ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT X

RANCANGAN PROPOSAL
KARYA TULIS ILMIAH

Tiara Novia Fitri

P2.06.37.0.20.074

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2022
 HALAMAN JUDUL

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT X

RANCANGAN PROPOSAL
KARYA TULIS ILMIAH

Tiara Novia Fitri

P2.06.37.0.20.074

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2022

1
 2

HALAMAN PERSETUJUAN

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR RESUME
MEDIS RAWAT INAP RUMAH SAKIT X
TAHUN 2022

Diajukan Oleh :

Tiara Novia Fitri

P2.06.37.0.20.074

Pembina Utama,

Nama Lengkap

NIP.

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

NIP. 196311191986031003
 3

HALAMAN PENGESAHAN
ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR RESUME
MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT X

Dipersiapkan dan disusun oleh :

Tiara Novia Fitri
P2.06.37.0.20.074
Telah Dipertahankan Didepan Tim Penguji
Ketua Penguji,

Nama Lengkap

NIP.

Penguji I Penguji II

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

NIP. 196311191986031003
 4

PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tiara Novia Fitri

NIM : P2.06.37.0.20.074
Judul : ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN
FORMULIR RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
X.

Menyatakan bahwa proposal ini merupakan karya tulis saya sendiri bukan merupakan
tiruan,Salinan atau publikasi dari proposal yang telah dipergunakan sebelumnya oleh peneliti
lain.

Apabila pada kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan proposal ini hasil jiplakan saya
bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya

Tasikmalaya, 08 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

(diatas materai Rp. 10.000,-)

Tiara Novia Fitri

NIM.P2.06.37.0.20.074
 5

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan
karuniaNya, penulis dapat menyelesaikan Proposal penelitian dengan Judul “Analisis
Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
X”.Dalam penyusunan Proposal penelitian ini tentunya tidak terlepas dari bantuan dan
bimbingan berbagai pihak.Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih kepada yang
terhormat:

1. Hj. Ani Radiati R, S.Pd. M.Kes Selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya.

2. H. Dedi Setiadi, SKM, M.Kes Sealaku ketua jurusan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Tasikmalaya, Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.

3. Imas Mastutroh, SKM, M.Epid Selaku Dosen Mata Kuliah Metodologi Penelitian D-
III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

4. Dosen Jurusan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tasikmalaya, Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.

5. Orang tua tercinta yang telah membantu penulis dalam segi material maupun segi
motivasi selama dalam penyusunan makalah ini.

6. Serta berbagai pihak yang tidak mungkin dapat penulis sebutkan satu per satu.

Penulis menyadari bahwa Proposal Penelitian ini masih jauh dari sempurna karena
keterbatasan ilmu dan pengalaman yang dimiliki. Oleh karenanya, saran dan kritik yang
bersifat membangun akan penulis terima dengan senang hati. Penulis berharap semoga
Makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang memerlukan.

Tasikmalaya, Mei 2022

 6

Peneliti

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Tasikmalaya

Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Program Studi Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2022

TIARA NOVIA FITRI

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR RESUME MEDIS RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT X
38 Hal, III Bab, 3 Tabel, 2 Gambar, 0 Lampiran

ABSTRAK

Latar Belakang : Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Keterisian resume medis dapat memberikan informasi terperinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien
dirawat di rumah sakit sehingga berdampak pada mutu rekam medis serta layanan yang diberikan maka
pengisian lembar resume medis harus secara lengkap diisi oleh dokter yang merawat
pasien(Hatta,2017).Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian lembar resume medis
rawat inap di rumah sakit x.

Metode Penelitian : Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif.Penelitian ini
dilakukan dengan melihat gambaran kelengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap di rumah sakit
x.Metode pengumpulan data dalam penelitian ini adalah observasi pada formulir resume medis rawat inap.

Kata Kunci : rumah sakit,rekam medis, formulir resume medis

Daftar Pustaka : 12 (2004-2018)

 7

Ministry of Health Indonesian Republic

Health Polytechnic of Tasikmalaya

Study Program of Medical Record and Health Information
2022

TIARA NOVIA FITRI

QUANTITATIVE ANALYSIS OF COMPLETENESS OF FILLING IN INpatient MEDICAL RESUME

FORM AT HOSPITAL X
38 Pages, III Chapters, 3 Tables, 2 Figures, 0 Appendices

ABSTRACK

Background: Hospital is a health service that provides complete individual health services that provide
outpatient and emergency services. Filling a medical resume can explain detailed information about what has
happened during hospital care services so that it has an impact on the quality of medical records and what is
provided, filling out the resume sheet must be filled in by the doctor who treats the patient (Hatta, 2017). filling
in the inpatient medical resume at the hospital x.

Research Methods: This type of research is a descriptive study with a quantitative approach. This research was
conducted by looking at the description of the completeness of filling in the medical resume of inpatients at
hospital x. The method of data collection in this study was observation on the inpatient medical resume form.

Keywords: hospital, medical record, medical resume form

Bibliography : 12 (2004-2018)
 8

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................................1
HALAMAN PERSETUJUAN.................................................................................................2
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................3
PERNYATAAN ORISINALITAS..........................................................................................4
KATA PENGANTAR..............................................................................................................5
ABSTRAK................................................................................................................................6
DAFTAR ISI.............................................................................................................................8
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................10
DAFTAR TABEL...................................................................................................................10
BAB I.........................................................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................................2
C. Tujuan Penelitian..........................................................................................................3
D. Manfaat Penelitian........................................................................................................3
E. Keaslian Penelitian........................................................................................................4
BAB II.......................................................................................................................................7
A. Landasan Teori..............................................................................................................7
1. Pengertian Rumah Sakit..............................................................................................7
2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit...................................................................................7
3. Sanski Hukum.............................................................................................................8
4. Pengertian Rekam Medis.............................................................................................8
5. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis..........................................................................8
6. Mutu Rekam Medis...................................................................................................10
7. Pelayanan Rawat Inap...............................................................................................11
8. Formulir Rekam Medis Rawat Inap..........................................................................12
 9

9. Isi Rekam Medis Rawat Inap....................................................................................13

10. Pencatatan Rekam Medis.......................................................................................14
11. Formulir Resume Medis.........................................................................................16
12. Pengelolaan Rekam Medis.....................................................................................18
13. Analisis Rekam Medis...........................................................................................19
14. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis........................................................21
B. Kerangka Teori...........................................................................................................27
C. Kerangka Konsep........................................................................................................28
D. Hipotesis.......................................................................................................................28
BAB III....................................................................................................................................29
A. Jenis dan Desain Penelitian........................................................................................29
B. Tempat dan Waktu Penelitian...................................................................................29
C. Subjek Penelitian.........................................................................................................29
D. Identifikasi Variabel Penelitian.................................................................................30
E. Definisi Oprasional......................................................................................................30
F. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data..................................................................33
G. Pengolahan Data......................................................................................................34
H. Analisis Data............................................................................................................34
I. Etika Penelitian...........................................................................................................35
J. Jadwal Penelitian........................................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................37
 10

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Kerangka Teori....................................................................................................27
Gambar 2. 2 Kerangka Konsep................................................................................................28

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian.....................................................................................................6
Tabel 3. 1 Definisi Operasional...............................................................................................33
Tabel 3. 2 Jadwal Penelitian.....................................................................................................36
11
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
tentang rumah sakit,menyatakan bahwa rumah sakit adalah insitusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan,rawat inap,rawat
jalan dan gawat darurat.
Menurut Permenkes,No 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus
dipastikan kelengkapanya untuk membantu mengingat para dokter
dan pemberi pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien agar tidak terjadi kesalahan.Mutu
penyelenggaraan rekam medis dapat dinilai dan dapat dikoreksi
salah satunya dengan cara melihat tanggung jawab pengisian
dokumen rekam medis pasien yang diberikan kepada dokter dan
perawat. Salah satu mutu penyelenggaraan rekam medis yaitu,
kelengkapan pengisian formulir resume medis (Kemenkes, 2008).
Berdasarkan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 rekam
medis dikatakan lengkap bila petugas pelayanan kesehatan membuat
dan melengkapi catatan setiap tindakan yang diberikan kepada
pasien selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien mendapat
pelayanan, dan pencatatan harus ditanda tangani, diberi nama terang,
diberi tanggal oleh dokter atau petugas yang berwenang dan
kesalahan pencatatan dicoret dan diberi tanda tangan serta tanggal
oleh dokter. Rekam medis yang harus lengkap salah satunya yaitu
lembar resume medis.
Resume merupakan lembar yang meringkas seluruh aspek
penting yang didapatkan selama satu periode pelayanan(Sudra,
2013). Resume merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan

1
 2

dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para

tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditanda tangani
oleh dokter yang merawat pasien, isi resume medis sekurang-
kurangnya memuat Identitas Pasien, Laporan Penting dan
Autentikasi.
Keterisian resume medis dapat memberikan informasi
terperinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien dirawat di
rumah sakit sehingga berdampak pada mutu rekam medis serta
layanan yang diberikan maka pengisian lembar resume medis harus
secara lengkap diisi oleh dokter yang merawat pasien(Hatta,2017).
Mengingat pentingnya pengisian kelengkapan resume medis,
maka rumah sakit perlu pengendalian terhadap pengisian formulir
resume medis. Pengendalian tersebut dapat dilakukan dengan
cara mengevaluasi dengan cara analisis kuantitatif. Menurut Depkes
RI (2006), analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan
terhadap jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan rekam medis, paramedis,
dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan yang mencerminkan
baik tidaknya untuk mengidentifikasi kekurangan butir data yang
tidak lengkap agar ketika digunakan untuk pelayanan pasien
berikutnya,data yang belum lengkap tersebut sudah dilengkapi.
Ketidaklengkapan resume medis akan berdampank dalam hal
kontinuitas pelayanan medis dan berdampak pada mutu pelayanan
medis dan berdampak pada mutu pelayanan rekam medis karena
resume dapat memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah
terjadi selama pasien dirawat di rumah sakit.
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk
mengambil judul Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian
Lembar Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit X.
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah tingkat kelegkapan lembar resume medis rawat inap
dirumah sakit x?
 3

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis kelengkapan pengisian formulir resume medis
rawat inap rumah sakit x
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui persentase kelengkapan formulir resume medis
rawat inap dari review identifikasi pada formulir resume
medis rawat inap di Rumah Sakit X
b. Mengetahui persentase kelengkapan formulir resume medis
rawat inap dari review laporan penting pada formulir resume
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit X
c. Mengetahui persentase kelengkapan formulir resume medis
rawat inap dari review autentikasi pada formulir resume
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit X
d. Mengetahui persentase kelengkapan formulir resume medis
rawat inap dari review pencatatan pada formulir resume
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit X
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Manfaat penelitian ini bagi rumah sakit adalah memberikan
gambaran kepada
Rumah sakit tentang pemanfaatan indikator mutu pelayanan
tentang angka
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis terutama pada
lembar resume.
b. Bagi Peneliti
1) Untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
analisis ketidaklengkapan lembar resume medis rawat
inap.
 4

2) Menjadi tolak ukur keberhasilan mahasiswa/i dalam

menempuh pendidikan di jurusan rekam medis dan
informasi kesehatan.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu
rekam medis dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam
medis.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat menjadi acuan untuk dan wacana bagi peneliti lain yang
akan melakukan
Penelitian dengan tema yang hampir sama.
E. Keaslian Penelitian

No Nama Judul Penelitian Metode dan Hasil Perbedaan

Peneliti

1 Ardhika Analisis Kelengkapan Menggunakan Perbedaan dengn

Haby Pengisian Resume penelitian deskriptif penelitian yaitu objek
Meigian Medis Pasien dengan rancangan penelitan dimana
(2013) Hyperplasia Of penelitian penelitian dilakukan
Prostate Pada retrospektif.Jumlah oleh Ardhika objeknya
Dokumen Rekam sampel yang yaitu formulir resume
Medis Rawat Inap di digunakan sebesar 83 medis hyperplasia of
Rumah Sakit Mulia dokumen rekam prostate sedangkan
Hati Wonogiri Tahun medis.Instrumen penelitian peneliti
2013 penelitian berupa resume medis semua
checklist kasus.
observasi.Hasil
penelitian
menunjukan
kelengkapan terbesar
pada identifikasi
 5

mencapai 40%, pada

laporan penting
mencapai 70%,pada
autentikasi mencapai
57%, pada
pendokumentasian
yang benar mencapai
64%.
2 Rizky Analisis kuantitatif Jenis penelitian yang Perbedaan penelitian
febri kelengkapan digunakan adalah peneliti yaitu risky
Nugroho Pengisian Formulir deskriptif. Besar menggunakan formulir
(2018) Persetujuan Tindakan sampel dihitung persetujuan tindakan
Kedokteran Kasus menggunakan rumus kedokteran sedangkan
Bedah di Rumah Sakit Solvin dan didapat yang peneliti gunakan
Umum Daerah 96 sampel. Hasil resume medis.
Ambarawa Penelitian
menunjukan bahwa
review identifikasi
pasien terisi dengan
lengkap sebesar 99%.
Review lsi informasi
(laporan penting)
terisi dengan lengkap
sebesar 5%. Review
autentikasi terisi
dengan lengkap
sebesar 46%. Review
pencatatan tidak
ditemukan kesalahan.
Pengisian formulir
persetujuan tindakan
kedokteran kasus
 6

bedah di RSUD
Ambarawa sebesar 4
%

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori
1. Pengertian Rumah Sakit
No.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
Sementara itu,Menurut kamus besar bahasa Indonesia, yang
dimaksud dengan rumah sakit adalah rumah tempat merawat orang
sakit, menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang
meliputi berbagai masalah kesehatan.Rumah sakit juga merupakan
sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan
dan penelitian (Permekes No. 159b/1988).
2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit,menyatakan bahwa rumah sakit mempunyai
tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna.Adapun fungsi rumah sakit sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan
melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua
dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan;

7
 8

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan.
3. Sanski Hukum
Beberapa peraturan telah diterbitkan sebagai landasan sanksi
hukum tentang ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Dalam
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
pada pasal 79 menyatakan secara tegas bahwa setiap dokter atau dokter
gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak
Rp.50.000.000,-(lima puluh juta rupiah). Selain tanggungjawab pidana,
dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)
dalam hubungan dokter dan pasien.
4. Pengertian Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008 rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Huffman (dalam Savitri, 2011) pengertian rekam medis
adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana,
dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan
yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
5. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib admistrasi dalam rangka upaya
 9

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung

suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan
tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan.
sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan.
Menurut Hatta (1985)adaenamkegunaan rekam medis di rumah
sakit yang disebut sebagai Administrative, Legal, Financial, Research,
Education, Documentary(ALFRED), yaitu :

a. Administrative
Isinya menyangkut tindakan -tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
b. Legal
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta
persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Financial
Rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan medis di rumah sakit.
d. Research
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan
bahwa isinya mengandung data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Education
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan
yang isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang
 10

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat di

pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang
profesi.
f. Documentary
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di
pakai untuk bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah
sakit
6. Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan Payne,1976; Huffman, 1990. Rekam medis
yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit
medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif terhadap rekam
medis. Tanpa dipenuhinya syarat syarat dari mutu rekam medis ini,
maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela
diri di pengadilan bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.
Menurut Huffman 1990 dan soejaga 1996, mutu rekam medis yang
baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator indikator mutu
rekam medis sebagai berikut :
1) Kelengkapan isi resume medis 
2) Keakuratan
3) Tepat waktu
4) Pemenuhan persyaratan hukum 

Adapun uraian indikator-indikator tersebut sebagai berikut :

a. Kelengkapan isi resume medis Permenkes No.

269MENKESPERIII2008
b. Keakuratan adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana
semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai
dengan keadaan sesungguhnya.
 11

c. Tepat waktu, rekam medis harus diisi dan setelah diisi

dikembalikan kebagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan
peraturan yang ada. 
d. Memenuhi persyaratan hukum, rekam medis memenuhi
persyaratan aspek hukum Permenkes 269 Tahun 2008;
Huffman, 1994.
7. Pelayanan Rawat Inap
Rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk ke
rumah sakit yang menggunakan tempat tidur untuk keperluan
observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi
medik dan penunjang medik lainnya (DEPKES RI, 1987).Ruangan
rawat inap berupa bangsal yang di huni oleh beberapa pasien
sekaligus, namun pada beberapa rumah
sakit juga menyediakan kategori kelas untuk ruangan rawat inap.
Semakin tinggi kelas tersebut maka ruangan rawat inap akan memiliki
fasilitas dan pelayanan yang melebihi standar fasilitas dan pelayanan
kelas biasa.
Berikut ini merupakantujuanpelayanan rawat inap antara lain:
a. Membantu penderita memenuhi kebutuhannya sehari –
hari sehubungan dengan penyembuhan penyakitnya.
b. Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik
antara unit maupun antara profesi.
c. Memberikan kesempatan kepada tenaga perawat untuk
meningkatkan keterampilannya dalam hal keperawatan.
d. Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan
berkembangnya gagasan yang kreatif.
e. Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai
metode keperawatan yang dipergunakan untuk usaha
peningkatan.
f. Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagaialat peningkatan
atau perbaikan praktek keperawatan yang dipergunakan.
 12

8. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan
pencatatan data medis yang tepat dan benar, apabila para dokter
maupun tenaga medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi
yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan
benar(Depkes RI 2006:46).
Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran pemerikasaan diagnostik atau terapi.Berikut
contoh dari formulir yang termasuk dalam lembaran-lembaran umum:
a. Ringkasan masuk dan keluar
Merupakan lembaran muka karena selalu menjadi lembaran
yang paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran
ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan,
cara masuk serta ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit.
b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Tujuannya adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosa yang menjadi dasar
tindakan 14 pertolongan danperawatan atau pengobatan
terhadap seorang pasien.
c. Lembaran grafik
Lembaran ini memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien, serta dicatat
tekanandarah, pemasukan dan pengeluaran cairan.
Pengisiannya dilakukan olehperawat.
d. Perjalanan Penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian perawatan dan staf medis atau paramedis
mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan
 13

kepada pasien. Sedangkan catatan perkembangan adalah

mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandai tangani oleh dokter.
e. Catatan perawatan
Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan yang telah diberikan.
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium / radiologi
Lembaran ini dipergunakan untuk meletakkan formulir-
formulir hasil pemerikasaan laboraturium maupun radiologi
yang dilakukan kepada pasien
g. ResumePulang\
Menurut Standar MIRM SNARS 15, ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.Berikut merupakan elemen penilaian MIRM BAB 15:
1) Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
2) Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
3) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan.
4) Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
5) Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang rumah sakit.
6) Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,
serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
9. Isi Rekam Medis Rawat Inap
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
membagi isi rekam medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang
 14

menjalani perawatan. Berdasarkan pasal 3 ayat (2) Permenkes

RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien
rawat inap dan perawatan satu hari sekurang -kurangnya memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang -kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogramklinik

10. Pencatatan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:45) pencatatan kegiatan
pelayanan medis meliputi:
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis. Berikut yang
membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
 15

2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga
paramedis non perawatan yang langsung terlibat
didalamnya antara lain: perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga labolatorium klinik, gizi, anestesi, penata
rontgen, rehabilitasi medik dan lain sebagainya.
5) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih
teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi
kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis
Adapun Ketentuan pengisian rekam medis menurut
Departemen Kesehatan RI Dirjen YanMed (2006:45),
menyatakan bahwa:
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 x 24
jam harus ditulisdalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama serta diberi tanggal.
3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya.
4) Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
 16

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak

diperbolehkan.
11. Formulir Resume Medis
Menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 pada pasal 4
menyebutkan bahwa ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter
dandokter gigi yang memberikan pelayanan. Isi ringkasan pulang
atau resume medis sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik penunjang, diagnosis
akhir,pengobatan dan tindak lanjut.
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikanpelayanan kesehatan.

Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari

ruang rawat,maka dalam waktu 2×24 jam rekam medis tersebut
harus dikembalkanke bagian rekam medis.

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan

menjelaskantentang resume medis, menurut Juknis Depkes RI
(1997) pengertian resume medis yaitu ringkasan yang
berisikan tentang penemuan-penemuan, dan kejadian penting
selama dirawat, keadaan waktu pulangsaran dan rencana
pengobatan selanjutnya. Terkait sifat kerahasiaanrekam medis,
resume medis pasien cukup digunakan sebagaipenjelasan
informasi yang dbutuhkan, kecuali bila telah ditentukanlebih dari
pada itu.

Jadi resume medis atau disebut ringkasan pasien

pulang,merupakan kesimpulan atau ringkasan yang menjelaskan
penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan yang dilakukan oleh dokter. Resume medis ini harus
 17

segera ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan pulang dalam
perawatan oleh dokter dari rumah sakit dalam keadaan hidup.
Pemeriksaan pasien akan terlihat secara lengkap namun ringkas
dalam resume medis dan dapat digunakan kembaliuntuk
pengobatan atau kontrol kembali dimanapun pasien kembaliuntuk
berobat.

Apabila mutu resume medis kurang baik, dapat dilihat

apakah tidak adanya resume medis atau tidak lengkapnya resume
medis, dan diikuti dengan mutu rumah sakit yang kurang baik.
Resume medis mencerminkan ringkasan segala informasi yang
penting, menyangkutmencerminkan ringkasan segala informasi
yang penting, menyangkutpasien dan bisa dijadikan sebagai dasar
melakukan tindakan yang lebih lanjut pasien dan bisa dijadikan
sebagai dasar melakukan tindakan yang lebih lanjut

Menurut Huffman (1994), tinggi rendahnya mutu rekam

medisdan resume medis sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor
sumber dayayang ada dalam rumah sakit, seperti tenaga, sarana,
metode, teknologi,yang digunakan dan pembiayaan serta interaksi
pemanfaatan sumberdaya menghasilkan mutu rekam medis yang
baik dengan indikatorrekam medis yang lengkap, akurat,
tepat waktu dan memenuhi persyaratan, untuk menjaga
jasapelayanan kesehatan rumah sakit.

Dokter yang menangani pasien pada unit rawat inap

mempunyai kontribusi yang besar dalam kelengkapan pencatatan
dan pengisianrekam medis akan mempengaruhi proses pelayanan
di rumah sakityang bersangkutan, pengisian yang bertahap
akan mempermudah membuat akhir resume perawatan.

Berdasarkan pedoman penyelenggaraan rekam medis di

rumahsakit (SK Dirjen Yanmed nomor YM 00,03.2.2.1996)
 18

resume ditulismaksimal 2×24 jam setelah pasien keluar dari rumah

sakit.Tujuan dan kegunaan dibuatnya resume medis yaitu :

a. Untukmenjaga kelangsungan mutu pelayanan medis,

dikarenakan data medis ini sangat berharga bagi dokter,
terutama untuk kasus-kasus pasien yang dirawat kembali.
b. Untuk memberi bahan pembicaraan bagi komite rekam medis
bilaterdapat kasus-kasus sulit.
c. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien,
dokterpengirim, konsulen,tentang perjalanan penyakit pasien,
pegobatandan perawatannya.
d. Agar dokter/asisten ahli dapat mengumpulkan dan
menyimpankasus-kasus yang menarik atau kasusbedah
dimana yangbersangkutan ikut membentuknya.
e. Resume medis berisi keterangan yang penting tentang penyakit
pasien dan pengobatannya.

Pada resume medis tercantum: nama pasien, tanggal

lahir/umur,nomor RM, jenis kelamin, nomor register,
agama, pekerjaan,ruang/kelas, alamat, DPJP,PPJP, tanggal masuk
RS, tanggal keluar RS,tanggungan, kode rujukan, diagnosa masuk,
indikasi pasien dirawat,ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosa akhir,pengobatan dan tindak lanjut, tanggal
pembuatan resume dan tanda tangan DPJP.

12. Pengelolaan Rekam Medis

Menurut Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Dep Kes RI
(2006:35) pengelolaan rekam medis terdiri dari :
a. Assembling (perakitan rekam medis)
Suatu kegiatan merakit berkas rekam medis baik yang belum
digunakan maupun setelah digunakan, menyusun formulir
rekam medis yang belum terisi dan menyimpan ke sampul
 19

rekam medis sehingga rekam medis tersebut siap digunakan,

tertata rapi baik dari segi kualitas maupun kuantitasnya.
b. Coding (pemberian kode penyakit)
Pemberian kode dengan meggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen
data. Buku panduan yang digunkan adalah buku di keluarkan
olehWorldHealthOrganization(WHO) dan untuk kode penyakit
menggunakan buku ICD-10 dan untuk kode tindakan
menggunakan buku ICD-9 CM.
c. Indexsing (tabulasi)
Membuat tabulasi dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks (dapat menggunakan kartu indeks maupun
komputerisasi).
d. Filing (penyimpanan rekam medis)
Menurut Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Dep Kes RI
(2006:35), ketentuan pokok yang harus ditaati dalam
tempat penyimpanan adalah:
1) Tidak ada satupun rekam medis yang boleh
keluar dari ruangan rekam medis tanpa kartu
peminjaman atau kartu keluar.
2) Semua yang menerima atau meminjam rekam
medis berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktu.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari
rumah sakit kecuali permintaan pengadilan.
4) Dokter atau pegawai rumah sakit yang membawa rekam
medis ke ruangannya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja.
13. Analisis Rekam Medis
 20

Analisis mutu rekam medis menurut Direktorat Jenderal Bina

Pelayanan Medik(2006:73):
a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan
perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam
Undang-undang praktik kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal
46 pada ayat (1): “Setiap 21 dokter/dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.”
b. Selanjutnya dalam ayat (2): “Rekam medis sebagai mana
dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan kesehatan.”
c. Dalam ayat (3): “ Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.”

Berikut merupakan hal-hal yang dilakukan petugas rekam

medis dalam menganalisis mutu rekam medis:

a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan

ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan
Rekam Medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.
b. Untuk melakukan tugas penganalisisan biasanya
tugas ini dilakukan oleh petugas rekam medis yang
sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus. Yaitu
diperlukan pengetahuan tentang ilmu terminologi medis,
anatomi, fisiologi, dasar-dasar proses kepenyakitan, isi
rekam medis, dan standar medis yang digunakan.
c. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran
No. 29 ayat (2) bahwa“Dalam hal terjadi kesalahan dalam
melakukanpencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan 22 atau kesalahan dalam rekam medis
 21

hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi

paraf petugas yang bersangkutan.”
d. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan:
“Yang dimaksud dengan‘Petugas’ adalah dokter atau dokter
gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti
dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal
identification number).
Jadi, apabila ada berkas rekam medis yangtidak
memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam
medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien
untuk melengkapinya.Alasan mengapa berkas rekam medis
harus dianalisi mutunya adalah:
a. Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai
dengan peraturan yang ada.
b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
(qualityassurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan.
d. Bagi riset medis,studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan.
14. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis
a. Definisi Analisis Kuantitatif
Menurut Huffman (dalam Savitri, 2011) analisis kuantitatif
adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
 22

berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas

rekam medis.
Menurut Depkes RI (2006), analisis kuantitatif adalah
analisis yang ditujukan terhadap jumlah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan rekam medis, paramedis, dan penunjang sesuai
prosedur yang ditetapkan yang mencerminkan baik tidaknya
mutu pelayanan disuatu rumah sakit.
b. Tujuan Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis
1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat.
2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak
lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi.
3) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan.
4) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar
ganti rugi.

Waktu untuk melakukan analisis dokumen

rawat inap dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

1) Retrospective Analysis
Yaitu analisis yangdilakukan setelah pasien pulang.Hal ini
yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam
medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2) Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih
dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga
dilakukan.Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah
interprestasi secara cepat sebelum digabungkan
 23

Dalam buku Gemala Hatta Pedoman

Manajemen Informasi Kesehatan disarana Pelayanan
Kesehatan menyatakan bahwa untuk tingkat analisis
kuantitatif yang lebih mahir maka praktisi jangan hanya
berfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial
pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran
medis belaka.
Namun, analisis kuantitatif juga harus
mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang
berdampak pada unsur hukum dan administrative yang
kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan
kesehatan. Dengan deminikian analisis kuantitatif
format rekaman kertas (manual) maupun elektronik
harus benar-benar menyeluruh. Dalam metode ini
analisis kuantitatif dititik beratkan pada 4 (empat) kriteria
yaitu:
1) Review Identifikasi Pasien
Menurut Depkes RI (2006) pemilihan terhadap tiap-
tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal
identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam
medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa
identitas maka harus dilakukan review untuk
menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut.
Menurut Hatta (2013) review ini menelaah tentang
data sosial pasien (demografi): meliputi informasi tentang
identitas pasien: (a) nama lengkap yang terdiri dari nama
sendiri dan nama ayah/suami/marga/she; (b) nomor pasien;
(c) alamat lengkap; (d) usia; (e) orang yang dapat
dihubungi dan (f) tanda tangan persetujuan.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.
269 tahun 2008 Pasal 1 Ayat 1 menyatakan bahwa rekam
 24

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
etepatan identifikasi pasien sebagai salah satu
sasaran keselamatan pasien rumah sakit. Hal ini diatur
dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pasal 8 Ayat (2) yang
menyebutkan bahwa Sasaran Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tercapainya
hal-hal sebagai berikut: Ketepatan identifikasi pasien;
Peningkatan komunikasi yang efektif; Peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat-
lokasi,tepat-prosedur,tepat-pasien operasi; Pengurangan
risiko infeksi penyakit terkait pelayanan kesehatan; dan
pengurangan risiko jatuh.
Sasaran keselamatan pasien menurut Permenkes
Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit antara lain:
a) Ketepatan identifikasi pasien;
b) Peningkatan komunikasi yang efektif;
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi;
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2) Review Autentikasi
Menurut Hatta (2013) rekam kesehatan dikatakan
memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang
memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan
 25

pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan

membubuhkan/mengabsahkan tanda tangan.
Autentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel
milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan
sebagainya sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam
rekam medis.
Hal ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No. 269 tahun 2008 Pasal 5 Ayat 4 yang menyatakan
bahwa setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
Dalam Undang-undang republik Indonesia tentang
Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat (3) juga mengatur bahwa
setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama,waktu
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan
kesehatan.
3) Review Laporan Penting
Menelaah kelengkapan bukti rekam kesehatan yang
ada.Pada komponen ini,akan memeriksa laporan-laporan
dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak
ada.maka dari itu bukti rekaman yang harus ada pada
formulir resume medis antara lain :
a) Identitas pasien
b) Diagnosis masuk
c) Indikasi pasien dirawat
d) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik
e) Penunjang
f) Diagnosis akhir
g) Pengobatan
h) Tindak lanjut
 26

i) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memeberikan pelayanan.
4) Review Pencatatan
Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah
tentang isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak
lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry
yang tidak tertanggal,dimana kesalahan tidak diperbaiki
secara semestinya,terdapat daerah lompatan yang
seharusnya deberi garis untuk mencegah penambahan
kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter,
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting
dalam pendokumentasian.
Pada Peraturan Mentri Kesehatan No.269 tahun
2008 Pasal 2 Ayat (1) menyatakan bahwa rekam medis
harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
Hal ini juga diatur dalam Undang-Undang Republik
Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 46 Ayat (1) menyatakan setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis, dilanjutkan pada Ayat (2) rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
Menurut Hatta (2013) koreksi dalam rekam
kesehatan dilakukan dengan cara menarik garis lurus di
atas tulisan yang salah, cantumkan nama jelas dan tanda
tangan korektor, tanggal kejadian, tidak menghapus atau
mencoret kata yang salah, misalnya dengan tipe-ex atau
disetip. Hal ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No. 269 tahun 2008 Pasal 5 Ayat (5) bahwa dalam hal
 27

terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam

medis dapat dilakukan pembetulan, serta Pasal 5 Ayat 6
yang menyatakan bahwa pembetulan sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
B. Kerangka Teori
Arikunto (2006: 107) mengatakan, “Kerangka teori merupakan
wadah yang menerangkan variabel atau pokok permasalahan yang
terkandung dalam penelitian.

Bangsal/Instalasi
Rawat Inap
Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap

Instalasi Rekam Medis

Dikatakan tidak
lengkap apabila Tidak Pengelolaan :
formulir tidak Lengkap
1. Assembling
terisi lengkap 2. Coding
dan benar sesuai 3. Analisis Kuantitatif
Kepmenkes Formulir Resume Medis:
129/Mankes/SK/  Review Identifikasi Pasien
II/2008  Review Laporan Penting
 Review Autentikasi Dikatakan
 Review Pencatatan lengkap apabila
4. Analisis
LengkapKualitatif formulir terisi
secara lengkap
Lengkap
dan benar sesuai
kepmenkes
129/Menkes/SK/
Filling 11/2008

Gambar 2. 1 Kerangka Teori

 28

C. Kerangka Konsep
Kerangka konsep merupakan uraian yang berkaitan Kerangka
konsep merupakan uraian yang berkaitan antara konsep yang satu dengan
konsep lainnya, atau kaitan antara variabel satu dengan variabel lainnya
dari masalah yang akan diteliti oleh peneliti yang mendukung
penelitian tersebut (Notoatmodjo, 2014: 83)

Dokumen Rekam
. Rawat Inap
Medis Analisis Kuantitatif Meliputi : lengkap
 Review Identifikasi Pasien
 Review Laporan Penting
Pengisian  Review Autentikasi
Formulir Resume  Review Pencatatan

Medis Rawat Inap Tidak

Gambar 2. 2 Kerangka Konsep Lengkap

D. Hipotesis
Kelengkapan formulir resume medis rawat inap berpengaruh
terhadap mutu rumah sakit.
 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif
dengan pendekatan kuantitatif. Metode penelitian deskriptif yaitu
metode yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan
melihat gambaran yang terjadi dalam suatu populasi terntu
(Notoatmodjo,2014:35).Penelitian ini dilakukan dilakukan dengan
melihat gambaran kelengkapan pengisian resume medis pasien rawat
inap di rumah sakit x.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
1. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit X, yang berlokasi di
Kota X yaitu pada unit rawat inap.
2. Waktu Penelitian
Waktu penelitian yang akan dilaksanakan pada Mei – Agustus
tahun 2022
C. Subjek Penelitian
1. Populasi
Populasi dari penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis
rawat inap dirumah sakit X.
2. Sampel
Dalam penelitian ini besar sempel dihitung dengan menggunakan
rumus Slovin,dari seluruh jumlah dokumen rekam medis
menghasilkan sebanyak 100 sempel yang akan digunakan dalam
penelitian ini dengan rumus perhitungan sebagai berikut :
N / (1 + (N x e²))n
Keterangan :
N = Besar Populasi
n = Besar Sampel
d = Tingkat ketepatan yang diinginkan (0,1)

29
 30

3. Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan
teknik Accidental Sampling,yaitu pengambilan sampel yang
dilakukan dengan mengambil kasus atau responden yang
kebetulan ada atau tersedia di suatu tempat sesuai dengan
penelitian (Notoatmodjo, 2014:125).
D. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel merupakan ukuran atau ciri yang dimiliki oleh
anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki
oleh kelompok lain (Suryono, 2010). Variabel penelitian yang akan
dilakukan pada penelitian ini ada dua macam,yaitu variabel
independen (bebas) dan vaiabel dependen (terikat). Variabel
independen adalah variabel yang mempengaruhi atau menjadi sebab
timbulnya variabel dependen (Sugiyono, 2017:61).
Dalam penelitian ini, yang temasuk variabel independen
adalah formulir resume medis pasien rawat inap. Sedangkan variabel
dependen adalah variabel yang dipengaruhi atau menjadi akibat
karena adanya variabel bebas (Sugiyono,2017:61).Dalam penelitian
ini yang menjadi variabel dependen adalah review identifikasi
pasien, review laporan penting, review autentikasi dan review
pencatatan
E. Definisi Oprasional

No Variabel Definisi Cara Alat ukur Hasil Ukur Skala

ukur

1. Dokumen Berkas atau Observasi Observasi jumlah Nominal

Rekam catatan yang dokumen
Medis berisikan data rawat inap
Rawat identitas,sosial rumah sakit x
Inap maupun data
medis yang
digunakan dalam
 31

pelayanan.
kesehatan rawat
inap

2. Analisis Review bagian Ordinal

Kuantitatif tertentu dari isi
rekam medis
dengan maksud
untuk
menemukan
kekurangan atau
ketidaklengkapan
yang berkaitan
dengan
pencatatan rekam
medis

3. Review Menelaah Check List Tabel 1.Lengkap Ordinal

Identifikasi kelengkapan Check 2.Tidak
Pasien pengisian List Lengkap
formulir resume
medis dalam hal
data sosial pasien,
meliputi
informasi tentang
identitas pasien
seperti nama
pasien, nomor
rekam medis,
jenis kelamin,
tanggal lahir,
alamat sertacara
 32

bayar.

4. Review Menelaah Check List Tabel 1.Lengkap Ordinal

Laporan kelengkapan Check 2.Tidak
Penting pengisian List Lengkap
formulir resume
medis dalam hal
bukti yang ada
seperti cara
pulang,diagnose
masuk,diagnosis
akhir,ringkasan
hasil
pemeriksaan,pem
eriksaan
fisik,pemeriksaan
penunjang,tindaka
n/prosedur,pengo
batan/terapi serta
tindak lanjut

5. Review Menelaah Check List Tabel 1.Lengkap Ordinal

Autentikas kelengkapan Check 2.Tidak
i pengisian resume List Lengkap
medis dalam hal
tanda bukti
kerekaman dari
tenaga kesehatan
yang terlibat
dalam pelayanan
pasien sehingga
informasi dapat
dipertanggung
 33

jawabkan secara
hukum melalaui
nama
dokter,tanda
tangan dokter
serta waktu
pengisian.

6. Review Menelaah Check List Tabel 1.Lengkap Ordinal

Pencatatan kelengkapan Check 2.Tidak
pengisian List Lengkap
formulir resume
medis dalam hal
tata cara
pencatatan seperti
adanya coretan
atau tidak,adanya
tip-ex atau tidak
serta adanya
bagian yang
kosong atau tidak.

