASAN

STUDI KEMASALAHAN YANG

TERKAIT DENGAN KLAIM
PENDING ASUSRANSI RAWAT
JALAN DI RUMAH SAKIT OTAK
DR.Drs.M.Hatta Bukitinggi

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Pelaksanaan Penyebab
Dampak Pending
BAB 5 Entry Ina- Terjadinya
Klaim
CBG’S Pending Klaim
STUDI KEMASALAHAN YANG TERKAIT DENGAN KLAIM PENDING ASUSRANSI RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT OTAK DR.Drs.M.Hatta Bukitinggi

definisi klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi,
salah satu dari pihak yang melakukan ikatan tersebut akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai
dengan perjanjian atau provisi polis yang disepakati bersama oleh kedua pihak. Ilyas, (2011).

Tujuan klaim (Ilyas, 2006) adalah untuk, membayar klaim yang valid, mengidentifikasi kemungkinan terjadi
tindakan kecurangan, baik yang disengaja (froud) maupun yang tidak disengaja (Abuse) dalam melakukan klaim,
memenuhi peraturan pemerintah, menghindari atau mencegah tuntutan hukum, mengkoordinasikan benefit,
melakukan kontrol terhadap biaya klaim (Claim Cost).

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

Penyebab
Pelaksanaan Entry Dampak Pending
BAB 5 Ina- CBG’S
Terjadinya
Klaim
Pending Klaim

Faktor Penyebab Klaim Pending Asuransi Rawat Jalan

asuransi adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikat diri kepada seorang
tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian,
kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa
yang tidak tentu. Sedangkan salah satu jenis produksi asuransi yang secara khusus menjamin biaya
kesehatan/perawatan para pemegang polis asuransi tersebut apabila mereka mengalami gangguan kesehatan atau
kecelakaan. Andini (2017)

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 6 PENUTUP
STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 5 Kesimpulan Saran

Kesimpulan
1. Pada prosedur operasional sistem INA-CBGS di Rumah sakit otak DR.Drs.M.Hatta bukitinggi sudah
menggunakan apikasi E-kamek.

2. Pada prosedur billing Jenis pembayaran/ jaminan yang ada di di Rumah sakit otak DR.Drs.M.Hatta bukitinggi
ada 3 macam yaitu BPJS, JASA RAHARJA dan SKTM

3. Salah satu penyebab klaim pending rawat rawat jalan di Rumah sakit otak DR.Drs.M.Hatta bukitinggi yaitu
kode tindakan yang tidak sesuai dengan ICD 9, kode diagnosis sekunder tidak ditambahkan dan hasil pemeriksaan
prosedur tindakan tidak dilampirkan pada saat pengklaiman.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 STIKES SYEDZA SAINTIKA LOGO

BAB 5 Kesimpulan Saran

Saran

1. Manfaat bagi penulis

Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran untuk memperdalam pengetahuan dan
wawasan mengenai semua kelengkapan berkas klaim agar tidak terjadinya pending klaim.
2. Manfaat bagi akademis
Laporan ini sebagai bahan masukan institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan
ilmu pengetahuan serta keterampilan bagi mahasiswa.
3. Manfaat bagi rumah sakit
Sebaiknya kepala ruangan rekam medis memberikan peringatan dan masukan terhadap petugas
yang melakukan kesalahan agar tidak terjadinya pending klaim.

STIKES SYEDZA SAINTIKA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN