A. Identifikasi Standar Pelayanan c.

Keilmuan
Operasional Rekam Medis Keselamatan pasien (Patient Safety) dalam
Hasil Kegiatan standar keilmuan contohnya dari setiap
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum petugas di rumah sakit itu ada
Daerah Kawali memiliki 21 standar kompetensinya. Standar keilmuan ini
prosedur operasional. Sebagai contoh, berkaitan dengan administrasi karena pada
berikut ini adalah bentuk standar prosedur saat bekerja di rumah sakit ada kredensial
operasional dari Penerimaan Pasien di untuk mengukur kemampuan tenaga
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
kesehatan di rumah sakit. Standar keilmuan
(TPPRJ).
ini berkaitan dengan keselamatan pasien
Pembahasan karena setiap petugas rumah sakit harus
Unit rekam medis RSUD Kawali memiliki mampu dan memiliki kompetensi yang
sekitar 21 standar prosedur operasional berkaitan dengan keselamatan pasien.
kegiatan. Pembuatan standar prosedur
operasional unit rekam medis telah d. Berkas atau dokumen rekam medis
disesuaikan dengan kebutuhan dari Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam
masing-masing unit rekam medis agar dokumen rekam medis harus dilakukan
pelaksanaan alur dari setiap kegiatan di double check atau menelaah apakah sudah
unit rekam medis dapat berjalan dengan benar-benar sesuai untuk memastikan terkait
baik. Hal ini sudah sesuai dengan teori identifikasi formulir rekam medis seperti
yang menyebutkan bahwa Standar identitas, obat, dan diagnosis dengan tujuan
operasional prosedur (SOP) adalah agar tidak ada kesalahan dalam pencatatan
pedoman atau acuan untuk melaksanakan rekam medis pasien.
suatu pekerjaan sesuai dengan fungsi dan
penilaian kinerja di rumah sakit
berdasarkan suatu indikator teknis,
administratif, dan prosedural sesiai dengan
tata kerja yang bersangkutan.

B. Identifikasi Bentuk Patient Safety, 1. Clinical Practice Guideline

Clinical Practice Guideline,
Clinical Pathway
Hasil Kegiatan
1. Patient Safety
Untuk menerapkan sasaran keselamatan
pasien, RSUD Kawali membuat standar
layanan dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien, standar untuk
sasaran keselamatan pasien tersebut antara
lain sebagai berikut :
A. Administrasi
Standar administrasi yang digunakan untuk
menerapkan sasaran keselamatan pasien
(patient safety) mencakup :
1) Identitas seperti nama, alamat,jenis
kelamin, obat yang diberikan
2) Nomor ID atau Nomor RM
Penerapan Clinical Practice Guideline di
Rumah Sakit Umum Daerah Kawali masih
belum memiliki pedomannya tersendiri
dikarenakan RSUD Kawali baru beroperasi
pada pertengahan tahun 2021.
2. Clincal Pathway
Clinical pathway ini bertujuan untuk
memberikan alur pelayanan penanganan
pasien. Agar pasien dapat diberikan kejelasan
informasi contohnya di RSUD Kawali sudah
mempunyai clinical pathway penyakit
Typhoid mulai dari penanganan sampai
pasien pulang sudah tertulis dan sudah
disepakati oleh semua lini yang ada di rumah
sakit mulai dari dokter, perawat, apotek, dan
nakes lainnya. Sehingga mereka sudah tau
bahwa alur pasien rawat inap dengan
 3) Penamaan seperti terdapat nama penyakit typhoid dari mulai pelayanan hari
pasien yang hanya satu kata, sehingga petama, dan hari selanjutnya sampai
untuk penamaannya ditambahkan maksimal hari ke-5 pasien harus sudah
nama orang tua (bin atau binti) untuk pulang dengan kesepakatan obat yang sudah
mencegah terjadinya kesalahan ditentukan. Hal tersebut berkaitan dengan
tindakan di rumah sakit. efisiensi waktu, dan efisensi pelayanan
pasien sehingga tidak ada penanganan yang
b. Lingkungan rumit. Fungsi lainnya yaitu untuk kepatuhan
Standar lingkungan dalam penanganan pasien. Contohnya ada
petugas case-mix yang mengingatkan agar
ini termasuk kedalam K3RS. K3RS
tidak melenceng dari clinical pathway.
merupakan salah satu upaya untuk
Standar clinical pathway ini diambil dari
meningkatkan mutu pelayanan rumah
laporan 10 besar penyakit. Tujuannya untuk
sakit, khususnya dalam hal kesehatan memudahan koder agar tidak kebingungan
dan keselamatan bagi SDM RS, dalam proses pengkodean.
pasien, pengantar pasien, masyarakat Pedoman untuk clinical pathway di RSUD
sekitar RS. K3RS ini memiliki SPO Kawali belum dibuat karena masih
khusus. Standar lingkungan dalam direncanakan.
K3RS ini mencakup :
1) Sarana dan prasarana sebagai aturan
masuk rumah sakit contohnya harus
ada pegangan pada dinding untuk
pasien, tangga yang terdapat pegangan
untuk jalur disabilitas dan pengguna
kursi roda, dan ketinggian tangga
2) Alur pelayanan
3) Jalur evaluasi untuk keselamatan
pasien
Dalam Permenkes dan Perpres No. 3
Tahun 2020 yang mengatur terkait
peraturan pembuatan dan izin rumah sakit
mengharuskan rumah sakit itu harus
memiliki selasar selain lift yang berfungsi
untuk memudahkan jalur pemindahan
pasien yang menggunakan kursi roda atau
ranjang pasien. Kemudian selasar tersebut
memiliki standar untuk kemiringannya
yaitu 15˚. Namun di RSUD Kawali ini
untuk selasarnya kurang ideal karena
kemiringannya tidak sesuai dengan standar
sehingga dapat membahayakan pasien

Pembahasan Pembahasan
Pedoman untuk bentuk patient safety, clinical
practice guideline, clinical pathway di RSUD
Kawali belum ada pedomannya,masih direncanakan
karena RSUD Kawali baru beroperasi pada
pertengahan tahun 2021. Tetapi beberapa bentuk
Patient Safety, Clinical Practice Guideline, Clinical
Pathway di RSUD Kawali sudah diterapkan sesuai
dengan teori yaitu mengutakaman tujuh
keselamatan pasien, adanya aturan aturan yang
dibuat secara sistematis untuk membantu para
praktisi dalam penanganan pasien untuk pelayanan
kesehatan yang tepat dalam situasi yang spesifik
serta adanya konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan
kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit.
Penerapan Patient Safety di unit
rekam medis RSUD Kawali belum
memiliki prosedur khusus dan masih
mengacu pada pedoman Patient
Safety di rumah sakit. Meskipun
patient safety di urm RSUD Kawali
belum memiliki prosedur, sudah ada
beberapa contoh bentuk penerapan
Patient Safety yang secara tidak
langsung sudah dilaksanakan pada
beberapa unit rekam medis yang
dapat melindungi keselamatan
pasien.

Hasil Kegiatan C. Identifikasi Bentuk Patient

Rumah Sakit Umum Daerah Kawali melakukan Safety di Unit Rekam Medis
analisis kuantitatif hanya pada dokumen rekam Hasil Kegiatan
medis rawat inap untuk mengetahui lamanaya Penerapan patient safety yang
dokter dalam pengembalian dokumen rekam medis dikhususkan untuk unit rekam medis
ke unit rekam medis. Dokumen yang di analisis di RSUD Kawali belum ditetapkan
berasal dari tiap ruangan dan waktu analisisnya dengan jelas tetapi masih menganut
setiap bulan. Komponen yang dianalisis meliputi : pedoman patient safety yang umum
1. Identifikasi ada pada rumah sakit. Namun, ada
a. Nomor RM beberapa yang bisa dijadikan contoh
b. Nama patient safety yang berada di
c. Jenis Kelamin sebagian unit rekam medis seperti
d. Tanggal Lahir pada meja pendaftaran dipasang
e. Umur kaca penutup agar dapat
f. Alamat menghindari penyebaran virus dari
g. Pendidikan petugas kepada pasien atau pun
h. Agama sebaliknya, kemudian
2. Laporan yang Penting
a. Diagnosis Sementara
b. Diagnosis Utama
c. Keadaan Keluar
d. Tanggal Masuk
e. Tanggal Keluar
f. CPPT
g. Informed Consent
3. Pencatatan yang Benar
a. Cara Penulisan
b. Pembetulan Kesalahan
c. Singkatan

Pembahasan D. Identifikasi Dokumen Rekam Medis

Pelaksanaan analisis kuantitatif di RSUD
Kawali telah ditetapkan dengan maksud dan
tujuan dari analisis tersebut adalah menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam
kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
Hal ini sudah sesuai dengan teori yang
mengatakan bahwa Kegiatan analisis
kuantitaf dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam
kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
berdasarkan Analisis Kuantitatif
Hasil Kegiatan
Analisis dilakukan pada 30
Dokumen Rekam Medis berdasarkan
diagnosis Infeksi Virus pada tahun
2022
Pembahasan
Dokumen rekam medis yang di analisis
adalah 30 dokumen rekam medis dengan
diagnosis Infeksi virus. Komponen analisis
kuantitatif telah sesuai dengan teori yaitu
memuat identifikasi pasien, laporan yang
penting, autentikasi, serta pencatatan yang
benar.

Penyajian Hasil Analisis Kuantitatif

Pembahasan
Penyajian analisis kuantitatif dari dokumen
rekam medis yang telah dianalisis dilakukan
dengan menggunakan grafik batang agar
dapat terlihat dengan jelas nilai komponen
yang paling tinggi dan terendah
kelengkapannya
Interpretasi Hasil Analisis Kuantitatif Pelaporan yang penting
1) Identifikasi Berdasarkan dari grafik komponen
Berdasarkan grafik komponen identifikasi pelaporan yang penting pada penyajian hasil
pada penyajian hasil analisis, instrumen analisis, menunjukan kelengkapan
yang dinilai adalah nomor rekam medis, instrumen yang dinilai adalah diagnosis
nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, sementara, diagnosis utama, keadaan keluar,
alamat, pendidikan, dan agama. tanggal masuk, tanggal keluar, CPPT, dan
Hasil dari review identifikasi pasien informed consent.
diketahui rata-rata kelengkapan berjumlah Hasil dari review laporan yang penting
229 (95%) sedangkan untuk diketahui rata-rata kelengkapan berjumlah
ketidaklengkapan berjumlah 11 (5%). Untuk 178 (85%) sedangkan untuk
tingkat kelengkapan yang paling rendah ada ketidaklengkapan berjumlah 2 (1%), dan
di pendidikan dengan persentase sebesar tidak ada 30 (14%).
63%. Sedangkan untuk ketidaklengkapan
sendiri, semua di identifikasi cukup baik Autentikasi
dengan jumlah tidak lengkap 11 dengan Berdasarkan dari grafik komponen
presentase 5%. autentikasi, instrumen yang dinilai adalah
Terlihat dari grafik identifikasi kelengkapan ringkasan masuk dan keluar, resume,
tersebut yang sudah dikatakan tergolong perintah dokter, asuhan/catatan
baik. keperawatan, CPPT, dan informed consent.
Hasil dari review autentikasi (tanda tangan
dan nama terang) diketahui rata-rata
kelengkapan berjumlah 147 (82%), untuk
ketidaklengkapan berjumlah 3 (2%), dan
tidak ada berjumlah 30 (17%).
Pencatatan yang benar Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan
Instrumen yang dinilai adalah cara
Rekam Medis yang Berlaku di RSUD
penulisan, pembetulan kesalahan, dan
singkatan. Kawali
Hasil dari review pencatatan yang benar
Berdasarkan hasil kegiatan identifikasi
diketahui rata-rata kelengkapan berjumlah
88 (98%) sedangkan untuk standar akreditasi di RSUD Kawali belum
ketidaklengkapan berjumlah 1 (1%), dan
ada akreditasi rumah sakit. Tetapi RSUD
tidak ada berjumlah 1 (1%).
Kawali sudah mempersiapkan rencana
Pembahasan
Interpretasi dibuat dengan mengacu dari untuk dilaksanakan akreditasi pada tahun
hasil penyajian analisis kuantitatif serta 2022 ini. Dalam proses perencanaan
fakta lapangan yang ada untuk menjadi
bahan evaluasi dan mencari solusi dari akreditasi, salah satunya di unit rekam
permasalahan tiap komponen yang medis sudah mempunyai SPO pelayanan
dianalisis.
rekam medis yang mengacu kepada standar
akreditasi pelayanan rekam medis.
Hal tersebut sudah sesuai dengan teori
standar manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan (MRMIK) yang terdiri
dari 13 standar dengan 51 elemen penilaian.
Standar MRMIK yang diidentifikasi di
RSUD Kawali terkait standar yang berfokus
pada rekam medis pasien yaitu standar
MRMIK 5 – 12.

Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan Standar Prosedur Operasional rekam medis

Rekam Medis yang Berlaku di RSUD yang ada telah menyesuaikan dengan
Kawali Standar Manajemen Rekam Medis dan
Rumah Sakit Umum Daerah Kawali belum Informasi Kesehatan (MRMIK) tahun 2022.
melaksanakan proses akreditasi. Maka dari Beberapa Standar Manajemen Rekam Medis
itu, untuk saat ini Rumah Sakit sedang dan Informasi Kesehatan (MRMIK) yang
dalam proses persiapan pelaksanaan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
akreditasi. Standar akreditasi pelayanan pelayanan rekam medis tersebut diantaranya
rekam medis untuk saat ini berpedoman yaitu sebagai berikut.
pada Standar Prosedur Operasional rekam
medis itu sendiri.

SPO Pelayanan
Standar Rekam Medis dan
Elemen Penilaian
MRMIK Pelaksanaan
Pelayanan
5 C: Rumah Sakit menerapkan Alur pelayanan unit
penyelenggaraan Rekam Medis rekam medis
yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
5 D: Tersedia penyimpanan rekam Penyimpanan dokumen
medis yang menjamin keamanan rekam medis manual
dan kerahasiaan baik kertas
maupun
Elektronik
6 A: Terdapat bukti bahwa setiap Penomoran dokumen
pasien memiliki rekam medik rekam medis pasien
dengan satu nomor RM sesuai
sistem
penomoran yang ditetapkan
6 B: Rekam medis rawat jalan, Assembling
rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang disusun
dan diisi
sesuai ketetapan rumah sakit
6 C: Terdapat bukti bahwa formulir Revisi formulir CPPT
rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai
dengan
kebutuhan dan secara periodik
7 Rumah sakit menetapkan Pengisian DRM sebagai
informasi yang akan dimuat pada bukti di dalam formulir
rekam medis pasien rawat inap
8 A: PPA mencantumkan identitas PPA mencantumkan
secara jelas pada saat mengisi identitas jelas pada
RM formulir CPPT