Tabel 3. 1 Definisi Operasional

F. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data

Instrumen penelitian yang dilakukan dalam penelitian ini
yaitu menggunakan check list. Check list adalah daftar yang berisi
nama subjek dan gejala serta identitas dari sasaran pengamatan
dengan cara memberikan anda check (v) pada daftar yang
menunjukkan adanya gejala dari sasaran pengamatan tersebut
(Notoatmodjo, 2014: 137).
 34

Dalam penelitian ini, check list digunakan sebagai alat ukur

untuk mengidentifikasi kriteria terisi dan tidak terisi pada formulir
resume medis rawat inap di rumah sakit X.
Metode pengumpulan data dalam penelitian ini adalah
Observasi. Observasi merupakan prosedur yang berencana, yang
meliputi melihat, mendengar dan mencatat sejumlah aktivitas
tertentu yang berkaitan dengan masalah yang diteliti (Notoatmodjo,
2014: 131).
Dalam penelitian ini, observasi dilakukan terhadap dokumen
rekam medis rawat inap khususnya pada formulir resume medis di
rumah sakit X.
G. Pengolahan Data
Teknik pengolahan data dalam penelitian ini adalah :
a. Collecting
Proses pengumpulan data analisiskuantitatif kelengkapan
pengisian formulir resumemedis rawat inap yang
dilakukan dengan metode observai.
b. Editing
Hasil observasi dari lapangan yang berupa
data dilakukan pengecekan kembali sehingga menjadi
data yang akurat dan dapat dipahami. Data-data tersebut
meliputi data hasil analisis kuantitatif dan data pada
formulir resume medis pasien rawat inap.
c. Perhitungan
Memberikan persentase terhadap data persentase
terhadap data ketidaklengkapan terhadap formulir resume
medis rawat inap.
d. Tbulating
Data yang telah didapat dan diolah kemudian dibuat
tabel agar memudahkan dalam perhitungan dan analisis
data
e. Penyajian data
 35

Menyajikan data dan menjadi informasi.

H. Analisis Data
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah
analisis deskriptif, yaitu analisis yang dilakukan untuk menganalisis
data dengan cara menggambarkan data yang telah terkumpul
(Sugiyono, 2014:207).

Analisis deskriptif berfungsi untuk menggambarkan hasil

kelengkapan dan ketidaklengkapan formulir resume medis rawat
inap. Apabila data terisi maka akan diberi tanda (v) dan apabila data
tidak terisi maka akan diberi tanda (-).

I. Etika Penelitian
Etika penelitian mencakup perilaku peneliti atau perlakuan
peneliti terhadap subjek penelitian sedangkan kode etik penelitian
adalah suatu pedoman etika yang berlaku untuk setiap kegiatan
penelitaian yang melibatkan antara pihak peneliti, pihak yang akan
diteliti dan masyarakat (Notoatmojo, 2012).
1. Ethical Clearance, penelitian ini dilaksanakan berdasarkan izin
dari Ketua Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan
izin dari rumah sakit untuk melakukan penelitian.
2. Confidentially, menjaga kerahasiaan data-data dasar yang
merupakan data dasar dari pelaporan internal Rumah Sakit
(privacy) dan menjamin kerahasiaan informasi yang diberikan.
3. Benefit, hasil penelitian ini untuk kepentingan studi.
4. Justice, bahwa semua responden dalam penelitian ini
diperlakukan secara adil.
 36

J. Jadwal Penelitian
1. Persiapan
Persiapan penelitian ini dimulai dengan mengajukan judul
penelitian.Setelah judul disetujui maka selanjutnya yaitu studi
pendahuluan dengan wawancara dan observasi kepada petugas
rekam medis di Rumah Sakit X.
2. Penulisan
Penulisan dilakukan untuk melengkapi penyusunan proposal
seperti latar belakang masalah sampai metodologi penelitian
serta merupakan perwujudan tahap persiapan ditambah dengan
pembahasan yang dilakukan selama dan setelah penulisan selesai.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan penyusunan proposal dimulai dari persiapan
sampai dengan ujian proposal yang dilakukan dalam jangka yang
ditentukan.

Periode

No Kegiatan Januari Februari Maret April

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Pengumpulan Outline

2. Bimbingan Proposal Penelitian

3. Persiapan Seminar Proposal

4. Seminar Proposal

Bimbingan Penyusunan Hasil

5. Penelitian
 37

6. Penyerahan Hasil Penelitian

Persiapan Seminar Hasil
7. Penelitian

8. Seminar Hasil Penelitian

Pengumpulan Revisi Hasil
9. Penelitian

Tabel 3. 2 Jadwal Penelitian

 DAFTAR PUSTAKA
Standar MIRM SNARS (Standar Akreditasi Rumah Sakit). 2018.Jakarta.

Departemen KesehatanRepublik Indonesia. (2006). Pedoman

Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta:Depkes
RI.

Hatta, Gemala R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor. 129/Menkes

SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jakarta:Kemenkes RI

Notoatmodjo. (2014).Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka

Cipta.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.269/Menkes

Per/III/2008 tentang Rekam Medis.Jakarta:Kemenkes RI.

Safitri, Nurul. (2016). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun
2016.Medan:Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera
Utara.

Sugiyono. (2017). Metodologi Penelitian Pendekatan Kuantitatif Kualitatif

dan R & D. Bandung: Alfabeta.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran. 2004. Jakarta.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit. 2009. Jakarta.

Isnaeni, Rizka. (2016).Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Resume

Medis Pasien Rawat Inap Tahun 2015 di RSUD RA Kartini

38
 39

Jepara.Semarang: Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,

Jurusan RMIK Poltekkes Kemenkes Semarang.

World Health Organization. (2011). World Health Statistics. Geneva: WHO

Press.